RAPOARTE DE CAZ

pentru care

Otravire cu cianura

María Clara Pinzón Iregui, M.D. 1, Claudia M. Contreras H., M.D. 2, Miguel Uribe Restrepo, M.D. 3

(1) Internist, secția de urgență, șef al secției de toxicologie, Fundația Santa Fe de Bogotá.
(2) Rezident în medicină internă. Universitatea El Bosque-Fundația Santa Fe din Bogotá.
(3) Psihiatru și psihanalist. Membru instituțional, Fundația Santa Fé de Bogotá. Profesor asociat, Pontificia Universidad Javeriana.

Caz clinic

O femeie de 35 de ani din Bogota, singură, asistentă administrativă, este trimisă de la un CAMI (Centrul de atenție imediată) pentru că a ingerat, în scopuri suicidare, aproximativ 300 de grame de cianură, dizolvată în Coca-Cola cu patru ore înainte de admiterea în camera de urgenta. Familia a găsit-o într-o stare stupidă și dezorientată. Inițial, ajunge la CAMI unde efectuează o spălare gastrică cu 150 cm3 de soluție salină și mai târziu cu 1.500 cm3 de SSN. Acolo, pacientul a prezentat mișcări anormale, care sunt interpretate ca crize tonico-clonice, pentru care au administrat midazolam. Istoria sa importantă este de trei încercări de sinucidere cu ingestia de medicamente nespecificate și o tulburare depresivă pentru care a primit neregulat sertralină și psihoterapie.

La admiterea la serviciul de urgență al Fundației Santa Fe, el arată TA 96/50, FC 103, FR 24, se constată deshidratare și polipnee. Se iau laboratoare care indică chimia normală a sângelui, electroliții, azotul, hemograma și lactatul seric; gaz arterial cu acidoză metabolică (pH: 7,3, HCO: 12); gaze venoase normale (saturație venoasă în 74%); test de sarcină negativ; Toxic (canabinoizi, opiacee, barbiturice și antidepresive triciclice) negativ, iar o probă este trimisă pentru cianură. S-au găsit concentrații mari de benzodiazepine pozitive, dar midazolamul fusese plasat pentru o criză tonic-clonică aparent generalizată.

Tratamentul se începe cu măsuri urgente de decontaminare, cu spălare gastrică cu 1 g/kg de cărbune activ, infuzie de bicarbonat de sodiu la 1 meq/k și apoi picurare; 40 mg IM la fiecare/8 ore de hidroxicobalamină, sulfat de magneziu pe cale orală la o rată de 0,5 gr/K și dopamină perfuzată la 7 mcg/K/minut. Columbia nu are echipamente pentru tratarea intoxicațiilor cu cianură. Psihiatria este consultată, pentru a începe imediat, din cauza riscului ridicat de sinucidere. Se decide transferul la secția de terapie intensivă medicală.

Evaluarea psihiatrică găsește un istoric de simptome depresive, aproape constant, de la vârsta de doisprezece ani, cu aproximativ trei episoade clare de exacerbare, ultima din cele trei luni de evoluție. în activitățile lor obișnuite și în ideea suicidă structurată. La examinarea mintală a fost alertă, somnoroasă, cu un efect depresiv bine susținut, lipsă de speranță marcată și idei suicidare persistente. Se pune un diagnostic de depresie dublă (distimie plus episod depresiv major) și se recomandă spitalizarea.

Pacienta își îmbunătățește acidoză metabolică, suportul inotrop este retras și transferul la UCI nu este posibil, din cauza condițiilor economice ale pacientului. La 36 de ore de la internare și având în vedere evoluția medicală favorabilă, a fost trimisă la o clinică de psihiatrie. Raportul (livrat cincisprezece zile mai târziu) de la laboratorul de toxicologie al Institutului Național de Sănătate raportează că proba trimisă avea conținut gastric și o substanță chimică pozitivă pentru cianură și potasiu (cianură de potasiu).

Cianura HCN (acid cianhidric) este o substanță chimică foarte reactivă, lichidă, volatilă, incoloră, cu miros amar de migdale. Cele mai cunoscute săruri ale sale sunt sărurile de sodiu și potasiu, care sunt foarte toxice. A fost utilizat în metalurgie, industria bijuteriilor, precum și rodenticide, fungicide, insecticide și îngrășăminte. Se găsește și în medicină ca antihipertensiv (nitropusid de sodiu), dar poate provoca otrăviri în doze excesive; în materiale plastice și în scaune de avion (o cauză majoră de deces în accidente sau incendii).

Cianura are o afinitate mare pentru fierul feric (Fe +++). Prin acest mecanism, afectează citocrom oxidaza (P450) și provoacă un blocaj de oxigenare a țesuturilor, care produce un anoxic-anoxic datorită intoxicației histotoxice. Este sintetizat de enzima mitocondrială rodanază, care este implicată în transferul de sulf din tiosulfat în cianură pentru a produce tiocianat (un compus mai puțin toxic). Doza letală este între 150 și 200 mg ca doză totală pentru un adult.

Cianura acționează în sistemul nervos central prin acumularea de calciu intracelular și eliberarea de neurotransmițători excitatori care inhibă enzimele care protejează creierul împotriva leziunilor oxidative. Cele mai afectate situri sunt substanța cenușie, hipocampul, striatul și corpul calos.

De asemenea, stimulează chemoreceptorii corpurilor carotide și aortice până când apare hiperpneea. Se observă adesea nereguli ale inimii, dar funcția inimii durează mai mult decât funcția respiratorie. Moartea se produce datorită stopului respirator de origine centrală, care apare în câteva secunde sau minute, în funcție de doza de cianură ingerată.

Date epidemiologice

În Columbia, otrăvirea cu această substanță este principala cauză de sinucidere în Bogotá, urmată de otrăvirea de către organofosfați. Între 1997 și 2000 au existat 358 victime ale sinuciderilor din cauza substanțelor toxice, dintre care 143 (39,4%) au corespuns cianurii (1).

Efectele încep la câteva secunde după inhalare și în primele treizeci de minute după ingestie. Manifestările inițiale ale intoxicației includ: senzație de arsură în gură și gât, emoție, anxietate, senzație de amețeală, cefalee, greață, vărsături, transpirație, dispnee, tahicardie și hipertensiune. Un miros de migdale amare poate fi detectat în respirație (acest semn nu este definitiv, deoarece doar 50% din populație îl detectează).

Efectele tardive includ coma, convulsii, opistotonoane, trismus, paralizie, depresie respiratorie, edem pulmonar, aritmii, bradicardie și hipotensiune. În otrăvirea severă, apare acidoză lactică severă datorită metabolismului anaerob.

Diagnostic

Diagnosticul se bazează pe istoricul și examenul fizic, deși uneori nu oferă informații suplimentare. Măsurarea concentrațiilor de cianuri în sângele integral confirmă diagnosticul, dar, deoarece nu se efectuează în toate instituțiile, diagnosticul se face pe baza suspiciunii clinice, la pacienții cu o afectare gravă a stării lor generale și cu acidoză metabolică severă. Există o creștere a saturației oxigenului venos în gazele din sânge, deci nu există metabolism aerob și nu există consum de oxigen. Concentrațiile de lactat pot fi utilizate ca un marker suplimentar.

Tratament

Tratamentul constă în măsuri generale de susținere, manevre de resuscitare, decontaminare digestivă prin absorbție scăzută și eliminare crescută, oxigen în doze mari și antidoturi cu nitrit de amil, nitrit de sodiu și tiosulfat de sodiu.

Nitritul de amil este administrat prin inhalare, urmat de nitrit de sodiu intravenos într-o doză inițială de 300 mg. Nitritul de amil convertește o fracție tolerabilă din hemoglobina totală circulantă în methemoglobină, care are o afinitate mai mare pentru cianură decât citocrom oxidaza, deoarece promovează disocierea acestei enzime.

Detoxifierea permanentă ireversibilă a cianurii se realizează prin tiosulfat de sodiu intravenos. Tiosulfatul conține un sulfanosulfur, o legătură cu doar un alt sulf care poate fi utilizat de enzima rodanază care se găsește în ficat și mușchiul scheletic, care transformă cianura în tiocianat, care este ușor excretat în urină. La pacienții care nu răspund la tratamentul cu antidot, trebuie administrat oxigen hiperbaric; O altă alternativă este hidroxicobalamina, un precursor al vitaminei B12, care se leagă și de cianură, pentru care a fost utilizată ca un antidot alternativ, mai sigur, care are în așteptare autorizarea oficială ca metodă de decontaminare.

În general, în îngrijirea de urgență a unui pacient intoxicat nu ar trebui să existe limitări ale tratamentului dacă nu există certitudine cu privire la otrăvirea specifică, deoarece există doar teste diagnostice pentru 40 până la 150 de toxine, de aproximativ un milion de substanțe potențial toxice.

Gânduri finale

Istoria acestui pacient ilustrează, de asemenea, efectele unei afecțiuni depresive de lungă durată care a trecut fără un tratament adecvat. Distimia este o tulburare frecventă, cu o prevalență care este cuprinsă între 3% și 6% în comunitate. De asemenea, are o comorbiditate ridicată (în jur de 75%); depresia majoră, anxietatea și tulburările de abuz de substanțe sunt cele mai frecvente diagnostice asociate. Distimia, deși este tratată într-o imagine a simptomelor depresive de intensitate mai mică decât cea a unui episod depresiv major, nu trebuie luată ca o „depresie minoră” sau mai puțin importantă. Dimpotrivă, diverse studii arată o morbiditate foarte mare la acești pacienți, pentru care trebuie detectată și tratată în timp util.

Tratamentul recomandat se bazează pe antidepresive și psihoterapie. Pacienta din cazul clinic ilustrează, de asemenea, detectarea slabă a simptomelor depresive, deoarece, în ciuda evoluției cronice, nu a primit un singur tratament care să îndeplinească criteriile minime adecvate, în ceea ce privește doza și durata unui medicament psihotrop indicat.

Bibliografie

1. Perdomo M. Intoxicații Consolidate cu Cianură: 1998-2000. Bogotá: Studiul Institutului de Medicină Legală, Facultatea de Psihologie a Universității de la Sabana. [Link-uri]

2. Córdoba D. Toxicologie. A 4-a ed. Corporation for Medical Studies; 2000. p. 242-5. [Link-uri]

3. Klaassen Curtis, WJ. Toxicologie. A 5-a ed. McGraw Hill - Interamericana. 2001. Mexic. [Link-uri]

4. Braunwald E, Faucci A. Principiile medicinei interne. Ed. 15 McGraw Hill. - Interamerican. 2002. Mexic. [Link-uri]

5. Sistem de control al otrăvurilor Olson K. California. În: otrăvire și supradozaj de droguri. A treia. ed.; 2000. [Link-uri]

6. Klein D, Schwartz J, Rose S și Leader J. Curs de cinci ani și rezultatul tulburării distimice: un studiu prospectiv, naturalist de urmărire. Am J Psychiatry 2000; 157: 931-9. [Link-uri]

7. Lima MS, Moncrieff J. O comparație a medicamentelor versus placebo pentru tratamentul distimiei. Un comentariu. Biblioteca Cochrane, vol. Două; 2000. [Link-uri]

Tot conținutul acestui jurnal, cu excepția cazului în care se menționează altfel, este licențiat sub o licență de atribuire Creative Commons