Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Misiunea gastroenterologiei și hepatologiei este de a acoperi o gamă largă de subiecte legate de gastroenterologie și hepatologie, inclusiv cele mai recente progrese în patologia tractului digestiv, a bolilor inflamatorii intestinale, a ficatului, pancreasului și a căilor biliare, fiind un instrument indispensabil pentru gastroenterologi., hepatologi, chirurgi, interniști și medici generaliști, oferind recenzii cuprinzătoare și actualizări pe teme legate de specialitate.

Pe lângă manuscrisele selectate riguros, cu revizuire științifică externă sistematică, care sunt publicate în secțiunile de cercetare (articole de cercetare, scrisori științifice, editoriale și scrisori către editor), revista publică, de asemenea, îndrumări clinice și documente de consens din principalele societăți științifice. . Este jurnalul oficial al Asociației Spaniole de Gastroenterologie (AEG), al Asociației Spaniole pentru Studiul Ficatului (AEEH) și al Grupului de lucru spaniol privind boala Crohn și colita ulcerativă (GETECCU). Publicația este inclusă în Medline/Pubmed, în Indicele Science Citation Index a fost extins și în SCOPUS.

Indexat în:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

acută

Hipertiroidismul este un sindrom clinic, care apare atunci când țesuturile sunt expuse la niveluri ridicate de hormoni tiroidieni. Este una dintre cele mai frecvente tulburări endocrinologice și pentru aceasta avem 3 opțiuni terapeutice: medicamente, intervenții chirurgicale și iod radioactiv 1 .

Medicamentele antitiroidiene sintetice sunt folosite de mai bine de 60 de ani în tratamentul hipertiroidismului, sunt medicamente derivate din tiourea (tioamide) și avem 3: propiltiouracil, carbimazol și metabolitul său activ, metimazol. Aceștia acționează prin inhibarea oxidării și organizării iodului tiroidian și, prin urmare, inhibă sinteza hormonului tiroidian; au, de asemenea, un efect benefic asupra anomaliilor imune prezente în hipertiroidismul bolii Graves-Basedow 2-4. Mai mult, propiltiouracilul în doze mari blochează transformarea periferică a tiroxinei (T 4) în triiodotironină (T 3) 3 .

Metimazolul are o viață biologică mai lungă, permițându-i să fie administrat într-o singură doză zilnică. Efectele secundare ale medicamentelor antitiroidiene pot apărea la 5% dintre pacienți, care sunt de obicei minori 5-7, cu reacții încrucișate între cele 3 medicamente în 50% din cazuri. Cele mai frecvente sunt: ​​prurit, erupție cutanată, urticarie, artralgii, anomalii ale mirosului și gustului, anorexie și greață. Efectele secundare majore sunt rare și includ agranulocitoză (0,2-0,5%), anemie aplastică, sindrom asemănător lupusului, vasculită și hepatotoxicitate 3,8 .

Boala hepatică asociată cu aceste medicamente este rară și este mai frecventă și mai severă în cazul propiltiouracilului.

Prezentăm cazul clinic al unui pacient cu hipertiroidism, cauzat de boala Graves-Basedow, care a dezvoltat hepatită colestatică toxică acută după administrarea metimazolului și ulterior o reacție încrucișată cu propiltiouracil. Relația dintre afectarea ficatului și agenții antitiroidieni a fost stabilită în funcție de evoluția clinică și de laborator a afecțiunii.

O femeie de 79 de ani, cu antecedente personale de hipertensiune, hiperuricemie, a operat o proteză la genunchiul stâng și o colecistectomie, care a participat la consultația de endocrinologie pentru evaluarea obezității sale. La următoarea vizită de control, se observă o pierdere în greutate de 7,7 kg în 3 luni, fără alte simptome relevante.

Un TSH de 4L de 1,47 ng/dl (0,87-1,5) a fost observat în analiză, pentru care s-a pus diagnosticul de hipertiroidism.

GOT a arătat o valoare de 25 U/l și GPT de 28 U/l.

La examenul fizic, ritmul cardiac a fost ritmic la 88 de bătăi/min; Nu a prezentat exoftalmie, gușă sau alte modificări. Având în vedere acest diagnostic, au fost solicitate următoarele teste complementare: ultrasunete tiroidiene care au raportat asimetrie în dimensiunea ambilor lobi tiroidieni (diametru anteroposterior de 1,4 cm pentru lobul tiroidian drept și 0,6 cm pentru lobul tiroidian stâng); ecogenitatea a fost eterogenă.

