Obezitatea a devenit o problemă majoră de sănătate în lume. Prevalența a crescut practic în fiecare continent și probabil în aproape toate țările dezvoltate și multe țări în curs de dezvoltare. Obezitatea și supraponderalitatea sunt acum cei mai răspândiți factori de risc cardiovascular la persoanele cu boli coronariene. (1)

Obezii au o speranță de viață mai scurtă și o calitate a vieții mai scăzută. Obezitatea este considerată astăzi un factor de risc major pentru bolile cardiovasculare. De asemenea, este considerat un factor cauzal pentru hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, boala osteoarticulară degenerativă, dislipidemia, apneea obstructivă în somn, ficatul gras nealcoolic și multe forme de cancer. (Două)

Costurile generate de această epidemie au alertat oficialii din domeniul sănătății publice, epidemiologi și economiști, din cauza costurilor mari pe care le presupune pentru oameni și sistemele de sănătate.

Anul acesta Organizația Mondială a Sănătății a anunțat că ratele obezității din lume s-au dublat în toate regiunile lumii între 1998 - 2008. Astăzi există 500 de milioane de persoane obeze în lume, adică 12% din populația lumii.

Cele mai ridicate niveluri de obezitate se înregistrează pe continentul american, unde 26% dintre adulți sunt obezi. Venezuela este clasată ca a 5-a țară cu cea mai mare prevalență a obezității din lume și una dintre țările cu cea mai mare creștere a acestei afecțiuni.

Raportul a arătat că femeile din toate părțile lumii sunt mai predispuse decât bărbații să fie obezi și, prin urmare, prezintă un risc mai mare de a dezvolta diabet, boli cardiovasculare și unele tipuri de cancer. (3)

Organizația Mondială a Sănătății definește obezitatea ca fiind acumularea anormală sau excesivă de grăsime care cauzează probleme de sănătate.

Obezitatea poate fi clasificată în funcție de scopuri epidemiologice în funcție de indicele de masă corporală (IMC). Definind ca IMC relația dintre greutate (kg) și înălțime pătrată (m 2). IMC = Greutate/Înălțime. (Două)

cardiovascular

Țesutul adipos se depune în principal în două compartimente, compartimentul subcutanat și compartimentul central sau visceral. Țesutul adipos central este metabolic mai activ decât subcutanat.

Grăsimea viscerală secretă substanțe chimice numite adipokine și citokine, care sunt capabile să conducă la o stare pro-inflamatorie, pro-coagulantă și rezistentă la insulină, cunoscută colectiv sub numele de sindrom metabolic, care este mai frecvent asociat cu rezistența la insulină, diabetul zaharat de tip 2 boli cardiovasculare decât cu IMC singur. (4)

Fiziopatologia obezității și a bolilor cardiovasculare

Asocierea dintre obezitate și bolile cardiovasculare este complexă și se datorează diferitelor mecanisme fiziopatologice care implică factori care interacționează între ei. Obezitatea poate provoca ateroscleroza coronariană prin mecanisme bine definite și acceptate. (5)

Dovezile recente au arătat că asocierea dintre obezitate și bolile cardiovasculare poate include mulți factori, cum ar fi inflamația subclinică, activarea neurohumorală cu tonus simpatic crescut, concentrații mari de leptină și insulină, apnee obstructivă în somn și schimb crescut de acizi grași liberi și, de asemenea, datorită depunerea de grăsime în zone specifice ale corpului cu rol direct în ateroscleroza coronariană, cum ar fi grăsimea subepicardică. (6)

Factori metabolici: Grăsimea viscerală (obezitatea centrală) este țesutul adipos cel mai activ din punct de vedere metabolic, provoacă rezistență la insulină, hipertrigliceridemie, formarea colesterolului LDL mic și dens, o moleculă foarte aterogenă cu o concentrație scăzută de colesterol HDL. Mecanismele prin care excesul de grăsime determină rezistența la insulină sunt complexe, implică căi fiziopatologice diferite, sunt mediate de citokine și alți mediatori inflamatori, precum și de niveluri ridicate de leptină. IR provoacă diabet zaharat de tip 2, care la rândul său inițiază procesul aterogen prin diferite mecanisme precum hiperglicemia. (7)

Inflamație: obezitatea a fost propusă ca stare inflamatorie. Există o relație pozitivă între IMC și proteina C-reactivă (CRP). Interleukina 6 (IL-6) este o citokină care stimulează producția de CRP în ficat. Există o relație puternică între IL-6 și CRP. Leptina poate stimula eliberarea IL-6 în țesutul adipos. Studiile indică faptul că CRP poate induce ateroscleroza și este considerat un marker al inflamației vasculare. (8)

Disfuncție endotelială: obezitatea centrală a fost asociată cu disfuncție endotelială. Endoteliul este un organ endocrin care poate regla proliferarea musculaturii netede, funcția trombocitelor, tonusul vasomotor și tromboza. DE induce chemotaxia moleculelor de adeziune și induce diferențierea monocitelor în macrofage. ED favorizează agregarea plachetară și scade disponibilitatea oxidului nitric, cel mai puternic vasodilatator, promovează tromboza prin reducerea raportului dintre inhibitorul de plasminogen 1 (PAI-1) și activatorul de plasminogen 1. (9) Pierderea în greutate îmbunătățește ED.

Modificări ale factorilor hemostatici: Pacienții obezi au concentrații mai mari de fibrinogen, factor VII, factor Von Willebrand, PAI-1 și aderență crescută a trombocitelor. Obezitatea induce modificări ale homeostaziei și fibrinolizei prin mecanisme precum o stare inflamatorie crescută, fibrinogen crescut, IR și ED (factor Von Willebrand și factor VII) și prin reglarea producției de PAI-1 sau prin efectele citokinelor, hormonilor și factorilor de creștere . (10)

Efectul paracrin al grăsimii subepicardice: țesutul adipos subepicardic este țesutul adipos care se depune în jurul inimii și în jurul arterelor coronare. Acest țesut adipos este asociat cu un risc cardiovascular crescut și cu ateroscleroză coronariană. (11) Grăsimea sub-picardică furnizează acizi grași liberi pentru producerea de energie și citokine; Este o sursă de producție a diferiților mediatori inflamatori și are un răspuns marcat la inflamație, independent de IMC sau M.D. (12) Măsurarea grăsimii subepicardice este legată de circumferința abdominală, tensiunea arterială crescută, creșterea masei ventriculare stângi, hiperinsulinemia, creșterea glucozei și bolile coronariene. (13)

Apneea obstructivă de somn ca mediator între obezitate și bolile cardiovasculare: OSA a fost asociată cu hipertensiune arterială, boli cardiace ischemice, insuficiență cardiacă, hipertensiune pulmonară și aritmii cardiace. (14) Pacienții cu OSA prezintă în general factori asociați, cum ar fi obezitatea, hipertensiunea arterială, hiperinsulinemia, intoleranța la glucoză sau diabetul zaharat de tip 2. OSA induce stres acut sau cronic care poate predispune la ischemie miocardică. Hipoxia acută crește vasoconstricția periferică indusă de apnee și hipoxemia severă, retenția de CO2, activarea simpatică, iar creșterea tensiunii arteriale poate provoca ischemie miocardică. Incidența infarctului miocardic în timpul orelor de somn este mai frecventă la pacienții obezi cu OSA. (15) Producția de substanțe vasoactive precum endotelina, activarea mecanismelor inflamatorii și procoagulante și creșterea insulinei pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolilor cardiace ischemice în OSA.

Complicațiile vasculare ale obezității

Asocierea dintre obezitate și bolile coronariene este mediată de factori tradiționali, cum ar fi hipertensiunea, dislipidemia și diabetul zaharat. Ateroscleroza coronariană este inițiată sau activată de diverse mecanisme îmbunătățite de obezitate, cum ar fi tonusul simpatic, circulația crescută a acizilor grași liberi, volumul extravascular crescut cu stres crescut pe peretele vascular, inflamația și modificările naturii lipoproteinelor care le fac mai aterogene. Starea protrombotică la pacienții obezi contribuie probabil la apariția evenimentelor coronariene acute. (16) Rezistența la insulină poate fi un alt mediator între obezitate și bolile cardiovasculare, în special la persoanele cu sindrom metabolic.

Obezitate și insuficiență cardiacă: persoanele obeze au de două ori riscul de insuficiență cardiacă decât persoanele care nu sunt obeze. (17) În obezitate, există factori care sunt asociați cu insuficiența cardiacă și care nu se explică prin creșterea tensiunii arteriale sau a bolilor coronariene. Fibroza miocardică este proporțională cu gradul de obezitate și este asociată cu degenerarea celulară și inflamația. (18) Obezitatea poate dezvolta infiltrare grasă în miocard care poate evolua spre fibroză și deteriorarea diastolică sau sistolică a ventriculului stâng. (19)

Obezitate și aritmii cardiace: pacienții obezi prezintă un risc crescut cu 50% de fibrilație atrială. (20) Studiul Framingham a arătat că rata anuală a morții subite la persoanele obeze este de 40 de ori mai mare decât la persoanele care nu sunt obeze. (21) Cauzele asociate cu aritmiile ar fi cardiomiopatia obezității, fibroza, infiltrarea de grăsimi și celule mononucleare și hipertrofia miocitelor. (22)

Diagnosticul obezității

IMC a devenit cea mai utilizată metodă pentru diagnosticarea obezității timp de două decenii. (23) În 1995, OMS a definit obezitatea, pe baza consensului oamenilor de știință și a experților, ca IMC ≥ 30. (24) IMC are limitele sale; are o sensibilitate de 50%, ceea ce înseamnă că 50% dintre indivizii cu un procent ridicat de grăsime corporală nu vor fi considerați obezi. Subiecții cu masă corporală conservată și puțină grăsime, cum este cazul unor sportivi, pot fi diagnosticați ca supraponderali sau obezi.

Pe de altă parte, IMC nu ține seama de distribuția grăsimii corporale, iar unele persoane pot avea o greutate normală sau ușor supraponderală, dar cu o distribuție anormală a grăsimii corporale și ar putea prezenta risc de evenimente cardiovasculare, diabet și mortalitate totală. fără a fi considerat în pericol conform acestor criterii. (25)

Raportul talie/șold a fost utilizat pentru a măsura grăsimea viscerală sau centrală. Obezitatea centrală, așa cum s-a menționat, este legată de excesul de grăsime viscerală, care este metabolică mai activă și provoacă rezistență la insulină, hipertrigliceridemie și colesterol LDL mic și dens, elemente considerate pro-aterogene. (7) Au fost propuse diferite metode de măsurare a circumferinței abdominale. Unele includ perimetrul peretelui abdominal deasupra crestelor iliace, altele la nivelul cicatricii ombilicale, iar alți cercetători au folosit măsurarea abdominală în punctul său cel mai mare.

Toate aceste metode sunt corelate cu cantitatea de grăsime abdominală măsurată prin tehnici mai precise, cum ar fi tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică. Circumferința șoldului se măsoară la nivelul trohancerilor mai mari sau la circumferința mai mare la nivelul feselor.

TABEL: Obezitatea centrală conform diferitelor metode

* Am Heart Assoc/NHBL.ATP III
** IDF propune ≥ 94 pentru bărbați și ≥ 80 pentru femeile din Orientul Mijlociu, Marea Mediterană și Africa Subsahariană și ≥ 90 pentru bărbați și ≥ 80 pentru femeile din America Centrală și de Sud.

Conținutul de grăsime corporală

În practica clinică, cea mai utilizată metodă este măsurarea impedanței, care se efectuează cu echipamente comerciale ușor de utilizat, care oferă informații despre greutatea pacientului, conținutul de apă, conținutul de grăsime și unele dintre ele, masa musculară.

Obezitate cu greutate normală

Studii recente au arătat că persoanele cu greutăți definite ca normale de IMC pot fi expuse riscului de a suferi de sindrom metabolic, tulburări cardio-metabolice și mortalitate crescută. Un studiu recent a arătat că bărbații și femeile cu un procent de grăsime corporală în terțelul superior al normalului au avut o prevalență mai mare de DM2, hipertensiune arterială, dislipidemie și boli cardiovasculare decât cei din terțelul inferior. (26) Pentru a confirma aceste rezultate vor fi necesare mai multe studii.

Tratamentul obezității

Tratament medical:
Principalul obiectiv al managementului obezității se concentrează pe pierderea de grăsime cu modificări dietetice și creșterea activității fizice și menținerea acestei pierderi pe termen lung. Cu toate acestea, menținerea greutății numai cu dieta și exercițiile fizice este dificilă și are o rată ridicată de recidive.

Până de curând, pe piață existau trei medicamente adjuvante în tratamentul obezității:
Orlistat, Sibutramină și Rimonabant.

Mecanismul de acțiune al Orlistat este prin inhibarea lipazei gastro-intestinale, o enzimă necesară absorbției grăsimilor la nivel intestinal. În studiile cu Orlistat, s-a observat o reducere a greutății cu 2,9% mai mare decât cea obținută cu grupul martor.

Alte efecte observate cu Orlistat au fost scăderea circumferinței abdominale, tensiunea arterială, scăderea incidenței DM2, scăderea glucozei în post și a HbA1C, colesterolului total, LDL-C și HDL-C.

Sibutramina, un inhibitor al recaptării serotoninei, medicament anorectic, a demonstrat o scădere în greutate cu 4,3% mai mare decât grupul martor. De asemenea, au fost observate scăderea circumferinței abdominale, scăderea trigliceridelor și creșterea HDL-C.

De asemenea, a fost observată o creștere a ritmului cardiac și a tensiunii arteriale. În octombrie 2010, FDA, organismul american de reglementare a produselor alimentare și a medicamentelor și alte agenții, au dispus suspendarea comercializării sibutraminei din cauza efectelor sale adverse asupra sistemului cardiovascular.

Un medicament anti-obezitate numit „Lorcaserin” este în prezent în curs de studiu de către FDA, care, dacă ar fi aprobat, ar fi primul care va obține această aprobare timp de aproximativ 10 ani.

Rimonabant este un medicament antagonist selectiv al receptorilor CB-1 pentru canabinoizi, efectul său principal este reducerea poftei de mâncare. În octombrie 2008, EMEA, agenția europeană pentru medicamente, a dispus suspendarea medicamentului din cauza efectelor sale adverse neurologice și psihiatrice asupra celor care l-au consumat. (27)

În concluzie, există în prezent un singur medicament aprobat pentru scăderea în greutate, Orlistat. Acest medicament trebuie să fie însoțit de o dietă adecvată și trebuie supravegheat de un medic, deoarece poate prezenta efecte adverse non-grave. Când utilizarea medicamentelor și modificările stilului de viață eșuează sau persoanele au obezitate morbidă (gradul III), se recomandă alte măsuri, cum ar fi chirurgia bariatrică.

Chirurgie bariatrică

Studiile au arătat că chirurgia bariatrică este o metodă eficientă pentru pierderea în greutate la pacienții obezi morbid sau obezi cu comorbidități, cum ar fi bolile coronariene, DM2.
Există mai multe tehnici operative. Cele mai utilizate sunt manșonul gastric și bypassul gastric. Chirurgia bariatrică este recomandată atunci când tratamentul medical a eșuat sau la pacienții obezi morbid sau obezi de gradul II cu complicații medicale grave.

Acest tratament trebuie făcut de o echipă multidisciplinară de experți. Această intervenție chirurgicală aduce modificări nutriționale pe termen lung pentru care se recomandă o urmărire medicală a pacientului. (28)

Concluzii

Obezitatea este un factor important de risc cardiovascular. Este asociat cu boli cardiovasculare, cum ar fi bolile coronariene, aritmiile cardiace și disfuncția ventriculară. Această asociere apare prin mecanisme multiple, nu numai prin hipertensiune, diabet sau dislipidemii. Diagnosticul trebuie să includă nu numai greutatea, ci și distribuția grăsimii corporale. Tratamentul obezității poate fi dificil și necesită un management cuprinzător și multidisciplinar pentru ca rezultatul să fie favorabil.