Rev. Chilian de Chirurgie. Vol 62 - Nr. 2, aprilie 2010; P. 172-174

raportul

CAZURI CLINICE

Achalasia la pacienții cu obezitate morbidă. Raport de caz *

Achalasia la pacienții cu obezitate morbidă. Raportul a două cazuri

Drs. PAULA LEÓN A. 1, ATTILA CSENDES J. 1, ITALO BRAGHETTO M. 1, JOSÉ LASEN DE S. 1, JOSÉ ROBLES M 1

1 Departamentul de Chirurgie, Spitalul Clinic al Universității din Chile. Santiago, Chile.

Achalazia este mai puțin frecventă la pacienții cu obezitate morbidă. Raportăm doi pacienți cu ambele afecțiuni. Un bărbat diabetic în vârstă de 71 de ani cu un indice de masă corporală (IMC) de 36 kg/m. El a consultat pentru disfagie și o manometrie a arătat o lipsă de relaxare a sfincterului esofagian inferior. El a fost supus la dilatații pneumatice nereușite în două ocazii. În cele din urmă, pacientul a fost supus unei gastrectomii totale și a anastomozei esofag-jejunale Roux en Y. La opt luni după operație, pacientul raportează o ușoară disfagie și a pierdut 24 kg. Un bărbat în vârstă de 66 de ani cu un IMC de 44 kg/m 2 care se consultă pentru regurgitare. Manometria a confirmat diagnosticul de acalazie. Pacientul a fost supus unei esofagomiotomii, gastrectomiei subtotale și anastomozei gastro jejunale și jejuno-jejunale Roux en Y. La doi ani după operație, pacientul a avut o ușoară disfagie și a slăbit 20 kg.

Cuvinte cheie: Acalazie, obezitate morbidă, gastrectomie.

Achalasia este o tulburare a motilității esofagiene care tinde să provoace pierderea în greutate, iar prezentarea sa este rară la pacienții cu obezitate morbidă. Există puține rapoarte de caz în literatură. Sunt prezentate două cazuri de pacienți cu diagnostic de acalazie și obezitate morbidă, unul dintre ei tratat cu gastrectomie totală și celălalt cu esofagomiotomie asociată cu bypass gastric. Ambii pacienți au evoluat în stare bună. În cele din urmă, se efectuează o analiză a literaturii.

Cuvinte cheie: Obezitate morbidă, acalazie, intervenție chirurgicală.

Introducere

În prezent obezitatea este o epidemie mondială, intervenția chirurgicală fiind una dintre cele mai bune alternative terapeutice. Tulburările motorii esofagiene cauzează dificultăți în alimentație, motiv pentru care prezentarea lor este rară la pacienții cu obezitate morbidă. Fără ca obezitatea să fie un factor de risc pentru prezentarea sa, o incidență mai mare de 50% dintre aceste tulburări a fost descrisă în manometriile pacienților cu obezitate morbidă, în care acalazia corespunde doar 0,5-1% din cazurile 1-3. Trebuie luat în considerare faptul că aceste tulburări tind să provoace scăderea în greutate la populațiile non-obeze, prin urmare, prezentarea simultană a ambelor patologii este rară. Puținele publicații în care sunt descrise aceste cazuri raportează posibilitatea rezolvării chirurgicale prin adăugarea de miotomie esofagiană la procedura bariatrică stabilită anterior 1,4,5 .

Prezentăm 2 cazuri clinice de pacienți cu diagnostic de acalazie și obezitate morbidă, dintre care unul a fost tratat cu gastrectomie totală și anastomoză Roux-en-Y și celălalt cu gastrectomie subtotală, gastro-jejun și anastomoză Roux-en-Y și esofagomiotomie . În plus, se efectuează o analiză a literaturii.

Caz clinic 1

Cazul clinic 2

Un bărbat în vârstă de 66 de ani cu antecedente de obezitate morbidă (IMC: 43,5 kg/m 2), consultat pentru regurgitare, fără alte simptome asociate. Un studiu a fost efectuat cu manometrie esofagiană și endoscopie gastrointestinală superioară, primele dovezi ale unei modificări a motilității corpului și a lipsei de relaxare la nivelul sfincterului esofagian inferior. Radiografia esofagului, stomacului, duodenului arată dilatarea esofagiană asociată cu stenoza cardială. Prin laparotomie mediană, esofagomiotomie, gastrectomie subtotală cu anastomoză gastro-jejunală și anastomoză jejunală-jejunală Roux-en-Y cu creșterea buclei jejunului retrocolic de 100 cm. Chirurgie de 2 ore fără incidente. Evoluează în stare bună, controlul radiologic se efectuează pentru a exclude scurgerea sau stenoza la nivelul anastomozei gastro-jejunului. El tolerează bine regimul oral și este externat în a cincea zi postoperatorie. La doi ani după operație, ea evoluează în condiții optime, pierzând 20 kg, cu o bună toleranță la regimul atribuit și cu disfagie funcțională ușoară.

Tulburările esofagiene sunt un fenomen independent de obezitate morbidă, cu o prevalență de 20-61% 1,2 .

Achalasia corespunde unei tulburări de motilitate esofagiană caracterizată prin aperistaltism și absența relaxării sfincterului esofagian inferior, care se traduce clinic în disfagie, scădere în greutate și pseudoregurgitare, motiv pentru care prezentarea simultană a ambelor patologii este foarte rară 6 .

