Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Misiunea gastroenterologiei și hepatologiei este de a acoperi o gamă largă de subiecte legate de gastroenterologie și hepatologie, inclusiv cele mai recente progrese în patologia tractului digestiv, a bolilor inflamatorii intestinale, a ficatului, pancreasului și a căilor biliare, fiind un instrument indispensabil pentru gastroenterologi., hepatologi, chirurgi, interniști și medici generaliști, oferind recenzii cuprinzătoare și actualizări pe teme legate de specialitate.

Pe lângă manuscrisele selectate riguros, cu revizuire științifică externă sistematică, care sunt publicate în secțiunile de cercetare (articole de cercetare, scrisori științifice, editoriale și scrisori către editor), revista publică, de asemenea, îndrumări clinice și documente de consens din principalele societăți științifice. . Este jurnalul oficial al Asociației Spaniole de Gastroenterologie (AEG), al Asociației Spaniole pentru Studiul Ficatului (AEEH) și al Grupului de lucru spaniol privind boala Crohn și colita ulcerativă (GETECCU). Publicația este inclusă în Medline/Pubmed, în Indicele Science Citation Index a fost extins și în SCOPUS.

Indexat în:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

mica

CONCEPTUL ȘI EPIDEMIOLOGIA

Fig. 1. Incidența colitei ischemice la Spitalul San Jorge (1997-2005).

ANATOMIA VASCULARĂ A CULONULUI: ZONE DE RISC

ETIOLOGIE: FACTORI PREDISPONENTI

Ischemia colică apare ca rezultat al unui flux vascular inadecvat pentru a răspunde cerințelor metabolice ale intestinului 2. Când acest fenomen apare ca o consecință a ocluziei sau hipoperfuziei unui vas de calibru mare, afecțiunea este de obicei transmurală și duce la o stare de necroză gangrenoasă. Dimpotrivă, atunci când ischemia este rezultatul ocluziei sau al perfuziei scăzute a vaselor mici, starea este intramurală (nu gangrenoasă), iar prognosticul este mai favorabil 23. Răspunsul intestinal la ischemie este caracterizat inițial printr-o stare de hipermotilitate. Acest răspuns motor intens explică durerea intensă experimentată de pacient în fazele inițiale, precum și dorința de defecare, fenomen care apare chiar și în cazurile în care ischemia este limitată la mucoasă. Pe măsură ce ischemia progresează, activitatea motorie încetează și crește permeabilitatea intestinală, cu fenomene de translocație bacteriană. În formele severe, extensia transmurală a ischemiei permite dezvoltarea inflamației viscerale și parietale și apar semne de peritonită și un sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) 11 cu insuficiență multi-organică.

Indicele suspiciunii

Prezentarea IC este eterogenă și variază în funcție de cauza și amploarea ocluziei vasculare, de perioada de timp în care colonul rămâne lipsit de fluxul vascular, de gradul de circulație colateral și de comorbiditățile asociate. Următoarele forme clinice se disting 8,23,24:

Forme ușoare (nu gangrenoase)

Acest model de prezentare (formă non-gangrenoasă) afectează 70-80% dintre pacienți. Aproximativ două treimi dintre aceștia prezintă restituirea completă a leziunilor, inclusiv formele de colopatie reversibilă și/sau colită tranzitorie. Cealaltă treime include un subgrup de pacienți care continuă să raporteze diaree persistentă cu sânge în scaun și colopatie și hipoalbuminemie irositoare de proteine. Este important să se identifice acest subgrup, deoarece persistența acestor simptome mai mult de 2 săptămâni prezintă un risc de perforație. Unii pacienți (25-30%) vor dezvolta colită segmentară cronică (vezi mai târziu).

Aproximativ 15% dintre pacienți prezintă semne de peritonită la prezentare. Acestea sunt cazuri de boli transmurale care duc la infarct și necroză gangrenoasă a colonului. În astfel de cazuri, pacientul se prezintă de obicei cu anorexie, greață, vărsături și distensie abdominală ca expresie a ileusului. Alte simptome de avertizare includ febră> 38 ° C, somnolență și hipotensiune, pe lângă semnele de iritație peritoneală. Cursul său natural este spre perforarea cu peritonită, sepsis și insuficiență multi-organică. Mortalitatea în aceste cazuri este mai mare de 50% 5,8,12,26,27 .

Pancolită fulminantă (colită fulminantă universală)

Acest termen este aplicat unui subset (20.000 leucocite/µl) și hipoalbuminemiei. Evoluția sa naturală este, de asemenea, spre perforația cu peritonită. Acest subtip poate fi interpretat și ca o colită infecțioasă sau chiar ca începutul unei boli inflamatorii intestinale (IBD), cu riscul suplimentar asociat cu utilizarea corticosteroizilor în aceste cazuri. Doar o endoscopie timpurie poate asigura diagnosticarea precoce și poate oferi tratamentului o oportunitate (colectomie totală).

