Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Dializa și transplantul este publicația oficială a Societății spaniole de dializă și transplant (SEDYT). Obiectivul său este de a promova comunicarea între toți profesioniștii care sunt înrudiți în acest domeniu al medicinei. Conținutul său științific, în mod regulat, este dedicat publicării de manuscrise originale, originale scurte, editoriale, recenzii, note clinice, note tehnologice, note istorice, articole cu conținut special, scrisori către editor, recenzii de carte, rezumate ale tezei de doctorat și informații despre activități științifice.
Dializa și transplantul au o periodicitate trimestrială și se adresează nefrologilor, imunologilor, urologilor, chirurgilor vasculari și asistenților medicali specializați în probleme renale. Este un jurnal evaluat de colegi și este publicat în spaniolă și engleză. Toate secțiunile sunt de mare interes pentru specialiști datorită unei selecții atente de subiecte. Trebuie remarcat faptul că sunt publicate toate articolele în care există conflicte de interese.

Indexat în:

IME, BIREME, CINDOC, SCOPUS

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Farmacocinetica și farmacodinamica
  • Eficacitate și siguranță
  • Pacienți în prealializă
  • Pacienți dializați
  • Alte studii
  • Concluzii
  • Bibliografie

tratamentul

Hiperfosfatemia asociată cu boli renale cronice (CKD) pare a fi implicată în dezvoltarea calcificărilor vasculare și poate fi considerată ca un factor de risc pentru evenimentele cardiovasculare, pe lângă factorii de risc clasici. Un nou medicament care leagă fosfatul, carbonatul de lantan, a fost recent comercializat și a fost adăugat rapid la arsenalul terapeutic disponibil pentru hiperfosfatemie, împreună cu săruri de calciu și sevelamer.

Am analizat noile date publicate despre acest medicament, precum și rezultatele din principalele studii clinice. Carbonatul de lantan prezintă un profil de siguranță adecvat și este foarte activ în ceea ce privește legarea fosforului alimentar. Rezultatele studiilor comparative versus sevelamer arată o eficacitate mai mare în ceea ce privește reducerea fosfatului seric în favoarea carbonatului de lantan. Ambele medicamente pot încetini progresia calcificărilor vasculare la pacienții cu BCR comparativ cu lianții pe bază de calciu. Această constatare, precum și potențialul beneficiu al carbonatului de lantan în creșterea speranței de viață la pacienții cu BCR cu vârsta peste 65 de ani, trebuie confirmată în noi studii comparative pe termen lung.

Hiperfosfatemia și creșterea produsului fosfo-calcic în cadrul bolilor renale cronice (CKD) par a fi asociate cu un risc mai mare de mortalitate la această populație. Pacienții cu afecțiuni renale cronice în stadiul III-IV (rata de filtrare glomerulară 60 ml/min) ar putea avea, de asemenea, o creștere a mortalității de orice origine atunci când nivelurile lor de fosfor din sânge au fost mai mari de 3,5 mg/dl 2, chiar și cu cifre în limita normalității (mg/dl). Creșterea fosforului din sânge este detectată în stadii mai avansate ale bolii, descrise anterior alte modificări metabolice în ceea ce este definit în prezent ca modificări ale metabolismului mineral și osos asociat cu boli renale cronice (AMOM-CKD), cum ar fi creșterea factorului de creștere a fibroblastilor -23 (FGF-23), PTH crescut, creșterea excreției fracționate de fosfor, nicio creștere a fosforului total în urina de 24 de ore și scăderea calcitriolului.

Motivul creșterii mortalității asociate cu hiperfosfatemie are legătură cu o creștere a calcificărilor vasculare și valvulare, ceea ce duce fără îndoială la un număr mai mare de evenimente cardiovasculare 3-7. De asemenea, creșterea FGF-23, care ca principal hormon care reglează homeostazia fosforului crește pentru a forța excreția urinară de fosfat, a fost asociată cu o creștere a mortalității, indiferent de nivelurile de fosfor. În acest sens, s-a văzut cum excesul de FGF-23 se corelează cu apariția hipertrofiei ventriculare stângi atât la pacienții cu CKD 9, cât și la populația vârstnică sănătoasă 10 .

Controlul hiperfosfatemiei se bazează pe trei acțiuni terapeutice: dieta hipofosfatemiantă, medicamente chelatoare sau lianți de fosfor și dializă. Dieta hipofosfatemiantă este aproape întotdeauna hipoproteină, ceea ce îngreunează complianța pe termen lung. Într-un studiu de urmărire de 3 ani cu 30.075 de pacienți cu BCR11, se concluzionează că grupul de pacienți care urmează o dietă cu fosfor scăzut și proteine ​​bogate are o supraviețuire mai bună decât oricare dintre celelalte 3 grupuri (proteine ​​și fosfor bogat, proteine ​​și fosfor) .proteine ​​scăzute sau scăzute și fosfor ridicat). Acest lucru ne face să reflectăm asupra necesității de a utiliza lianți de fosfor, deja în stadiile III-IV ale BCR, pentru a permite astfel un aport adecvat de proteine ​​fără a crește fosfatemia. Pe de altă parte, la pacienții cu dializă, s-a demonstrat că creșterea frecvenței dializei asigură un control mai bun al fosfatemiei 12, deși tratamentul zilnic continuu cu hemodializă nu poate fi asumat de administrații din motive de resurse umane și ieftin.