Anticorpii antitiroidieni au fost pozitivi (Ac-tiroglobulină 628 mU/ml [0-115], Ac-TPO [antitiroidian peroxidază] 1271 mU/ml [0-32]) și STI (imunoglobulina stimulatoare a tiroidei) a fost de 8,45 mU/ml ( pozitiv> 2).

Scintigrafia tiroidiană a evidențiat hiperabsorbția lobului tiroidian drept și a istmului, și probabil hemiageneză stângă.

Având în vedere rezultatul unui nou test de control (TSH 4 L de 2,24 ng/dl), tratamentul a fost început cu metimazol 20 mg/zi și propranolol 10 mg, câte un comprimat la fiecare 8 ore.

O lună și jumătate mai târziu, pacientul a venit la consultație, raportând apariția icterului și mâncărimii de aproximativ 10 zile de evoluție, fără febră.

În analiza martor, s-au observat următorii parametri: bilirubină totală 3,2 mg/dl (0-1), bilirubină directă 2,5 mg/dl (0-0,25), GGT 394 U/l (0-32), GOT 166 U/l (0-37), GPT 184 U/l (0-40), fosfatază alcalină 574 U/l (35-129), TSH 0,02 mU/ml (0,43-3, 7) și T 4 L 0,95 ng/dl (0,87-1,5). Pacientul nu a prezentat modificarea parametrilor hemostatici.

Având în vedere suspiciunea de toxicitate hepatică din metimazol, medicamentul și propanololul au fost întrerupte, testele funcției hepatice au fost monitorizate până la normalizare și a fost programată o doză terapeutică de iod radioactiv.

Serologia pentru virusurile hepatitei B și C a fost negativă, iar o ecografie abdominală a prezentat un ficat omogen de dimensiuni normale, fără dovezi de leziuni nodulare focale și un canal biliar de calibru normal. De asemenea, s-au determinat anticorpii anti-LKM, anti-mușchi netezi și ANA, profilul fierului, cuprul, ceruloplasmina și albumina, ale căror valori erau normale sau negative.

Două luni mai târziu, pacientul a prezentat o recidivă a bolii Graves (TSH 4 L 3,85). Din acest motiv, posibilitatea unei normalizări rapide a funcției tiroidiene cu litiu, iod, beta-blocante și corticosteroizi a fost ridicată pentru a efectua o intervenție chirurgicală în starea normotiroidiană, dar pacientul a decis să încerce tratamentul cu un alt antitiroid, în ciuda avertismentului că un ar putea apărea o nouă reacție de hepatotoxicitate și eventuala gravitate a acesteia.

La două săptămâni după începerea propiltiouracilului (200 mg/zi împărțit în 3 doze), pacientul a prezentat din nou astenie, icter conjunctival, prurit și colurie; Analitic, s-au găsit cifre de bilirubină de 7 mg/dl în detrimentul bilirubinei directe (5,5 mg/dl), GOT 135 U/l, GPT 448 U/l, GGT 357 U/l și fosfatază alcalină 279 U/l.

Pacientul a fost internat din nou, suspendând tratamentul cu propiltiouracil.

Tratamentul a fost efectuat cu dexametazonă 1 mg/6 h, propanolol 20 mg/8 h, litiu (400 mg/24 h), iod (lugol 3 picături/8 h) și resincolestiramină (4 g/8 h).

După normalizarea funcției tiroidiene, s-a efectuat o tiroidectomie totală fără complicații. La două luni după întreruperea propiltiouracilului, transaminazele s-au normalizat. De atunci, pacientul a menținut teste normale ale funcției hepatice și rămâne eutiroid cu 100 µg/zi de levotiroxină.

Acest caz clinic este interesant din 2 motive: în primul rând, deoarece hepatotoxicitatea datorată metimazolului este rară, deoarece mai puțin de 40 de cazuri au fost descrise în literatura medicală 8-10 și, în al doilea rând, deoarece pacientul a prezentat o nouă reacție hepatotoxică la administrarea propiltiouracilului.