Colita ulcerativă cronică

Acest subgrup de pacienți (25-30%) se caracterizează prin apariția unui model ulcerativ cronic care afectează o extensie variabilă a colonului. Este important să cunoaștem acest model evolutiv, deoarece nu este excepțional faptul că simptomele episodului inițial au trecut neobservate 28,29 și pacientul se consultă pentru prima dată pentru oricare dintre următoarele manifestări:

Diareea este adesea însoțită de sânge și puroi, imitând cursul obișnuit de IBD. Adesea însoțită de colopatie care pierde proteine.

Episoade recurente de febră mare însoțite de leucocitoză. Aceste cazuri se explică prin prezența unui segment ulcerat scurt de unde apar fenomene de translocație bacteriană (doar excizia chirurgicală rezolvă această problemă).

Simptomele obstrucției intestinale datorate apariției unei stenoze cicatriciale.

Date de laborator

Din păcate, nu există un marker seric care să poată stabili un diagnostic precoce și fiabil al IC. O leucocitoză moderată (> 12.000/ml) se observă în 35% din cazuri 5,7,23. După cum sa menționat deja, mai puțin de 20% dintre pacienți au anemie cu valori ale hemoglobinei 30. Acest lucru se explică prin permeabilitatea crescută a peretelui intestinal în condiții hipoxice. O mare parte din pacienții cu IC prezintă valori crescute ale dimerului D în momentul internării. Hipoalbuminemia este detectată în cel puțin 30% din cazuri.

Radiografie simplă a abdomenului

La prezentare, în special în formele care implică un abdomen acut, radiografia abdominală simplă poate exclude alte afecțiuni clinice, cum ar fi ocluzia sau perforația. În formele ușoare, constatările furnizate de radiografia simplă sunt nespecifice și includ bucle moderat dilatate, pierderea haustrației și îngroșarea pereților. Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă amprente tipice (amprente) care reflectă prezența edemului și a hemoragiei submucoase în peretele colonului. Prezența pneumatozei coli, pneumoperitoneului sau gazului în teritoriul venos portal poate apărea în forme gangrenoase și sugerează un prognostic slab. .

Clisma cu bariu cu contrast dublu este mai sensibilă decât radiografia abdominală simplă pentru a arăta amprente („semn de amprentă”) și alte semne de colită segmentară. Cu toate acestea, bariul reprezintă o problemă în cazurile în care este necesară angiografia (vezi mai jos) și reprezintă o dificultate suplimentară în cazurile în care este necesară planificarea unei laparotomii 13 .

Colonocopia oferă avantaje față de alte teste imagistice datorită sensibilității sale mai mari la evaluarea alterărilor mucoasei și a posibilității de a face biopsii 4,7. Este contraindicat în cazurile de peritonită și, în mod ideal, trebuie efectuat fără preparare (soluțiile de polietilen glicol pot agrava ischemia), cu insuflație scăzută și într-un interval mai mic de 48 de ore, moment în care prezența nodulilor roșii tipici este mai probabilă. caracteristic violacee ale bolii (Fig. 2). Când colonoscopia se efectuează 3-5 zile mai târziu, apariția mucoasei reflectă istoricul natural al bolii: restitutio ad integrum al mucoasei sau apariția unui model de ulcerație segmentară care face dificilă diferențierea de alte entități. În cele mai grave cazuri, endoscopia prezintă zone de mucoasă negricioasă care reflectă prezența gangrenei (Fig. 2). În aceste cazuri, explorarea trebuie întreruptă din cauza riscului de perforație.

Fig. 2. Imagini endoscopice ale colitei ischemice. A) Colopatie reversibilă (edem submucosal și hemoragie). B) Noduli roșu-violacei. C) Ulcerație segmentară. D) Necroză.

Examinarea histologică este importantă, deoarece poate certifica cazul ca fiind definitiv, deși există doar două constatări patognomonice: infarctul mucoasei și prezența celulelor umbrelor (celule fantomă). Alte descoperiri, cum ar fi prezența macrofagelor încărcate cu hemosiderină, sunt foarte indicative pentru boală, dar rare. Este frecvent găsit edem și hemoragie submucoasă, prezența trombilor de fibrină și infiltrarea mucoasei de către celulele inflamatorii, precum și fenomenele de reparare a cicatricilor (fibroză) 33. Tabelul IV include criteriile utilizate de Brandt pentru a stabili un diagnostic ca fiind definitiv, probabil sau posibil, pe baza constatărilor clinice, endoscopice și patologice.

