Rafael Argueta López [1] și Rafael Argueta García [2]
[1] M.C. Esp. În Anest., Subsp. În Anest. Cardiov., Subsp. În Clin. Del Dol., Subsp. În Anest. Stomatol., M.V.Z. Esp. În Anest., Esp. În Med. Și Cir. De Peq. Esp., Subsp. În Odont. Veterinar, Subsp. În Card. Clín., M. în Doc Sup. Științe biomedicale, Universitatea Autonomă a Statului Mexic (UAEM), Toluca, Statul Mexic. Practica privata. Anestezie clinică.
[2] M.C. Esp. În Anest. Subsp. Un cuib. Ped. Departamentul de Științe Biomedice, Facultatea de Medicină Dentară a Universității Autonome a Statului Mexic (UAEM), Toluca, Statul Mexic. Exclusiv academic cu normă întreagă definitiv.
Corespondență: Pass Tollocan esq. Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Școala de Medicină Dentară UAEM, Toluca, statul Mexic. E-mail: [email protected], facebook: facebook.com/rafael.argueta1, Twitter: @ArguetaAnest

ketorolac

Combinația de ketorolac/tramadol este un analgezic indicat pentru tratamentul pe termen scurt al durerii moderate până la severe de origine acută (dureri de spate, fracturi, luxații, entorse, cancer), în tratamentul durerii postoperatorii, în tratamentul durerii dentare, în migrenă și cefalee și în tratamentul durerii neuropatice.

Farmacologia combinațiilor analgezice orale este o terapie rațională pentru durere datorită diferitelor sale mecanisme de acțiune, în special un AINS, cum ar fi ketorolac și un opioid, cum ar fi tramadolul (Farmacologia combinațiilor orale analgezice: terapie rațională pentru durere. J Clin Pharm Ther. 2001 Aug; 26 [4]: ​​257-64).

Ketorolac și tramadol sunt absorbiți rapid și complet după administrarea orală. Ketorolac atinge concentrațiile plasmatice maxime de (0,7-1,1 µg/ml) după o administrare de 10 mg. Tramadolul are o afinitate tisulară ridicată, legarea de proteine ​​este de 20%, după administrarea de 25 mg. Ketorolac este legat de proteine ​​99% cu un volum mediu de distribuție de 0,15 L/kg după o singură doză de 10 mg.

Deoarece ketorolac este un medicament puternic, acesta atinge concentrații plasmatice scăzute și nu înlocuiește alte medicamente legate de proteinele plasmatice.

Tramadolul este metabolizat în principal prin căi de demetilare N-O și conjugarea produselor O-demetilare cu acid glucuronic.

Totalitatea ketorolacului care circulă în plasmă este sub formă de ketorolac (96%) sau metabolitul său inactiv p-hidroxietorolac.

Timpul de înjumătățire al tramadolului este de 6 până la 7,5 ore și la vârstnici poate fi mai lung. Ketorolac are un timp de înjumătățire de aproximativ 7 ore. Ketorolac are un metabolism hepatic extins, principala sa cale metabolică este conjugarea cu acidul glucuronic.

P-hidroxilarea este o altă cale metabolică minoră. Ketorolacul și tramadolul sunt eliminate în principal prin rinichi. Mecanismul de acțiune al ketorolacului este similar cu toate AINS, inhibând sinteza prostaglandinelor prin inhibarea ciclooxigenazei.

Tramadolul este un calmant cu acțiune centrală. Este un agonist pur cu o afinitate în primul rând pentru receptorul µ. În plus, tramadolul activează sistemele descendente de durere inhibitoare, deoarece inhibă reutilizarea norepinefrinei și serotoninei. Combinația acestor două substanțe produce o sinergie analgezică.

Este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate la componentele formulei, la pacienții cu ulcer gastroduodenal activ, sângerări gastrointestinale recente, perforații gastroduodenale recente sau cu antecedente de ulcer gastroduodenal sau sângerări gastrointestinale, în intoxicație cu alcool, somnifere și medicamente psihotrope, pacienți cu stări convulsive, cu insuficiență renală moderată sau severă (creatinină serică> 442 µmol/l) și pacienți cu risc de insuficiență renală din cauza hipovolemiei sau deshidratării, pacienți cu hipersensibilitate cunoscută la ketorolac sau alte AINS, precum și pacienți cu alergie la acetilsalicilic acid sau alți inhibitori ai sintezei prostaglandinelor. De asemenea, este contraindicat în cazurile de sângerări cerebrovasculare sau cu risc de orice tip de sângerare.

