Sarea în dietă: opinii, ghiduri și dovezi

Ne-a făcut plăcere să vedem că ultimul număr al revistei a fost o monografie dedicată alimentelor, în legătură atât cu sănătatea, cât și cu politicile publice. În special, articolul lui Freidin 1 1. Freidin B. Riscuri alimentare și sănătate: viziuni asupra alimentației sănătoase și a practicilor alimentare a femeilor și bărbaților din clasa mijlocie din zona metropolitană din Buenos Aires. Sănătate colectivă. 2016; 12 (4): 519-536. menționează viziunea unei părți a populației cu privire la practicile alimentare și de sănătate și, în cadrul acestora, la consumul de sare, care răspund în general la „discursul alimentar dominant” și la politicile naționale de sănătate. Lucrarea menționează incertitudinea și suspiciunile generate de schimbările frecvente ale discursului medico-științific.

publică

Fără a dori să punem la îndoială oportunitatea campaniilor de reducere a aportului de sare, pare adecvat să punem în perspectivă baza valorilor specifice recomandate, în lumina publicațiilor recente.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă un aport de sodiu mai mic de 2.000 mg/zi pentru toți adulții 2 2. Organizația Mondială a Sănătății. Linii directoare: aport de sodiu pentru adulți și copii [Internet]. Geneva: OMS; 2012 [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil la: http://tinyurl.com/mrtljco., care este echivalent cu 5.000 mg/zi de clorură de sodiu (pentru a evita confuzia, aportul va fi întotdeauna exprimat în acest text ca mg/zi al elementului sodiu). Liniile directoare dietetice pentru populația argentiniană din 2016 propune aceeași limită 3 3. Ministerul Sănătății Națiunii. Linii directoare dietetice pentru populația argentiniană [Internet]. Buenos Aires: Ministerul Sănătății Națiunii; 2016 [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil la: http://tinyurl.com/k9km55u. . Recomandarea SUA din 2015 recomandă să nu depășească 2.300 mg/zi de sodiu la populația generală și să se reducă la 1.500 mg/zi la pacienții prehipertensivi și hipertensivi 4 4. Departamentul SUA pentru Sănătate și Servicii Umane, Departamentul Agriculturii SUA. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans [Internet]. A 8-a ed. Wasington: USDA; 2015 [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil la: http://tinyurl.com/gtr44nw. .

Rațiunea combină două corpuri de dovezi bine stabilite: în primul rând, aportul mai mare de sodiu este asociat cu o prevalență crescută a hipertensiunii și, în al doilea rând, hipertensiunea este un factor de risc recunoscut pentru bolile coronariene și cerebrovasculare. Pare firesc să concluzionăm că reducerea sodiului în dietă va reduce evenimentele vasculare, dar acesta din urmă nu a fost atât de ușor de demonstrat. Să analizăm pe scurt testele disponibile.

Obiceiurile de consum de sare variază foarte mult de la o cultură la alta, iar prevalența hipertensiunii arteriale însoțește această variație. Studiul INTERSALT a evaluat aportul de sodiu în 52 de țări, găsind valori medii la fel de extreme ca 5 mg/zi la indienii Yanomamo din Brazilia și 5.600 mg/zi în China de Nord 5 5. Grupul de cercetare cooperativă Intersalt. Intersalt: un studiu internațional al excreției de electroliți și a tensiunii arteriale: Rezultate pentru 24 de ore de sodiu și potasiu. BMJ. 1988; 297 (6644): 319-328. . Presiunea arterială medie a variat în paralel, cu o creștere de 3 până la 6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice și de la 0 la 3 mmHg a tensiunii arteriale diastolice pentru fiecare 2.300 mg/zi suplimentar de sodiu. Populațiile cu aport mai mic de 1.000 mg/zi nu au avut practic hipertensiune arterială. Pe de altă parte, pe baza rezultatelor studiului Framingham, hipertensiunea arterială a fost identificată ca principal factor de risc pentru bolile coronariene și cerebrovasculare 9 9. Franklin SS, Wong ND. Hipertensiunea și bolile cardiovasculare: contribuțiile studiului Framingham Heart. Global Heart. 2013; 8 (1): 49-57. .

Reflectând această incertitudine, un raport comandat în 2013 de la prestigiosul Institut American de Medicină a încheiat 14 14. Institutul de Medicină. Aportul de sodiu la populații: evaluarea dovezilor [Internet]. Washington DC: The National Academies Press; 2013 [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil la: http://www.nap.edu/catalog/18311.:

Comitetul constată că dovezile din studiile asupra rezultatelor directe asupra sănătății au fost insuficiente și inconsistente pentru a concluziona că reducerea aportului de sodiu sub 2.300 mg pe zi crește sau scade riscul de apariție a bolilor cardiovasculare (inclusiv accidentele vasculare cerebrale accidentale și mortalitatea bolilor cardiovasculare) sau decesul din toate cauzele în populația generală din SUA [Traducere originală: Comitetul a constatat că dovezile din studiile privind rezultatele directe asupra sănătății au fost insuficiente și inconsistente în ceea ce privește o asociere între aportul de sodiu sub 2.300 mg pe zi și beneficiul sau riscul de rezultate ale BCV (inclusiv accidentele vasculare cerebrale și mortalitatea BCV) sau mortalitatea de toate cauzele în S.U.A. populației.]

