Rev. Chilian de Chirurgie. Vol. 61 - Nr. 1, februarie 2009; P. 78-82

CAZ CLINIC

Pneumatoză intestinală: caz clinico-radiologic *

Pneumatoza intestinală. Un raport de caz

Drs. JOSÉ M. ZUÑIGA A. 1, FRANCO ORELLANA G. 1, MARCELO CASTRO S. 3, ROLANDO SEPÚLVEDA D. 4, HORACIO RÍOS R. 4, Int. VELIA SALDÍAS H. 2

1 Chirurgie rezidentă Facultatea de Medicină Universidad de Los Andes.
2 Facultatea de Medicină Internă Universidad de Los Andes.
3 Unitatea Spitalului Militar de Diagnostic Imagistic.
4 Serviciul de chirurgie spital Mlitar. Santiago, Chile.

Este prezentat cazul unei femei de 89 de ani cu o obstrucție intestinală parțială aparentă. Analiza CT a abdomenului și pelvisului prezintă pneumatoză intestinală evidentă (PI) în gaz în sistemul portal. A fost efectuat un tratament medical în așteptare. Opt zile mai târziu, un al doilea sean CT a arătat o remisie aproape completă a pneumatozei și gazelor din sistemul portal. Prezența gazului în peretele intestinal este un semn care poate fi găsit în condiții benigne care pun viața în pericol. O prezentare a patogenezei, a prezentării radiologice și a diferitelor cauze ale PI sunt prezentate, pe baza raportului de caz.

Cuvinte cheie: Pneumatoză Intestinalis, Pneumatoză Cystoides Intestinalis, gaz venos portal, ischemie intestinală.

Prezentăm cazul unei femei de 89 de ani care a fost internată din cauza unei probabile subocluzii intestinale. Scanarea computerizată a abdomenului și pelvisului relevă pneumatoză intestinală extinsă (NI) asociată cu prezența gazului în sistemul portal. Managementul medical al pacientului este efectuat. În a opta zi, se efectuează un control tomografic, observându-se regresia aproape completă a NI și a gazului din sistemul portal. Prezența gazului în peretele intestinal este o constatare care poate avea mai multe semnificații, de la cele mai benigne la situații care pun viața în pericol. Mai jos vom analiza diferitele cauze și teorii care explică NI, prezentarea radiologică și interpretarea clinică a acestuia, pe baza prezentului caz clinic.

Cuvinte cheie: Pneumatoză intestinală, gaz portal, ischemie intestinală.

Introducere

Pneumatoza intestinală (NI) este o afecțiune rară, cu o etiologie încă puțin înțeleasă, caracterizată prin prezența gazelor în peretele intestinal. NI este un semn și nu un diagnostic, care poate compromite orice zonă a intestinului, poate fi localizat sau extins și se poate așeza atât în ​​submucoasă, cât și în subserosa parietală. Primele descrieri ale NI au fost făcute de Du Veroin la autopsii la mijlocul secolului al XVIII-lea 1 .

Deși NI poate fi văzut în radiografia abdominală simplă, CT este cel mai sensibil examen pentru detectarea acestuia, în care de cele mai multe ori constituie o „constatare radiologică”. Odată ce acest semn este evidențiat, probabil cel mai important diagnostic de exclus, datorită severității sale mai mari și a necesității unei eventuale rezoluții chirurgicale, este ischemia mezenterică. Cu toate acestea, IN, într-o mare parte din cazuri, are un comportament benign și rezoluție spontană, fiind descrise diferite etiologii care ar putea explica acest semn, cum ar fi anumite patologii respiratorii cronice, proceduri chirurgicale-endoscopice, boli sistemice și medicamente, printre altele.

Mai jos prezentăm un caz clinic care debutează cu NI și revizuim etiopatogeneza și interpretarea clinică care ar trebui acordată acestui semn conform literaturii actuale.

Caz clinic

Femeie în vârstă de 89 de ani, colecistectomizată, cu antecedente de hipertensiune arterială și demență senilă, alăptată la pat în urmă cu nouă luni după o fractură de șold și de atunci hrănită cu sonda nazoenterală.

Consultație pentru prezentarea unui grafic de evoluție de 3 zile caracterizat prin scaune lichide, care în ultima zi sunt însoțite de vărsături abundente și un compromis mai mare al stării generale. Niciun istoric de febră sau sânge în scaunele sale. Tratamentul cu antibiotice pentru o infecție urinară ambulatorie.

La internare, se remarcă un pacient deshidratat și tahicardic. Abdomenul distins și fraged, fără semne de iritație peritoneală, cu sunete fluide aer de înălțime crescută. Pacientului i s-a îndepărtat tubul nasoenteral, deci este instalat un tub nazogastric în acel moment prin care se extrage lichidul biliar întunecat. Testele de laborator arată leucocitoză ușoară (12.900); CRP: 2,7; Hematocrit: 37%, creatininemie: 1,7 mg/dl. Se solicită o radiografie abdominală simplă, care relevă distensie intestinală semnificativă (Figura 1).

clinico-radiologic

Pacientul a fost internat cu un diagnostic de subocluzie intestinală, stabilind tratamentul cu un tub nazogastric și tratament antibiotic cu ceftriaxonă-metronidazol intravenos.

