Juan Guillermo Velasquez Lopez
Urolog rezident CES - IV an
Federico Escobar Jaramillo
Urolog CES - Clinica Medellín
Santiago Arbeláez
Urolog CES - Clinica Medellín
Medellin Columbia

prostată

Introducere

Prostata este o glandă multifuncțională la om. Dintre toate condițiile sale posibile, cea mai frecventă este hiperplazia benignă de prostată (BPH), o entitate caracterizată histologic printr-o creștere a numărului de celule epiteliale și stromale în zona periuretrală a prostatei.

Considerată cea mai importantă cauză, împreună cu instabilitatea detrusorului, a simptomelor tractului urinar inferior (LUTS) și, prin urmare, a morbidității la vârstnici.

La evaluarea prevalenței BPH, principalul factor legat de prezentarea acesteia este vârsta, mai multe studii descriptive care evaluează epidemiologia sa au raportat că este o boală rară înainte de vârsta de 30 de ani, dar este prezentă la 70-90% dintre pacienți între a șaptea și a nouă decenii de viață, respectiv1 .

Situații în hiperplazia benignă de prostată

Situații precum retenția urinară refractară, hematuria brută, litiaza vezicii urinare și insuficiența renală postrenală sunt indicații clare pentru tratamentul chirurgical al BPH, dar literatura de specialitate definește că prezența simptomelor moderate până la severe, măsurată obiectiv, este o indicație de un fel intervenţie.

Printre diferitele opțiuni pentru gestionarea BPH se numără „observarea așteptată”, tratamentul medical, intervenția chirurgicală și așa-numitele terapii minim invazive, printre acestea din urmă sunt descrise stentele intraprostatice, ablația transuretrală a acului (TUNA), terapia cu microunde (TUMT, Ex: Prostatron® - Urologix, Minneapolis, Minnesota), electrovaporizare transuretrală, rezecție transuretrală (TUR) și terapie cu laser2 .

Așa-numitul test al aurului conform literaturii actuale este TUR și este cu care se compară toate opțiunile existente3 .

Laserul ca opțiune de tratament nu este nou, acum cu modificări actuale în funcționarea sa, eficacitate crescută și depășirea dificultăților tehnice, unii autori fac din terapia laser noul standard de aur. Prezentăm mai jos o revizuire actuală a terapiei cu laser ca tratament pentru BPH, ținând cont că acest tip de alternativă terapeutică va fi în curând în mediul nostru.

A fi

Ce este laserul?

Cuvântul LASER este reprezentarea acronimului în engleză Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation.

Există două elemente care pot fi numite laser.

Primul este un tip de radiație, care este foarte energetic și este compus din unde, care călătoresc cu aceeași viteză, frecvență, direcție și au aceeași lungime de undă; proprietate care duce la a fi o singură culoare (emisie monocromatică).

În al doilea rând, dispozitivele care transformă diferite forme de energie (electrice, luminoase etc.) în radiații electromagnetice pot fi numite laser, imprimând caracteristicile unui fascicul laser.

Cum se produce un fascicul laser?

Un fascicul laser necesită o cavitate rezonantă pentru producerea sa. Atunci când orice radiație ajunge într-o cavitate rezonantă, aceasta este cea însărcinată cu omogenizarea întregii radiații care o ating și îi permite să plece numai atunci când toate undele au aceeași viteză, frecvență, energie și direcție.

Diferența dintre radiația emisă de un laser și cea emisă de o sursă de lumină convențională (un bec) este că razele emise de un laser sunt mai energetice decât cele emise de un bec, acest lucru se datorează faptului că energia care emite becul este trimis în toate direcțiile, în timp ce laserul îl focalizează pe un singur punct

Unele dintre aplicațiile laserelor sunt:

Măsurați distanțele, trebuie remarcat faptul că prima dată când s-a măsurat distanța pământ-lună a fost realizată cu ajutorul unui laser. Alte aplicații sunt în formate de citire și reproducere (CD, DVD etc.), imprimare de date, cititoare de cod. Bară, prelucrarea materialelor (sudare și tăiere).

Suntem mai familiarizați cu puterea unui laser decât cu energia acestuia. Puterea se măsoară în wați. Puterea este definită ca energia transmisă pe unitate de timp.

Pentru a afla energia totală emisă de un laser, înmulțiți puterea laserului cu timpul de expunere la acesta. Frecvența unui laser este legată de lungimea de undă (distanța necesară pentru ca unda să finalizeze un ciclu), cu cât lungimea de undă este mai mare, cu atât este mai mică frecvența și invers. Lungimea de undă determină tipul de laser (KTP, Holmium etc.) 4 .