Se recomandă prudență atunci când tramadolul/ketorolacul se administrează concomitent cu medicamente triciclice și serotoninergice și la pacienții cu reacții de hipersensibilitate la opioide. Poate provoca somnolență, deși nu este un efect negativ în anestezia veterinară. Mai mult, nu este foarte marcat la acești pacienți comparativ cu cel raportat la oameni (Argueta, 2011).

Efectele colaterale pe care această asociație de medicamente le poate produce în plus față de somnolență includ dureri gastro-intestinale, dispepsie și greață. Ketorolac inhibă biosinteza prostaglandinelor, are activitate antipiretică, antiinflamatorie și analgezică, dar în cuantificarea inflamației, activitatea sa analgezică sistemică este mult mai mare decât antiinflamatoare.

Spre deosebire de agoniștii opioizi, ketorolacul nu provoacă toleranță, efecte de sevraj sau depresie respiratorie. Au fost raportate efecte de hipersensibilitate, cum ar fi anafilaxie, erupții cutanate, bronhospasm, edem laringian și hipotensiune arterială, în special la copii și adolescenți, acest lucru a fost raportat doar la oameni (Argueta, 2011). Au fost menționate amețeli, cefalee, sete, convulsii, mialgie, meningită aseptică, hipertensiune arterială, dispnee, edem pulmonar, bradicardie, retenție urinară, insuficiență renală, hiponatremie, hiperkaliemie, dureri de flanc cu sau fără hematurie, purpură, trombocitopenie. . Reacții cutanate grave, cum ar fi sindromul Stevens-Johnson și sindromul Lyell. Toate aceste evenimente adverse sunt frecvent observate de AINS. Se recomandă ca această asociere să nu fie administrată mult timp.

Reacțiile adverse care pot apărea datorită utilizării acestei combinații se datorează administrării rapide, dozelor mari și timpului prelungit. Tramadolul este un calmant cu acțiune centrală, cu un mecanism triplu de acțiune. Are o activitate agonistă slabă la receptorii µ-opioizi și, pe scurt, prelungește activitatea neurotransmițătorilor precum norepinefrina (norepinefrina) și serotonina în calea inhibitoare descendentă a durerii, un efect inhibitor asupra recaptării. Hipotensiunea arterială și unele efecte ale SNC, cum ar fi halucinațiile, au fost raportate în foarte puține ocazii (administrare rapidă IV și la doze mari).

Are interacțiuni cu administrarea concomitentă de metotrexat, deoarece crește toxicitatea acestuia. Efectele de potențare au fost raportate atunci când sunt utilizate simultan cu alte medicamente cu acțiune centrală (tranchilizante, antidepresive triciclice, inductori de anestezie, cum ar fi ketamina și propofolul); este posibilă și o creștere a efectului depresiv al inhibitorilor MAO (Argueta, 2011).

Obiectivele studiilor revizuite

Eficacitatea analgezică a tramadolului (un analgezic central) și a ketorolacului (un analgezic periferic) a fost analizată și cuantificată prin intermediul studiilor clinice controlate, independent și la dozele recomandate la speciile mici, precum și sinergia și stabilirea celei mai bune relații în proporționalitatea dozelor. A fost evaluată și apariția efectelor colaterale în primele 12 până la 24 de ore de tratament al durerii postoperatorii în ovariohisterectomii și mastectomii totale.

Material și metodă

Studiile care au constat în eșantioane de peste 120 de pacienți de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 7 și 10 ani, care au fost internați în serviciul chirurgical din Europa, pentru a suferi ovariohisterectomii și mastectomii totale timp de 4 ani, au fost revizuite. Criteriile de includere au fost următoarele:

a) Vârsta de la 7 la 10 ani.
b) ASA I, II sau III risc chirurgical.
c) Consimțământul informat al proprietarilor.

Criteriile de excludere au fost:

a) Hipersensibilitate la studiul drogurilor.
b) Gestația.
c) Existența insuficienței hepatice sau renale.
d) Inversarea analgezicelor intraoperatorii folosind naloxonă.

Medicamentele au fost administrate printr-o pompă de perfuzie intravenoasă continuă, plus posibilitatea bolusurilor orare. Pregătirea diferitelor scheme analgezice a fost dată de anestezistii veterinari ai centrelor participante. A fost efectuat consultul pre-anestezic, pacienții care au îndeplinit criteriile de incluziune au fost incluși aleatoriu în cinci grupuri de studiu printr-o randomizare centralizată utilizând un design dublu-orb. Metoda de randomizare a folosit un „tabel de numere aleatorii”.