Medicamentele care chelează fosforul sunt grupate în calciu (carbonat de calciu și acetat de calciu) și non-calciu (sevelamer, lantan și aluminiu). În ultimii ani, carbonatul de lantan a fost încorporat ca un nou colector, care a fost rapid integrat în practica clinică și pentru care continuă să apară dovezi științifice. În acest articol intenționăm să efectuăm o revizuire actualizată a farmacocineticii, farmacodinamicii, eficacității și siguranței carbonatului de lantan, cu accent special pe datele comparative de eficacitate publicate recent.

Farmacocinetica și farmacodinamica

Carbonatul de lantan nu este metabolizat și este eliminat prin sistemul hepatic lizozomal, excretându-l în bilă.

În camera gastrică și în principal în lumenul intestinal, se formează fosfat de lantan (ca o consecință a legării fosforului din dietă și a deplasării ionului carbonat), o sare neabsorbabilă al cărei produs de solubilitate este extrem de scăzut [Psol = 2 x 10 -6]. În acest fel, fosforul captat este eliminat ca fosfat de lantan în materiile fecale.

Rezultatele publicate ale studiilor in vitro indică faptul că lantanul captează fosforul într-un interval larg de pH, între 3 și 7 (afinitate mare de chelare, indiferent de pH în acest interval). Această caracteristică este împărtășită cu hidroxidul de aluminiu 18. Ceilalți chelatori comerciali sunt eficienți într-un interval de pH mai restrâns, între 5 și 7 (Fig. 1 și 2). Afinitatea lantanului pentru fosfor (constanta Langmuir, K 1) a fost calculată a fi de 200 de ori mai mare decât sevelamerul la pH 3-4 și de 4 ori mai mare la pH 5-7.

Afinitatea de legare a fosforului a diferiților lianți în funcție de pH. Atât carbonatul de lantan, cât și hidroxidul de aluminiu acționează într-un interval de pH cuprins între 3 și 7. Modificat din Autissier și colab 18 .

Afinitatea carbonatului de lantan și a sevelamerului pentru fosfor exprimată prin constanta lui Langmuir, K 1. Afinitatea carbonatului de lantan este de 4 ori mai mare decât sevelamerul în intervalul de pH cuprins între 5 și 7. Modificat din Autissier și colab. .

Solubilitatea foarte scăzută a fosfatului de lantan, cauzată în mare măsură de tipul de legătură (legătura ionică a lantanului are o preferință puternică pentru atomii donatorilor de oxigen, dintre care cei mai frecvenți liganzi sunt grupurile carboxil și fosfat), contrastează cu solubilitatea fosfatului de sevelamer (sare rezultată din alăturarea fosforului din dietă, deplasând ionul clorură). În prezența acizilor biliari, legătura fosfor-lantan rămâne stabilă, spre deosebire de legătura fosfat-sevelamer, unde după 5 ore de incubație cu acizi biliari până la 56% din fosforul prins este deplasat de acizii biliari 19. Diferența constă în tipul de legătură chimică, deoarece sevelamerul este o rășină schimbătoare de ioni care leagă fosforul cu o legătură slabă (legătură schimbătoare de ioni).

Carbonatul de lantan nu interferează cu absorbția vitaminelor liposolubile. Acest fapt nu a fost raportat la administrarea de hidroxid de aluminiu sau săruri de calciu. Cu toate acestea, administrarea simultană de carbonat de sevelamer și calcitriol reprezintă o reducere de 57% a biodisponibilității respectivei vitamine D 20 active .

La 121 de pacienți aflați în prealiză (etapele 3 și 4), carbonatul de lantan a scăzut atât fosforul seric (0,55 mg/dl), cât și excreția urinară de fosfor (247 mg/dl), cu doze de 750-1,000 mg pe masă douăzeci și unu. În plus, a fost verificată o scădere a PTH intactă comparativ cu grupul de control placebo la sfârșitul celor 8 săptămâni pe care a durat tratamentul (p = 0,02).

Carbonatul de lantan administrat pacienților cu dializă reduce atât fosfatemia (aproximativ 30% comparativ cu valorile inițiale), cât și produsul din fosfor de calciu 22. În ceea ce privește alte efecte farmacodinamice suplimentare, este de remarcat reducerea calcificării vasculare observată la testele cu modele animale tratate cu lantan, comparativ cu controalele respective 23-25. Acest fapt, care a fost descris și cu sevelamer, poate fi explicat deoarece sunt lianți ai fosforului fără calciu, care se traduc într-un posibil beneficiu protector asupra formării și progresiei calcificărilor vasculare.