Când ne referim la aplicarea sa la ființele vii, este în funcție de interacțiunea dintre țesut și lumină care determină efectul terapeutic: Termic (în funcție de temperatura atinsă) 100o C, carbonizare și vaporizare.

Mecanic Mecanic - Energie redusă cu durată scurtă a impulsurilor, distrugere a pietrei

Fotochimie Fotochimie - Moartea celulelor prin concentrația de fotosensibilizatori într-un țesut țintă, activat de un laser.

Tipuri de laser

Energia laserului a fost utilizată pentru distrugerea țesutului neoplazic din mai multe organe de câteva decenii.

În prostată, efectele clinice ale laserului vor depinde de lungimea de undă, puterea, durata expunerii și tehnica; atunci energia laserului poate fi utilizată pentru a produce necroză prin coagulare, vaporizare tisulară sau rezecție tisulară5 .

Există patru tipuri de lasere descrise pentru tratarea prostatei.

Neodimiu: Ytrium-aluminiu-granat (Nd: YAG) laser,

Cu o lungime de undă de 1064 nm, a fost una dintre primele aprobate de FDA (Federal Drugs Administration) pentru ablația țesuturilor în tractul urinar.

Datorită absorbției sale slabe în apă și în pigmenții corpului, poate pătrunde țesuturile relativ adânc, 10 mm în țesut, ducând la coagularea termică a țesuturilor superficiale și, prin urmare, la hemostaza totală, cu efect de tăiere foarte limitat, adică nu există o îndepărtare imediată a țesut.

Timpul până la finalizarea vindecării are loc de obicei în decurs de trei luni. În ceea ce privește acest lucru, există o meta-analiză a lui Hoffman și colab, care raportează o reducere mai mare a scorului simptomelor, 78% față de 66% și un răspuns mai bun în fluxul urinar, 127 față de 77% în comparație cu TUR7 .

Există, de asemenea, un studiu care compară eficacitatea laserului Nd: YAG adăugat la rezecția imediată a țesutului necrotic rezidual versus TUR singur, a fost posibil să se demonstreze o reducere semnificativă a sângerării, dar nu au existat diferențe clinice importante8 .

Holmiu: Ytrium-aluminiu-granat (Ho: YAG) laser:

Emite lumină cu o lungime de undă de 2100 nm. Energia este emisă în serie de impulsuri cu o durată scurtă.

Există un efect net al tăierii prin vaporizarea apei prezente în țesuturi, prin urmare, are mai puține proprietăți hemostatice decât celelalte, adică există mai multe tăieri, dar cu o rată mai mică de coagulare și hemostază. Pătrunderea în țesuturi este de 0,5 până la 1 mm.

Cu acest tip de laser, se poate efectua ablația țesutului, rezecția și/sau enucleația, prin urmare există studii numai cu vaporizarea țesutului (HoLAP), rezecția glandei (HoLRP) sau mai recent cu enucleația prostatei (HoLEP).

În ceea ce privește aceasta din urmă, sunt necesare o lungă curbă de învățare, o abilitate substanțială în tehnici endoscopice și o cunoaștere precisă a anatomiei, deoarece procedura se efectuează de la vârf la bază și se gestionează o energie medie de 142,2 +/-. 52,2kJ.

În cele din urmă, cateterul vezicii urinare este lăsat în medie pentru o zi, iar timpul de operare conform literaturii este variabil, în plus, extracția fragmentelor de țesut este considerată laborioasă, unii au descris chiar utilizarea morcelatorilor cu o anumită reducere a timpului chirurgical.

Printre cele mai frecvente complicații se numără ejacularea retrogradă (74-96%), analgezia mai mult de 3 săptămâni (46%) și disfuncția sexuală (

Laser cu diode:

Cu o lungime de undă de 830 nm, este un laser în stare solidă și proprietățile sale sunt similare cu cele ale Nd: YAG (necroză de coagulare), cu o adâncime a țesutului de aproximativ 3-4 mm, există puține studii recente cu acest tip de laser.