Ecografie și tomografie computerizată abdominală

Atunci când endoscopia este contraindicată, ultrasunetele și tomografia computerizată (CT) a abdomenului pot fi utile, arătând îngroșarea peretelui și extinderea segmentului afectat. S-a stabilit că îngroșarea pereților permite clasificarea IC ca fiind ușoară (3-6 mm), moderată (6-12 mm) și severă (> 12 mm). Unele semne tomografice, cum ar fi semnul „dublu halo”, prezența fluidului liber în peritoneu, pneumatosi coli sau gaz în teritoriul venos portal, sunt grave 34. Studii recente indică faptul că ultrasonografia Doppler (SUA) oferă date de interes în diagnosticul IC, mai ales atunci când se ia în considerare diagnosticul diferențial cu IBD. Specificitatea sa variază între 92 și 100%, deși sensibilitatea sa este mai mică. Absența fluxului vascular în peretele colonului nu numai că face posibilă stabilirea diagnosticului, ci constituie și un marker prognostic slab 35-37. Pe măsură ce disponibilitatea acestei tehnici crește, rolul său în e>

Această examinare este rar indicată în IC deoarece, în majoritatea cazurilor, fluxul vascular este restabilit când apar primele simptome. Angiografia ar trebui luată în considerare numai atunci când ischemia mezenterică acută (IAM) este luată în considerare în diagnosticul diferențial. Trebuie amintit că IMA apare ca o consecință a unui deficit de aprovizionare cu sânge dependent de AMS. În acest caz, simptomele apar coincizând cu debutul episodului ischemic și diagnosticul nu poate fi întârziat deoarece o întârziere în acesta are de obicei consecințe dramatice. Clinicianul ar trebui să ia în considerare această opțiune de diagnostic atunci când leziunile sunt limitate la colonul drept (irigat de ramuri ale SMA) sau când forma de prezentare nu permite o distincție clară între cele două entități. În acest caz, angiografia permite rezolvarea diagnosticului cu precizie (embolie, tromboză sau ischemie neocluzivă) și oferă posibilitatea neutralizării vasospasmului asociat prin perfuzia intra-arterială de medicamente vasodilatatoare 39-41 .

Au fost propuse unele tehnici pentru a evalua viabilitatea marginilor mucoasei înainte de a proceda la excizia colonului afectat, atunci când se pune o indicație chirurgicală. În aceste cazuri, trebuie subliniat faptul că aspectul serozei poate fi înșelător și nu este în concordanță cu prezența semnelor de infarct în mucoasă (Fig. 3). Au fost descrise numeroase tehnici intraoperatorii pentru a verifica acest aspect, inclusiv US-Doppler, fotopletismografie și măsurarea gradientului de oxigen transcolic prin tonometrie 8,42,43. Din punct de vedere practic, colonoscopia intraoperatorie poate fi suficientă în majoritatea cazurilor 8 .

Fig. 3. Specimen de rezecție a colitei ischemice gangrenoase. Rețineți cum marginile de rezecție sunt afectate de necroză. Amabilitatea doctorului Baqué.

Linii directoare pentru acțiune (fig. 4)

Fig. 4. Algoritm de diagnostic în colita ischemică.

a IMA: ischemie mezenterică acută (întrerupător de flux vascular dependent de artera mezenterică superioară). b IMA: numai dacă procedura poate fi efectuată rapid și în absența șocului și/sau a insuficienței renale.

Strategia de diagnostic depinde de forma de prezentare clinică. Trebuie luate în considerare două situații diferite:

Pacientul nu are semne de peritonită

La acești pacienți, diagnosticul poate fi confirmat prin colonoscopie. Importanța efectuării precoce a acestei examinări a fost deja menționată (celulele fantomă sunt patognomonice pentru IC. Din acest motiv, atât clinicianul, cât și endoscopistul ar trebui să ia în considerare alte opțiuni în diagnosticul diferențial (vezi mai târziu).

Pacientul prezintă semne de peritonită

Studiu de hipercoagulabilitate

După un episod IC, apare întrebarea dacă pacientul va necesita decoagulare sistemică în viitor. Într-adevăr, probabilitatea ca un pacient cu antecedente de IC să prezinte un nou episod este scăzută (5. Cu toate acestea, un subgrup de pacienți, care ar putea fi estimat la o proporție de 20-25% 17-18, arată o stare de hipercoagulabilitate care crește probabilitatea de a prezenta noi episoade de ischemie în această locație sau în alte locuri. Sunt necesare studii prospective și controlate pentru a identifica prevalența reală a stărilor procoagulante din IC pentru a stabili o abordare rentabilă a acestei probleme. studiu la toți pacienții care au prezentat un episod IC înainte de vârsta de 60 de ani sau când nu poate fi identificat niciunul dintre factorii de risc implicați în patogeneza acestuia (Tabelul II). Tabelul V prezintă parametrii care ar trebui solicitați pentru un studiu complet de trombofilie.