Trebuie amintit că hipertiroidismul poate fi asociat cu anomalii ale testelor funcției hepatice în până la 76% din cazuri, cu o creștere moderată a transaminazelor, fosfatazei alcaline și rar a bilirubinei, care dispare după tratamentul tabloului clinic 11,12. O ușoară modificare a profilului ficatului, înainte de începerea tratamentului antitiroidian, nu contraindică tratamentul cu aceste medicamente 6,13. O altă situație diferită este când transaminazele cresc în timpul tratamentului cu medicamente antitiroidiene, de atunci trebuie să suspendăm medicamentul și să excludem alte cauze ale bolilor hepatice 14, cum ar fi autoimune, metabolice sau virale.

În cazul bolilor hepatice autoimune colestatice, acestea sunt asociate în 8% din cazuri cu hipertiroidismul bolii Graves-Basedow. Aceste condiții sunt de obicei cronice și dezvoltă autoanticorpi caracteristici, cum ar fi AMC de tip M2 și ANA și/sau AML, respectiv. La pacientul nostru, toate aceste studii au fost normale.

Medicamentele antitiroidiene sintetice au un metabolism în principal hepatic, cu o eliminare renală de 80% pentru metimazol și 35% pentru propiltiouracil 15 .

Hepatotoxicitatea este o complicație rară, dar potențial fatală a tionamidelor. Incidența estimată a hepatotoxicității asociate antitiroidiene este mai mică de 0,5% 16, deși incidența reală este necunoscută, apare mai frecvent cu propiltiouracil decât cu metimazol 4,12 .

Mortalitatea este estimată la aproximativ 20-25% dintre pacienți, conform literaturii medicale 4,13, deși este posibil ca mortalitatea să fie de fapt mai mică din cauza lipsei de comunicare a cazurilor mai ușoare, care se rezolvă rapid fără complicații. Hepatotoxicitatea apare de obicei între 2 săptămâni și 3 luni după începerea tratamentului 4,12 .

Se pare că hepatotoxicitatea se poate datora unei reacții idiosincratice de tip imunoalergic sau datorită hipersensibilității 14, dar mecanismul final este necunoscut 15 .

O revizuire a fost publicată în 1997, în care au fost găsite doar 50 de cazuri bine documentate de hepatotoxicitate cauzată de medicamente antitiroidiene. Majoritatea pacienților și-au revenit, dar 10 dintre ei au murit. Evoluția nu a fost legată de doza sau durata tratamentului cu tionamide. Trebuie să subliniem că unii dintre acești pacienți au fost tratați cu un alt medicament antitiroidian fără ca pacienții să prezinte complicații, așa cum au făcut și alți autori 15 .

Tabloul clinic caracteristic este un sindrom colestatic cu icter, colurie, acholie și prurit, asociat cu o creștere moderată a transaminazelor și parametri mai mari de colestază, adică fosfatază alcalină și bilirubină, care necesită suspendarea medicamentului. În funcție de severitatea procesului, rezultatele patologice pot varia de la inflamația hepatocelulară la necroza hepatică submasivă. Colestaza indusă de metimazol și carbimazol este hepatocanaliculară sau hepatocanaliculară mixtă, în timp ce propiltiouracilul poate provoca leziuni hepatocelulare. În majoritatea cazurilor, prognosticul este bun și starea se rezolvă de obicei în decurs de 2 până la 4 luni, odată ce medicamentul antitiroidian este retras. Nu există un tratament specific, dar pot fi aplicate măsuri simptomatice, cum ar fi chelatorii de sare biliară 17. Recunoașterea timpurie a insuficienței hepatice fulminante este foarte importantă și transplantul poate fi uneori necesar. Tabelul I rezumă cele mai importante recomandări pentru gestionarea reacției antitiroidiene hepatotoxice.

Pe scurt, acest caz clinic confirmă faptul că, la pacienții cu insuficiență hepatică secundară unui medicament antitiroidian, trebuie să planificăm un tratament definitiv pentru hipertiroidismul lor și să nu prescriem un al doilea medicament antitiroidian. Cu toate acestea, această opțiune nu este exclusă 4,12,15,19, dar ar trebui să o rezervăm pacienților la care administrarea de iod radioactiv este contraindicată și prezintă un risc chirurgical ridicat, cu o monitorizare atentă a funcției hepatice și avertizare asupra riscului rabdator.

În cele din urmă, trebuie să ne amintim că, în ciuda rarității acestui efect secundar, trebuie luat în considerare, având în vedere utilizarea frecventă a medicamentelor antitiroidiene, ușurința suspiciunii sale clinice și, prin urmare, a diagnosticului. Complicația are un prognostic relativ bun dacă este detectată devreme și medicamentele sunt oprite devreme.