Laserul KTP (fosfat de titanil de potasiu = fosfat de potasiu-titanil):

Este un laser Nd: YAG care se transmite ca un cristal KTP, situație care duce la: mai întâi, lungimea de undă originală este împărțită și rezultă o lungime de undă de 532 nm, ceea ce implică o dublare a frecvenței sale; și în al doilea rând, la apariția în acest proces a unei treceri a luminii de la locația sa în zona infraroșie la o porțiune vizibilă verde din spectrul electromagnetic, aspect care îi determină pe unii să-l numească laser cu lumină verde (Greenlaser) 9; Aceste evenimente se traduc în cele din urmă într-o combinație de coagulare și vaporizare a țesuturilor, fără penetrare la fel de profundă ca și cea a laserului Nd: YAG.

Acest tip de laser rezultat este un exemplu fidel al modului în care modificarea frecvenței duce la modificări ale lungimii de undă și, în cele din urmă, la efectul laserului asupra țesuturilor.

Laser KTP

Acest tip de laser are o absorbție mai mare de către țesuturile pigmentate (cu prezența hemoglobinei și melaninei), comportându-se în aceste cazuri ca un adevărat laser Holmium (în profunzime) în timp ce în țesuturile nepigmentate, adâncimea este de doar câțiva milimetri. Acționează prin vaporizarea rapidă a apei prezente în celulele țintă.

Interacțiunea țesuturilor

Deoarece are un spectru diferit, lumina emisă de laserul KTP este puternic absorbită de oxihemoglobină, prevenind o adâncime mai mare, pe lângă faptul că nu are absorbție sau difuzie în apă, toată puterea sa este eliberată direct în țesutul țintă.

Consecințele tuturor acestea sunt o viteză mai mare pentru a atinge punctul de fierbere al fiecărei citoplasme celulare, urmată de întreruperea membranelor celulare, un proces numit vaporizare. Aceasta din urmă este evidentă în timpul procedurii prin eliberarea continuă de bule de pe suprafața țesutului.

Tehnica operativă

Inițial, introducerea fibrei optice laser se face printr-un cistoscop cu flux continuu de 19fr pentru laser cu un canal separat pentru irigare, care trebuie să fie continuu și, de obicei, steril, pentru a asigura o vizibilitate corectă și o răcire adecvată a fibrei.

Există o lumină cu infraroșu care delimitează locul în care este direcționat laserul. Vaporizarea se efectuează apoi sub viziune directă și pentru a obține un efect maxim este necesar să se lucreze la o distanță de cel mult 1 - 2 mm de la suprafața țesutului.

Restul procedurii este similar cu un TUR de prostată; Tehnica convențională constă în a începe cu gâtul și lobul mediu, apoi lobii laterali și se termină în zona apicală. Profilaxia antibiotică se aplică tuturor pacienților și trebuie continuată încă 10 zile, datorită rămășiței stromale a capsulei de prostată expuse care favorizează colonizarea bacteriană.

Studii clinice

Astăzi, există mai multe articole care pun sub semnul întrebării TUR ca standard de aur în gestionarea BPH în comparație cu diferitele modalități de tratament minim invazive.

TUR rămâne o procedură solicitantă din punct de vedere tehnic, care este asociată cu un risc de posibile complicații.

Sângerarea intraoperatorie este una dintre ele și este considerată cea mai importantă din punct de vedere clinic, de asemenea duce la pierderea topografiei prostatei în timpul rezecției, crescând astfel riscul de rănire (sfincter, capsulă etc.). Pentru curba de învățare sunt necesare minimum 50 până la 100 de proceduri.

Vaporizare foto sau terapie cu laser KTP:

În mai multe studii a reușit să capteze eficacitatea sa ridicată ca o procedură sigură și eficientă, cu ameliorarea imediată a simptomelor obstrucției tractului de ieșire din cauza BPH, atât clinic, cât și prin evaluări urodinamice10.

Unii autori raportează că este o procedură fără sângerare, cu aproape nici o complicație postoperatorie (POP), cu un timp chirurgical mediu de 50 de minute și o cerință pentru un cateter urinar în medie doar 16 ore în POP 9 .

Nu necesită irigarea vezicii urinare POP și deoarece permite soluții iso-osmolare ca agent de irigare, sindromul TURP sau hiponatremia diluată nu este descrisă.

Eficacitatea sa a fost demonstrată chiar și la pacienții cu prostată mare (120 gr) sau pacienți anticoagulați11,12, fără a fi nevoie de transfuzii, cu o monitorizare de până la un an, iar 92% dintre pacienți au fost externați fără sondă. faceți acest tip de practică mult mai atractiv, mai ales atunci când aveți un pacient cu risc ridicat sau unul cu comorbiditate semnificativă.