Au fost stabilite cinci grupuri de tratament:

  • Grupa I (41 pacienți): tramadol 400 mg/24 ore
  • Grupa II (41 pacienți): ketorolac 120 mg/24 ore
  • Grupa III (67 pacienți): tramadol 75% (330 mg/24 ore) + ketorolac 25% (30 mg/24 ore)
  • Grupa IV (69 pacienți): 50% tramadol (200 mg/24 ore) + 50% ketorolac (60 mg/24 ore)
  • Grupa V (67 pacienți): tramadol 25 mg/24 ore + ketorolac 10 mg/24.

Metoda utilizată pentru tratarea durerii postoperatorii a fost similară în toate cazurile: o doză de încărcare a medicamentului analgezic în studiu, urmată de o perfuzie intravenoasă continuă a analgezicului plus posibilitatea bolusurilor de timp prestabilite ale analgezicului studiat.

Premedicația imediată și mediată și tehnica anestezică utilizate au fost aceleași la toți pacienții. Inversarea opioidelor nu a fost efectuată cu naloxonă. În primele 24 de ore după operație, au fost evaluați următorii parametri la fiecare pacient:

  1. Intensitatea durerii măsurată pe scara analogică vizuală (VAS): Linia de bază, 1, 2, 6, 12 și 24 de ore după intervenție.
  2. Numărul de bolusuri/zi de care pacienții au avut nevoie pentru a obține un control optim al durerii.
  3. Medicație de salvare: considerăm că pacientul ar trebui să abandoneze studiul și să primească un alt analgezic intravenos atunci când durerea măsurată pe scara VAS nu scăzuse cu cel puțin 50% din valoarea inițială a durerii și pacientul a epuizat posibilitățile de bolus suplimentare.
  4. Efecte secundare: a fost evaluată apariția de greață, vărsături, mâncărime, somnolență, durere epigastrică, agitație, retenție urinară sau durere la locul injectării.
  5. Parametrii de bază: tensiunea arterială, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă și saturația de oxigen în primele șase ore după operație.
  6. Evaluarea generală a eficacității metodei: de către pacienți, precum și de către medici veterinari.

Toate aceste evaluări au fost înregistrate într-un fișier individual special conceput în acest scop.

Aceste studii nu au găsit nicio diferență semnificativă în ceea ce privește vârsta, înălțimea, greutatea, durata intervenției chirurgicale și riscul chirurgical. În ceea ce privește durerea măsurată pe scara VAS, studiile arată că începând cu a doua oră s-au manifestat diferențe favorabile semnificative în raport cu gradul de analgezie.

În ceea ce privește numărul bolusurilor administrate pe pacient/zi, s-au observat cerințe semnificativ mai mici în grupa V cu 10 mg ketorolac/25 mg tramadol. S-au găsit diferențe semnificative în parametrii de bază, cum ar fi tensiunea arterială, frecvența respiratorie, ritmul cardiac și pulsioximetria în același grup comparativ cu celelalte grupuri.

În prezent, s-au făcut multe cercetări asupra tramadolului singur și în asociere cu alte medicamente analgezice non-opioide, totuși medicii veterinari din Mexic [N. de R.: țara în care locuiește autorul și lucrează] nu au adoptat această strategie farmacologică pentru gestionarea gestionării durerii și unii au comentarii nepozitive cu privire la acest instrument farmacologic. Cu toate acestea, studiile și autorul evidențiază răspunsul excelent al acestor medicamente în protocoalele anestezice în intervențiile chirurgicale la specii mici în care durerea postoperatorie este un factor important nu numai în chirurgia abdominală și a țesuturilor moi, ci și în chirurgia ortopedică. Toracică și oftalmologică.

Tramadol 25 mg în asociere cu ketorolac 10 mg este eficient atât pentru gestionarea durerii intraoperatorii într-o schemă analgezică preventivă asociată cu alte medicamente (medicație preoperatorie), cât și pentru gestionarea durerii postoperatorii datorită efectelor sinergice ale acestora în ceea ce privește potențarea analgeziei și durata aceleiași care se prelungește în perioada imediat postoperatorie.

Dozele recomandate de surse bibliografice și de autori sunt de 0,5 la 1,0 mg/kg/24 de ore, luând tramadol ca bază pentru calcularea dozei și de 0,3 la 0,5 mg/kg/24 de ore la pisică. După cum sa menționat, efectele analgezice optime sunt atinse atunci când această schemă este utilizată în perioada perioperatorie.

Este important să menționăm două aspecte fundamentale în anestezia speciilor mici pentru a garanta cele mai bune rezultate ale acestei asociații farmacologice: