Actualizat în decembrie 2020
Capitolul 4 - Anafilaxie: Pregătirea materialului și tratamentul inițial la locul vaccinării
- Puncte cheie
- Introducere
- Suspiciune clinică și diagnostic diferențial
- Tratament
- Personalul și echipamentul necesar
- Declarație de reacție adversă
- Bibliografie
- Link-uri de interes
- Tabelele și figurile incluse în capitol
Sugestie pentru citare: Comitetul consultativ pentru vaccinuri (CAV-AEP). Anafilaxie: pregătirea materialului și tratamentul inițial la locul vaccinării. Manual de vaccinare online AEP [Internet]. Madrid: AEP; Dec/2020. [consultat pe zz/llm/aaaa]. Disponibil la: http://vacunasaep.org/documentos/manual/cap-4
1. Puncte cheie
- Anafilaxia este o reacție alergică severă, cu debut rapid, care pune viața în pericol.
- De obicei, se manifestă cu simptome cutanate, cum ar fi urticarie și angioedem, împreună cu implicarea altor sisteme, cum ar fi cele respiratorii, cardiovasculare sau digestive.
- Relația sa cu vaccinarea este foarte puțin probabilă (mai puțin de 1,3 cazuri/1 000 000 de doze), deși posibilitatea prezentării sale trebuie luată în considerare în orice act de vaccinare.
- Diagnosticul de anafilaxie este clinic și trebuie diferențiat de alte entități mai frecvente, cum ar fi sincopa vasovagală sau spasmul plângând.
- Epinefrina intramusculară este tratamentul la alegere și trebuie administrată devreme, chiar dacă diagnosticul este incert.
- În orice punct de vaccinare non-spitalicesc, este obligatoriu să aveți echipamente de adrenalină și de resuscitare cardiopulmonară pediatrică pentru a lua în considerare orice eventuală anafilaxie.
- Prognosticul depinde de recunoașterea rapidă și de un tratament precoce și agresiv și, prin urmare, de formarea echipei de asistență medicală.
- Orice pacient care a suferit o reacție anafilactică sau care prezintă riscul de a suferi una ar trebui să poarte auto-injectoare de adrenalină pentru administrare IM.
2. Introducere
Anafilaxia este o reacție alergică sistemică cu debut brusc, care poate fi fatală. De obicei, se manifestă cu simptome cutanate, cum ar fi urticarie și angioedem, împreună cu implicarea altor sisteme, cum ar fi cele respiratorii, cardiovasculare sau digestive.
Deși foarte rară, anafilaxia în legătură cu vaccinarea este un posibil efect advers, care trebuie anticipat în orice act de vaccinare. Frecvența sa generală este de 1,3 cazuri pe milion de doze administrate, deși riscul vital datorat anafilaxiei după vaccinare este considerat extrem de scăzut.
Cele mai multe episoade apar în primele 10 minute după administrare, dar 30 de minute este cel mai sigur interval de observare după vaccinare.
Cea mai bună abordare a anafilaxiei este prevenirea. Înainte de administrarea unui vaccin, ar trebui solicitată o posibilă alergie la orice componentă a produsului pentru a verifica dacă nu este contraindicată. (Accesați Anexa II: Vaccinuri și alergeni).
În fiecare punct de vaccinare, este obligatoriu să aveți epinefrină și echipament de resuscitare cardiopulmonară pediatrică pentru a trata orice eventuală anafilaxie.
3. Suspiciune clinică și diagnostic diferențial
Diagnosticul de anafilaxie este stabilit prin criterii clinice, când apare brusc un sindrom progresiv rapid care afectează pielea sau membranele mucoase, cu compromis respirator sau circulator. Pot fi asociate simptome digestive precum dureri abdominale, colici, vărsături sau diaree.
La copii, afectarea cardiovasculară este foarte târzie, deoarece este dependentă de hipoxia cerebrală, de aceea afectarea pielii este de obicei mai frecventă (prezentă în 80% din cazuri), cu simptome respiratorii sau digestive asociate. Prezența manifestărilor digestive este asociată cu o severitate mai mare.
La sugari, anafilaxia poate apărea ca un debut brusc de hipotonie și letargie, ceea ce face dificilă diagnosticarea.
Șocul anafilactic, definit de existența afectării cardiovasculare cu hipotensiune, poate fi singura manifestare a anafilaxiei.
Varietatea acestor imagini a fost colectată de Ghidul GALAXIA (ultima actualizare în 2016), realizat de diferite grupuri de lucru și societăți științifice, care stabilesc cele trei imagini clinice diferențiale pentru diagnosticul de anafilaxie (tabelul 4.1) care acoperă 95% din prezentări la toate vârstele.
Tabelul 4.1. Criterii clinice pentru diagnosticul de anafilaxie (adaptat din Ghidul de acțiune în anafilaxie: GALAXIA 2016)
Piele/mucoasă + 1 (respirator sau cardiovascular)
Debutul acut al leziunilor în piele sau mucoase (de exemplu, urticarie generalizată, mâncărime, eritem, înroșirea feței sau înroșirea feței, umflarea buzelor, a uvulei sau a limbii, împreună cu cel puțin una dintre următoarele:
la. Angajament respirator (de exemplu, dispnee, respirație șuierătoare, stridor, scăderea fluxului expirator de vârf, hipoxemie)
b. Coborârea tensiune arteriala sau simptome asociate ale disfuncției organelor (de exemplu, hipotonie, sincopă, incontinență)
Două sisteme după expunere imediată
Debut rapid de două sau mai multe dintre următoarele simptome după expunerea la un potențial alergen pentru acel pacient:
la. Afectarea pielii sau a mucoasei
b. Compromis respirator
c. Scăderea tensiunii arteriale sau simptomele asociate ale disfuncției organelor
d. Simptome gastro-intestinale persistente (cum ar fi crampe dureri abdominale, vărsături)
15% din prezentări
Hipotensiune după alergen cunoscut
Scăderea tensiunii arteriale în câteva minute sau câteva ore după expunerea la un alergen cunoscut de acel pacient:
la. Sugari și copii: tensiune arterială scăzută sau o scădere mai mare de 30% din creșterea sistolică *
b. Adulți: tensiune arterială sistolică mai mică de 90 mmHg sau mai mult de 30% scădere față de valoarea inițială
* Tensiune arterială sistolică scăzută în copilărie: modificată din Rüggeberg JU, Gold MS, Berries JM, Blum MD, Bonhoeffer J, Friedlander S și colab. Anafilaxie: definirea cazului și îndrumări pentru colectarea, analiza și prezentarea datelor privind siguranța imunizării. Vaccin 2007; 25: 5675-84.
În prezent, diagnosticul în mediul spitalicesc poate fi completat cu măsurarea triptazei serice, obținând o specificitate bună în primele 4 ore de la începutul clinicii (88%), dar o sensibilitate scăzută și o valoare predictivă negativă (28% și 0,17, respectiv). Histamina serică este cel mai bine asociată cu semnele și simptomele anafilaxiei, dar vârful său se concentrează în primele 5-15 minute după apariția simptomelor și se degradează rapid. De aceea, se lucrează la noi markeri, cu sensibilitate și specificitate mai mari, care permit diagnosticarea certitudinii biochimice la spital și la punctele de îngrijire extrahospitalară, cum ar fi beta-triptaza matură, mastocitele și/sau degranulare bazofilă, factor de activare a trombocitelor, carboxipeptidază mastocitară A3, chimază sau basogranulină.
4. Tratament
Succesul tratamentului cu anafilaxie depinde de recunoașterea promptă a acestuia și de un tratament precoce și agresiv.
- Epinefrina intramusculară 1/1000 (1 mg/ml) este tratamentul la alegere și trebuie administrat cât mai curând posibil, chiar dacă diagnosticul nu este sigur:
- Doza este de 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg), maxim 0,5 mg (0,5 ml) pe doză (tabelul 4.4)
- Calea de administrare la alegere este intramusculară, în aspectul extern anterolateral al coapsei
- Întârzierea administrării adrenalinei este asociată cu un prognostic mai prost
- Dacă este necesar, se pot utiliza auto-injectoare pre-umplute de adrenalină, utilizând doza de 0,15 mg la copii între 10 și 25 kg (1 până la 6 ani) și doza de 0,3 mg la cei cu greutate mai mare.