Studiul său este completat cu o CT a abdomenului și pelvisului (Figura 2), care prezintă pneumatoză care implică stomacul și intestinul subțire până la ileonul distal, care este asociat cu prezența gazului în sistemul portal. De asemenea, evidențiază o boală arterială importantă atero-matoză și mică ascită. S-a decis să se opteze pentru managementul medical, având în vedere condițiile de bază ale pacientului și diagnosticul probabil de ischemie mezenterică extinsă.

Pacientul evoluează stabil, cu restituirea traficului. În a opta zi de spitalizare, a fost solicitată o nouă CT a abdomenului și pelvisului (Figura 3), unde s-a observat o regresie aproape completă a gazului în sistemul portal și a pneumatozei intestinale, împreună cu prezența unui tromb în dreapta. ramură portal.deci se începe tratamentul anticoagulant.

În evoluția ulterioară, pacientul a prezentat pneumonie, murind în a șaptesprezecea zi de spitalizare, fără dovezi clinice sau de examen, de patologie abdominală. Pacientul nu a fost supus autopsiei.

Prezența gazului în peretele intestinal este un semn rar și mecanismul prin care se produce acest fenomen nu a fost complet clarificat. Au fost ridicate mai multe teorii pentru a explica patogeneza NI, pe care am putea să o grupăm în trei grupe: mecanică, bacteriană și pulmonară.

Teoria mecanică propune că trecerea gazului către peretele intestinal și disecția acestuia ar fi explicate printr-o creștere a presiunii intraluminale secundare prezenței unei obstrucții intestinale distale. Acest proces ar putea fi facilitat prin leziuni ale mucoasei intestinale la pacienții cu imunodeficiență congenitală sau dobândită, ulcer gastroduodenal, terapie medicamentoasă sau afectarea directă a mucoasei prin traume, proceduri endoscopice sau utilizarea tuburilor de alimentare, printre altele. Printre medicamentele asociate frecvent cu NI se numără corticosteroizii; acestea ar scădea țesutul limfoid al plasturilor Peyer, slăbind peretele intestinal și lăsând gazul să treacă în submucoasa 2 .

Teoria bacteriană presupune producerea de gaze prin fermentarea microbilor, atât în ​​exteriorul, cât și în interiorul peretelui intestinal, care ar fi absorbit și reținut în vasele submucoase și limfatice. Acest lucru ar fi susținut de mai multe publicații care raportează regresia NI după tratamentele cu antibiotice, în special cu utilizarea metronidazolului. 3

După observarea mai multor cazuri de IN la pacienții cu patologie respiratorie, a fost propusă teoria pulmonară, care postulează o eventuală ruptură alveolară și trecerea aerului către mediastin posterior și retroperitoneu, pentru a continua apoi disecarea către mezenterul intestinal prin limfatic sau sânge vase, care vin să se depună în subserosa intestinală 2,4. Cu toate acestea, alții postulează că pacienții cu tuse cronică ar fi crescut presiunea intraabdominală care, asociată cu utilizarea cronică a corticosteroizilor, ar facilita apariția NI 3 .

Având în vedere teoriile anterioare, o serie de patologii au fost descrise ca fiind cauze ale NI (Tabelul 1) 5. O modalitate practică de clasificare a acestora este în funcție de cauzele benigne sau de adevăratul risc de viață; Dintre acestea din urmă, cel mai frecvent descris este cel secundar ischemiei mezenterice, care prezintă, în general, simptome abdominale mai mari și morbiditate și mortalitate ridicate. În aceste cazuri, gazul este distribuit într-un mod liniar și poate compromite întreaga circumferință a buclei sau poate fi asociat cu gazul din sistemul mezenteric porto. În unele cazuri, un tromb poate fi identificat prin ocluzia unui vas arterial mezenteric, care ar da sigiliul unei imagini ischemice ocluzive. .

Deși pneumatoza poate fi prezentă în diferitele tipuri de ischemie mezenterică, tinde să predomine în ischemia neocluzivă 8 .

Radiografia abdominală simplă ar putea detecta două treimi dintre pacienții cu NI 6.9, deși CT este cel mai bun test pentru diagnostic, deoarece distinge cu mare sensibilitate prezența aerului în grosimea peretelui intestinal sau în exterior. tract. Gazul paretal în CT poate fi văzut sub formă de hipodensități distribuite într-un mod liniar, cum ar fi bule sau circular. Această din urmă distribuție este în general asociată cu un curs benign, a fost numită „pneumatoză cistoidă” intestinală (NO) și localizarea sa este frecvent în colon. Unii raportează că până la 85% dintre pacienții cu CIN asimptomatic nu necesită tratament 1 .

Uneori, NI este însoțit de pneumoperitoneu la pacienții stabili clinic, ceea ce ar putea fi explicat prin ruperea unei cisterne în peretele intestinal, care își eliberează gazul în peritoneu fără a avea neapărat o adevărată perforație a viscerelor.