Printre posibilele complicații, este descrisă disuria tranzitorie (9-19%), care se îmbunătățește cu un management conservator și fără niciun tip de intervenție, recateterizarea datorită retenției urinare (5%), ejaculare retrogradă (36%) și niciuna nu a fost raportată incontinență, infecție urinară sau reintervenție13,14.

Concluzie

Procedura ideală pentru gestionarea BPH cu indicație de intervenție ar fi una rapidă, eficientă, ușor de învățat și cu o rată de complicații foarte mică.

Luând în considerare aceste considerații, terapia cu laser KTP apare astăzi ca o procedură care se bucură de aceste caracteristici.

Este unic și sigur, fără posibilitatea sângerărilor semnificative, ameliorarea imediată a simptomelor obstructive și o mare probabilitate de control ambulatoriu fără cateter urinar.

Bibliografie

  • 1. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiologie, fiziopatologie, epidemiologie și istoria naturală a hiperplaziei benigne de prostată. În: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC și colab. Campbell’s Urology, ediția a VIII-a. 2002; WB Saunders, Philadelphia. Cap 38, pag. 1297-1336.
  • 2. Fitzpatrick JM, Mebust WK. Tratamentul minim invaziv și endoscopic al hiperplaziei benigne de prostată. În: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, Partin AW, Novick AC și colab. Campbell’s Urology, ediția a VIII-a. 2002; WB Saunders, Philadelphia. Cap 40, pag. 1379-1422.
  • 3. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, Peters PC, Comitetul de redactare. Prostatectomie transuretrală: complicații imediate și postoperatorii. studiu cooperativ a 13 instituții participante care evaluează 3.885 de pacienți J Urol 2002; 167: 5-9.
  • 4. Quel EJ, Rosito CA. Introducere în laser, fizică-tehnologie. 1994; Editorial Lugar Científico, Buenos Aires.
  • 5. Comitetul de orientări practice AUA. Liniile directoare AUA privind gestionarea hiperplaziei benigne de prostată (2003). Capitolul 1: Diagnostic și recomandări de tratament. J Urol 2003; 170: 530-47.
  • 6. McVary KT, Bruskewitz RC, Donnell RF. BPH: Tratamente minim invazive pe bază de birou. În reuniunea anuală a Asociației Urologice Americane din 2006, Atlanta, GA. 20-25 mai. Cursul 97E.
  • 7. Hoffman RM, MacDonald R, Slaton J…. Prostatectomie laser versus rezecție transuretrală pentru tratarea obstrucției benigne de prostată: o revizuire sistematică. J Urol 2002; 169: 210-15.
  • 8. Planz B, Kalem T, Sprenger C,… Un studiu prospectiv randomizat al ablației laser vizuale combinate și rezecției transuretrale a prostatei versus prostatectomia transuretrală singură. Urol Int 2003; 71: 26-30.
  • 9. Sulser T, Reich O, Wyler S, Ruszat S, Casella R, Hofstetter A și colab. Vaporizare laser KTP fotoselectivă a prostatei: primele experiențe cu 65 de proceduri. J Endourol 2004; 18 (10): 976-81.

Referințe

  • 10. Bachmanna A, Ruszata R, Wylera S, Reichb O, Seiferta HH, Mu¨llera A, Sulsera T. Vaporizare fotoselectivă a prostatei: experiența de la Basel după 108 proceduri. Eur Urol 2005; 47: 798-804.
  • 11. Sandhu JS, NG CK, Gonzalez RR, Kaplan SA, Te AE. Prostatectomie fotoselectivă cu vaporizare laser la bărbații care primesc anticoagulante. J Endourol 2005; 19 (10): 1196-8.
  • 12. Sarica K, Alkan E, Lüleci H, Tas¸Ci AI. Vaporizarea fotoselectivă a prostatei mărite cu laser KTP: rezultate pe termen lung la 240 de pacienți. J Endourol 2005; 19 (10): 1199-1202.
  • 13. Te AE, Malloy TR, Stein BS, Ulchaker JC, Nseyo UO, Hai MA, Malek RS. Vaporizare fotoselectivă a prostatei pentru tratamentul hiperplaziei benigne de prostată: rezultate de 12 luni din primul studiu prospectiv multicentric din Statele Unite. J Urol 2004; 172: 1404-8.
  • 14. Kuntz RM. Rolul actual al laserelor în tratamentul hiperplaziei benigne de prostată (BPH). Eur Urol 2006; (49): 961–969.

Trimis spre publicare: Noiembrie 2006
Acceptat pentru publicare: Noiembrie 2006