- Doza poate fi repetată la fiecare 5-15 minute până la ameliorarea clinică
- Se va înregistra ora exactă de administrare a dozelor
- Efectele secundare ușoare și tranzitorii, cum ar fi paloare, tremur, neliniște, tahicardie, cefalee sau amețeli sunt frecvente și indică faptul că domeniul terapeutic a fost atins.
Tabelul 4.4. Doza aproximativă de 1/1000 de adrenalină în funcție de vârstă și greutate.
| Vârsta și greutatea aproximativă | Doza de adrenalină |
| 12 ani (mai mult de 50 kg) | 0,5 ml |
Traducere din Anafilaxie: managementul situațiilor de urgență pentru profesioniștii din domeniul sănătății. Australian Prescriber 2011; 34: 124.
Toți pacienții cu suspiciune de anafilaxie ar trebui să fie direcționați la camera de urgență a spitalului pentru o observare minimă de 4-8 ore și tratament, chiar dacă există o îmbunătățire inițială, datorită posibilității unor reacții bifazice care pot apărea la ore după episodul inițial. La descărcare, ar trebui prescrise unul (sau ideal două) dispozitive auto-injectoare de adrenalină. În plus, trebuie asigurat un plan de continuitate a îngrijirii de către profesioniștii din asistența medicală primară și o programare preferată pentru alergologia pediatrică.
Dacă un pacient, după vaccinare, prezintă eritem sau urticarie la locul injectării, acestea trebuie respectate timp de cel puțin 30 de minute, pentru a se asigura că reacția este doar locală. Dacă apar alte simptome decât pielea care compromit alte organe, chiar ușoare, cum ar fi strănut, rinoree, tuse, vărsături sau amețeli, se va administra adrenalină IM și pacientul va fi direcționat la cel mai apropiat serviciu de urgență al spitalului.
5. Personal și echipamente necesare
În toate centrele în care se administrează vaccinuri, trebuie să existe un protocol scris de acțiune în caz de suspiciune de anafilaxie.
Personalul care administrează vaccinurile trebuie să cunoască manifestările anafilaxiei, protocolul de acțiune (Figura 4.1) și trebuie să fie instruit corect în resuscitarea cardiopulmonară pediatrică de bază și avansată.
Echipamentul necesar pentru tratamentul inițial al anafilaxiei face parte din furnizarea standard cerută în orice centru de asistență medicală pediatrică (Tabelul 4.5).
Flacoanele cu adrenalină și alte consumabile trebuie verificate în mod regulat și aruncate atunci când ajung la data de expirare.
Tabelul 4.5. Medicamente și echipamente necesare pentru tratamentul inițial al anafilaxiei.
| Material minim necesar |
| Copie a protocolului de acțiune și doza de adrenalină |
| Două fiole 1/1000 de adrenalină |
| Patru seringi de 1 ml și patru ace intramusculare |
| Echipamente de resuscitare cardiopulmonară pediatrică de bază și instrumentalizate: - Sursa de oxigen - Măști pediatrice și geantă auto-gonflabilă |
| Pulsoximetru |
| Monitor de tensiune arterială |
| Material ideal disponibil |
| Echipament avansat de resuscitare cardiopulmonară pediatrică: - Material de intubație - Monitor electrocardiografic-defibrilator - Ac pentru puncție intraosoasă |
Figura 4.1. Algoritmul de acțiune în anafilaxie în pediatrie
- Tratamentul inițial al rănilor prin împușcare Despre un caz clinic
- Bărbați Shen, punctul cheie pentru ameliorarea durerii
- Vichy Destock Tratament de reducere și consolidare a burții 150 ml Farmaferoli
- RiftManiacos - Riftmaniacos - Tratament scufundat pentru burtă
- Șapte alimente care te ajută să slăbești; Punct de mijloc