Chirurgia s-a dovedit a fi cel mai eficient tratament pentru obezitatea morbidă și comorbiditățile acesteia, cu toate acestea, s-a demonstrat că modificarea trecerii naturale a alimentelor prin tractul digestiv ar produce modificări care ar crește munca esofagiană predispunând acești pacienți la tulburări ale motilității esofagiene Deci, dacă ambele condiții sunt prezente simultan, este extrem de important să propunem o tehnică care să permită rezolvarea ambelor condiții într-o singură procedură 7 .

Pe de altă parte, în cadrul opțiunilor terapeutice pentru acalazie, s-a demonstrat că miotomia esofagiană este cea care prezintă cele mai bune rezultate, comparativ în principal cu dilatarea pneumatică, deoarece prezintă un timp mai asimptomatic 8. În primul caz prezentat, pacientul a suferit 2 dilatații fără rezultate satisfăcătoare și, prin urmare, a fost luată în considerare rezolvarea chirurgicală în cazul său.

Există puține rapoarte de intervenții chirurgicale care tratează ambele entități simultan, 2 menționând efectuarea simultană a miotomiei esofagiene și a bypass-ului gastric laparoscopic cu rezultate excelente 4,5. Almogy raportează 2 pacienți care au fost tratați simultan cu miotomie și diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal, de asemenea cu rezultate foarte bune. Primul caz prezentat este interesant întrucât s-a efectuat o gastrectomie totală cu esofag-jejun cu anastomoză Roux-en-Y, deci nu a fost necesară efectuarea miotomiei esofagiene, reușind astfel rezolvarea ambelor patologii cu o tehnică chirurgicală, cu un răspuns bun la scurt și pe termen lung. În al doilea caz, s-a efectuat o gastrectomie subtotală cu anastomoză și miotomie Roux-en-Y, cu un răspuns bun pe termen scurt și lung, obținându-se o rezoluție adecvată a ambelor patologii într-un caz.

Este important să puteți pune diagnosticul de achalazie înainte de intervenția chirurgicală bariatrică, deoarece obiectivul intervenției este de a reduce greutatea, deci dacă acalazia nu este tratată ar putea agrava starea, fapt care a fost raportat în unele publicații recente, subliniind necesitatea unui studiu preoperator adecvat și complet la toți pacienții candidați la chirurgia bariatrică pentru a le oferi cea mai bună alternativă chirurgicală pentru starea lor particulară 9 .

Cazurile prezentate arată posibilitatea de a putea rezolva ambele patologii, în mod satisfăcător, la un moment chirurgical, cu tehnici descrise în bibliografie, în plus față de alta nedescrisă, demonstrând astfel posibilitatea de a putea rezolva ambele patologii în cel mai bun mod posibil cale.

Referințe

1. Almogy G, Anthone GJ, Crookes PF. Achalasia în contextul obezității morbide: o asociere rară, dar importantă. Obes Surg 2003; 13: 896-900. [Link-uri]

2. Jaffin BW, Knoepflmacher P, Greenstein R. Prevalență ridicată a tulburărilor de motilitate esofagiană asimptomatică la pacienții morbidilobi. Obes Surg 1999; 9: 390-395. [Link-uri]

3. Koppman JS, Poggi L, Szomstein S, Ukleja A, Botoman A, Rosenthal R. Tulburări de motilitate esofagiană în populația cu obezitate morbidă. Surg Endosc 2007; 21: 761-764. Epub 2007 7 februarie [Link-uri]

4. O'Rourke RW, Jobe BA, Spight DH, Hunter JG. Managementul chirurgical simultan al acalaziei și obezității morbide. Obes Surg 2007; 17: 547-549. [Link-uri]

5. Kaufman JA, Pellegrini CA, Oelschlager BK. Miotomie laparoscopică Heller și bypass gastric Roux-en-Y: o operație nouă pentru pacientul obez cu acalazie. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15: 391-395. [Link-uri]

6. Cho M, Kaidar-Person O, Szomstein S, Rosenthal RJ. Achalasia după gastroplastie cu bandă verticală pentru obezitate morbidă: un raport de caz. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16: 161-164. [Link-uri]

7. Herbella FA, Matone J, Lourenco LG, Del Grande JC. Obezitate și acalazie simptomatică. Obes Surg 2005; 15: 713-715. [Link-uri]

8. Weiss H, Nehoda H, Labeck B, Peer-Kuhberger MD, Klingler P, Gadenstatter M, și colab. Tratamentul obezității morbide cu bandă gastrică reglabilă laparoscopic afectează motilitatea esofagiană. Am J Surg 2000; 180: 479-482. [Link-uri]

9. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. O analiză decizională a abordării inițiale optime a acalaziei: miotomie laparoscopică Heller cu fundoplicare parțială, miotomie toracoscopică Heller, dilatare pneumatică sau injecție cu toxină botulinică. J Gastrointest Surg 2001; 5: 192-205. [Link-uri]

10. Ramos AC, Murakami A, Lanzarote EG, Neto MG, Galvao M. Achalasia și bypass gastric laparoscopic. Surg Obes Relat Dis 2009; 5: 132-134. [Link-uri]

* Primit pe 12 iulie 2009 și acceptat pentru publicare pe 14 octombrie 2009.

Corespondență: Dra. Paula León A. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. E-mail: [email protected]