Îmbunătățirea unor parametri ai activității osoase, comparativ cu efectele observate asupra acestor parametri de către alți lianți, dintre care majoritatea erau săruri de calciu 26, a fost, de asemenea, documentată în studiile clinice de 2 ani. Rezultatele biopsiilor osoase au indicat o rotație osoasă mai mare după un an de tratament cu lantan, comparativ cu pacienții tratați cu alte lianți. La 2 ani, biopsiile osoase ale pacienților tratați cu lantan au indicat un volum osos mai mare comparativ cu celălalt grup.

Recent a fost publicată o analiză de supraviețuire 27 a unei populații de 1.354 de pacienți, tratați timp de 2 ani cu carbonat de lantan sau cu alți lianți, inclusiv clorhidrat de sevelamer. În analiza post hoc a subpopulației mai vechi de 65 de ani (n = 336), 27% (44 din 163) dintre cei tratați cu lantan au murit comparativ cu 39,3% (68 din 173) dintre cei tratați cu terapie standard (p = 0,04 ). Aceste rezultate ale supraviețuirii mai bune cu un liant non-calciu au fost raportate și la pacienții cu vârsta peste 65 de ani tratați cu sevelamer comparativ cu pacienții tratați cu chelatori de calciu 28,29 .

Tabelul 1 prezintă principalele efecte farmacodinamice ale lianților de fosfor aprobați pentru tratamentul hiperfosfatemiei asociate cu BCR.

Efecte farmacodinamice ale principalilor lianți sau lianți ai fosforului

Carbonat de lantan Carbonat de calciu/acetat Sevelamer clorhidrat/carbonat
Reducerea fosfatemiei +++ ++ +
Reducerea produsului calciu-fosfor +++ + ++
Reducerea colesterolului Nu face Nu face Da la
Interferența cu absorbția vitaminelor liposolubile Nu face Nu b da
Atenuarea progresiei calcificărilor vasculare ++ ? ++
Efecte pozitive asupra arhitecturii osoase ++ Nu face ?
Reducerea mortalității la pacienții cu dializă> 65 de ani + Nu face +

Efect mai mic cu carbonat de sevelamer.

Nu există date publicate, deși mecanismul său de acțiune nu ar fi implicat în interferența cu absorbția vitaminelor liposolubile.

Carbonatul de lantan poate fi administrat la pacienții cu stadiul 3 și 4 CKD care au un nivel ridicat de fosfor în ciuda dietei. După cum sa menționat anterior, 21 de carbonat de lantan din această populație de pacienți, la doze de 2.250-3.000 mg/zi, reușește să reducă fosfatemia la 8 săptămâni (5,28 vs 4,73 mg/dl) și excreția urinară de fosfor de 24 de ore (836,35 vs 588,65 mg la 8 săptămâni). Aceste diferențe au fost semnificative statistic în ceea ce privește grupul placebo (Fig. 3). De asemenea, în ceea ce privește acest grup, se calculează o scădere a nivelurilor intacte de PTH în grupul de tratament activ, indicând faptul că odată cu scăderea absorbției intestinale de fosfor, „supraîncărcarea” fosforului la care va fi individul este mai mică și necesitatea unui hormon fosfaturic precum PTH vor fi mai mici. Această lucrare nu oferă date despre celălalt hormon fosfaturic implicat în homeostazia fosforului, FGF23, dar ar putea fi de așteptat o scădere a acestuia datorită aceluiași argument prezentat.

Scăderi ale fosfatemiei în timpul perioadelor de tratament cu carbonat de lantan și carbonat de sevelamer. Modificat din Sprague SM și colab 34 .

În ceea ce privește siguranța medicamentului la acești pacienți, în acest studiu a fost raportat un eveniment advers legat de tratament la 19,3% dintre pacienții tratați cu carbonat de lantan, comparativ cu 16,7% dintre cei tratați cu placebo. Nu au fost legate de tratament evenimente adverse grave. Cele mai frecvente au fost de natură gastrointestinală, cum ar fi greața (9% cu lantan și 9,8% cu placebo) și vărsăturile (6,4% față de 2,4%).

Pacienți dializați

Al doilea dintre aceste studii de fază III 14 a colectat date de la 1.359 pacienți, tratați cu carbonat de lantan (n = 682) sau cu alți lianți (n = 677), inclusiv compuși de calciu, sevelamer, magneziu și aluminiu. Pacienții au fost studiați timp de 2 ani. În grupul de lianți clasici, pacienții ar putea fi tratați cu diferite medicamente și dozele adecvate. După 2 ani, nu au existat diferențe semnificative între proporția pacienților cu fosfor controlat conform protocolului (≤ 5,9 mg/dl) în ambele brațe de tratament (46% pentru tratamentul cu lantan și 49% pentru chelatorii clasici). În grupul de pacienți tratați cu lantan, PTH a rămas în intervalul 150-300 pg/ml timp de 2 ani, așa cum este recomandat de ghidurile K/DOQI 33 .

Diferențele de absorbție a fosforului prin administrarea a 1 g de carbonat de lantan sau 2,4 g de carbonat de sevelamer. Modificat din Poole și colab 35 .