Prezența gazului portal la pacienții cu IN crește posibilitatea de a se confrunta cu o imagine care pune viața în pericol și ar trebui să ducă la suspiciunea de ischemie intestinală. Doar detectarea gazului portal este asociată cu 27% mortalitate și aceasta crește la 54% atunci când este însoțită de ischemie mezenterică, potrivit unui studiu care analizează impactul clinic al descoperirii gazului portal. Cu toate acestea, există condiții în care prezența gazului portal nu se datorează unei cauze ischemice, așa cum se întâmplă în sepsis, traume abdominale, tromboflebită portomensenterică, colecistită cronică, colangită, pancreatită, după o intervenție chirurgicală gastro-intestinală și transplant hepatic Managementul așteptat poate fi permis la acești pacienți.

Odată ce urgența chirurgicală a fost exclusă, sprijinul medical devine esențial. Administrarea de oxigen prin masca facială la fluxuri de 8 L/min și chiar mai mici, a arătat rezultate excelente încercând să reducă NI 3 .

În ceea ce privește cazul clinic pe care îl prezentăm, pacientul a fost un utilizator permanent de tub nazoenteral, internat la spital cu o imagine a subocluziei intestinale. După internare, tubul enteral a fost repoziționat de două ori. Acest ultim fapt, precum și imaginea sub-exclusivă, ar putea explica prezența NI și a gazului porto-mezenteric. Cu toate acestea, ni se pare că, în contextul unui pacient în vârstă cu diaree și vărsături și deshidratat clinic, cea mai probabilă etiologie pare a fi ischemie mezenterică cu producție redusă non-ocluzivă.

În acest caz, pneumatoza a inclus un compromis al stomacului. La fel ca NI, gazele din peretele gastric pot avea un comportament benign (emfizem gastric), precum și mai grave (gastrită emfizematoasă) 11. Acesta din urmă apare în general la pacienții instabili cu aspect toxic, în timp ce emfizemul gastric are un comportament general benign, cu etiologii multiple similare cu NI și tinde spre rezoluție spontană, așa cum sa observat la pacientul nostru.

Concluzii

Etiologia NI nu este încă complet clară; Cu toate acestea, au fost raportate mai multe cauze care ar explica atât cauzele benigne, cât și cele care pun viața în pericol.

Interpretarea acestui semn radiologic, împreună cu testele clinice și de laborator, vor determina severitatea imaginii și necesitatea unei explorări chirurgicale în cazurile în care este suspectată ischemie intestinală.

Referințe

1. Amit G, Brijendra T, Sanjay K, Ganguly PK. Pneumatoză cistoidă intestinală. Chirurgie 2005; 137: 659-660. [Link-uri]

2. Pear BL. Pneumatoza intestinală: o recenzie. Radiologie 1998; 207: 13-19. [Link-uri]

3. St Peters S, Abbas M, Kelly K. Spectrum of Pneumatosis intestinal. Arch Surg 2003; 138: 68-75. [Link-uri]

4. Nana E. Tchabo A, Stephen R. Grobmyer B, William R, Jarnagin C, și colab. Managementul conservator al pneumatozei intestinale. Oncologie ginecologică 2005; 99: 782-784. [Link-uri]

5. Ho LM, Paulson EK, Thompson WM. Pneumatoza intestinală la adulți: benigne la cauze care amenință viața. AJR 2007; 188: 1604-1613. [Link-uri]

6. Jamart J. Pneumatoza cystoides intestinalis: un studiu statistic de 919 cazuri. Acta Hepatogastroenterol (Stuttg) 1979; 26: 419-422. [Link-uri]

7. Kimiyoshi S, Tsutomu N, Yoshihiro H, Yoshiki T. Pneumatoză intestinală în intestinul subțire al unui adult: Raportul unui caz. Surg Today 2001; 31: 246-249. [Link-uri]

8. Huete A. Ischemie mezenterică acută: Evaluare cu tomografie computerizată multidetectoră. Rev Chil Radiol 2006; 12; 79-91. [Link-uri]

9. Diwakaran HH, Presti ME, Longo WE. Pneumatoză intestinală. Am J Surg 2000; 179: 110. [Link-uri]

10. Schindera S, Triller J, Vock P, Hoppe H. Detectarea gazului venos portal hepatic: impactul și rezultatul său clinic. Emerg Radiol 2006; 12: 164-170. [Link-uri]

11. Navid A, Zenooz M, Robbin R, Pérez V. Pneumatoză gastrică după plasarea tubului nazogastric: un raport de caz cu revizuirea literaturii. Emerg Radiol 2007; 13: 205-207. [Link-uri]

* Primit pe 6 iunie 2008 și acceptat pentru publicare pe 18 august 2008.

Corespondență: Dr. José M. Zúfiiga A.
Holland 050, etajul 6, Providencia, Santiago, Chile.
Fax: 3653635
E-mail: [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Tel.: (56-2) 22362831

Fax: (56-2) 22351741


[email protected]