Controversa este apoi definită: organismele oficiale recomandă ca optim un nivel de aport de sodiu a cărui eficacitate nu a fost studiată corespunzător în studiile clinice și care în studiile observaționale este asociată cu creșterea mortalității și a evenimentelor non-fatale. Este posibil să conciliez aceste înfățișări?

Susținătorii politicii de reducere substanțială a aportului de sodiu în populația generală susțin că studiile observaționale care descriu relația „J” dintre sodiul alimentar și evenimentele vasculare ar putea fi greșite, deoarece au defecte metodologice semnificative 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Sodiu și boli cardiovasculare: ceea ce arată datele. Jurnalul American de Hipertensiune. 2014; 27 (9): 1143-1145., între ele:

imprecizie în măsurare, deoarece aportul de sodiu a fost estimat din chestionare (în unele cazuri) sau dintr-o singură măsurare a raportului Na/creatinină în urină;

posibilitatea de cauzalitate inversă, adică individul are un aport mai mic de sodiu deoarece aveți boli cardiovasculare și nu opusul;

colectarea rezultatelor într-o meta-analiză este inadecvată datorită diferențelor dintre metodele de măsurare a expunerii și a rezultatelor, pe lângă diversitatea punctelor de limită utilizate pentru categoriile de sodiu din dietă.

Aceiași avocați recunosc, totuși, că studiile clinice de restricție dietetică de sodiu la pacienții hipertensivi nu au fost suficient de puternici pentru a demonstra o scădere a bolilor cardiovasculare și ridică dificultățile de organizare și finanțare a unui studiu adecvat pentru a arăta beneficii la populația cu risc scăzut., care ar trebui să randomizeze aproximativ 30.000 de persoane și să le urmeze timp de 5 ani 15 15. Whelton PK, Appel LJ. Sodiu și boli cardiovasculare: ceea ce arată datele. Jurnalul American de Hipertensiune. 2014; 27 (9): 1143-1145. .

La rândul lor, cercetătorii care au descris riscurile cardiovasculare ale aportului scăzut de sodiu în marele studiu internațional PURE arată că efectul observat persistă după excluderea din analiză a tuturor persoanelor cu boli cardiovasculare anterioare, utilizarea medicamentelor antihipertensive sau a cancerului sau excluderea evenimentelor care a avut loc în primii doi ani de urmărire, sau de ajustare pentru toți factorii de confundare măsurați, făcând cauzalitatea inversă sau existența confundătorilor ca explicație pentru constatările improbabile 16 16. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L și colab. Excreție urinară de sodiu și potasiu, mortalitate și evenimente cardiovasculare. New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 612-623. .

În ceea ce privește plauzibilitatea efectului dăunător al unui aport de sodiu mai mic de 2.300 mg/zi, acesta ar putea fi explicat prin activarea mecanismelor renale de retenție a sodiului, inclusiv a sistemului renină-angiotensină-aldosteron și a sistemului simpatic, pe lângă faptul că produce efecte nefavorabile. modificări ale lipidelor și rezistență crescută la insulină 8 8. Asayama K, Stolarz-Skrzypek K, Persu A, Staessen JA. Revizuirea sistematică a rezultatelor asupra sănătății în raport cu aportul de sare evidențiază divizarea tot mai mare între orientări și dovezi. Jurnalul American de Hipertensiune. 2014; 27 (9): 1138-1142. .

Având în vedere setul de rezultate analizate, putem concluziona că controversa nu este încă rezolvată. Detectarea efectului dăunător al aportului scăzut de sodiu în studiile observaționale justifică punerea în discuție a rațiunii recomandării universale de a limita sodiul la 2.000 sau 2.300 mg pe zi, dar nu se poate ajunge la o concluzie definitivă până când nu se efectuează studii clinice cu energie adecvată pentru a răspunde la întrebarea 14 Institutul de Medicină. Aportul de sodiu la populații: evaluarea dovezilor [Internet]. Washington DC: The National Academies Press; 2013 [citat 3 ianuarie 2017]. Disponibil la: http://www.nap.edu/catalog/18311., 17 17. Oparil S. Aport scăzut de sodiu - Beneficiu sau risc cardiovascular pentru sănătate? New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 677-679. 18. Este necesară o politică bazată pe dovezi pentru reducerea sării. Lancet. 2016; 388 (10043): 438., 19 19. O'Brien E. Sare-prea mult sau prea puțin? Lancet. 2016; 388: 439-440. .

Respectarea orientărilor oficiale de către populație ar implica o modificare a obiceiurilor alimentare de o asemenea amploare încât nu poate fi justificată în absența unor dovezi solide. Pe de altă parte, diferența dintre utilizarea obișnuită și recomandări, împreună cu dificultatea recunoscută în realizarea unor schimbări susținute de obiceiuri la nivelul populației, creează o situație specială: obiectivul propus este atât de exigent încât nu există perspective realiste de realizare a acestuia și, prin urmare, discuția despre eventualele daune pe care le-ar putea genera conformitatea sa efectivă devine parțial un exercițiu academic.

O politică adaptată la dovezile disponibile ar propune un obiectiv moderat, realizabil pentru populația generală și ar evita rigoarea unui obiectiv extrem care nu are bază științifică.