Dr. Ricardo Bustamante Bozzo 1

medicamente anticolinesterazice

Rev. Chil Anest Vol. 40 Nr. 4 pp. 301-304 | doi:
PDF | ePub | RIS

În calitate de observator extern, am asistat la strategia de a aduce sugammadex pe piață. Nu este dificil să ne dăm seama că printre obiective a fost: să facem cunoscute pericolele blocajului rezidual, să supraestimăm efectele secundare ale medicamentelor anticolinesterazice, să recomandăm utilitatea unei blocaje neuromusculare profunde și doar, în cele din urmă, să subliniem avantajele sugammadex.

Astfel, după încorporarea sugammadex în arsenalul anesteziologic, a existat o creștere a publicațiilor care evidențiază inconvenientele și posibilele pericole pe care le pot avea pacienții care intră în camera de recuperare a anesteziei cu paralizie reziduală. Această complicație a blocantelor neuromusculare nepolarizante (NDNBM) mi se pare foarte demnă de atenție. Cu toate acestea, au fost evidențiate și aspecte nu atât de importante, cum ar fi supraestimarea dezavantajelor agenților anticolinesterazici utilizați mai mult de 50 de ani în clinică sau ceea ce pare mai greșit, recomandând utilizarea blocadei neuromusculare profunde, ținând cont că acum este posibil pentru a reveni din acea condiție. Acesta din urmă este chiar contradictoriu cu cel mai important aspect, care este acela de a evita blocarea reziduală.

Uneori, industria farmaceutică, în strategia sa de marketing, finanțează cercetarea, în mod deschis sau secret, pentru a realiza încorporarea medicamentelor, care au calități incontestabile, în unele cazuri mult mai bune decât cele care ar trebui înlocuite, ca în cazul sugammadex., dar alteori cu diferențe minime față de predecesorii săi.

În orice caz, cercetătorii finanțați de companiile farmaceutice nu își ascund de obicei conflictul de interese: cei mai puțini sunt angajați ai companiei, crescând cei care au primit fonduri pentru anumite cercetări și, în cele din urmă, cei mai mulți (inclusiv eu) am solicitat medicamentul la un laborator din pentru a efectua un studiu clinic, de obicei fără relevanță. La fel s-a întâmplat cu sugammadex în cele trei faze ale acestuia cu laboratorul Organon la început, Schering-Plough ulterior și după o nouă fuziune, Merck Sharp & Dohme; foarte puține studii sau recenzii se declară independente de companie. Acest lucru nu îl descalifică pe autor și nu scade calitatea studiului (atunci când se face este ușor de văzut), dar este un fapt al cauzei.

După cum am subliniat în altă parte, medicamentele anticolinesterazice au într-adevăr efecte secundare incomode, au propriul lor efect asupra joncțiunii neuromusculare prin interacțiunea cu BNM depolarizant și nepolarizant și sunt incapabili să inverseze un bloc profund. Cu toate acestea, aceștia sunt agenți care se folosesc pe scară largă de zeci de ani și vor continua să fie utilizați definitiv pentru inversarea BNMND a grupului benzilizochinolină și pentru moment pentru inversarea celor din grupul amino steroizi, cu excepția cazului în care există un cost/compensarea beneficiilor care justifică utilizarea de rutină a sugammadex. Demonizarea medicamentelor anticolinesterazice nu va schimba această curbă, ci mai degrabă o scădere semnificativă a prețului unui agent, care, deși excelent în performanțe și nou în mecanismul său de acțiune, nu poate fi de 1.000 de ori mai scump decât predecesorul său.

Faptul că putem avea acum un agent care se inversează din blocajul profund nu înseamnă că trebuie să ne relaxăm pacienții fără discriminare. Nu l-am citit textual așa în literatura de specialitate, dar am analizat mai multe articole în care se susține că acum este cu siguranță posibilă evitarea relaxării inadecvate sau chiar că utilizarea monitorizării neuromusculare ar fi inutilă dacă există un agent care va inversa inexorabil blocarea.

Mai degrabă, tendința mea clinică a fost să folosesc doza mai mică de BNM pentru a atinge obiectivul. De cele mai multe ori anestezistul va regreta că a dat mai multe doze decât este necesar; Rar veți regreta altfel, deoarece cel mai rău lucru care se poate întâmpla este să vă administrați o nouă doză. Singura indicație pentru doze mari de BNM este pentru inducerea rapidă a secvenței; în acest caz, doza de succinilcolină sau rocuroniu trebuie să fie adecvată pentru a produce o relaxare rapidă, permițând izolarea căilor respiratorii cât mai repede posibil. În cazul în care nu puteți ventila, nu puteți intuba, sugammadex permite o inversare mai rapidă a rocuroniului decât metabolizarea spontană a succinilcolinei 2. Există chiar și studii la animale care arată că sugammadex nu numai că inversează rapid blocajul profund indus de rocuronium, ci și restabilește rapid ventilația spontană 3. Într-un astfel de caz, costul este pe deplin justificabil.

Menținerea unui bloc neuromuscular profund are foarte puține indicații (pentru a facilita accesele chirurgicale dificile sau unele intervenții chirurgicale în care mișcările pacientului ar putea afecta rezultatul final). Marea majoritate a intervențiilor chirurgicale pot fi efectuate cu 1 până la 2 răspunsuri la trenul a patru stimuli, inclusiv la cei din torace și abdomen. Astfel, de cele mai multe ori, inversarea medicamentelor cu medicamente anticolinesterazice se poate face într-un timp rezonabil, atâta timp cât funcția neuromusculară este monitorizată. Cu toate acestea, în lumea reală, în ciuda faptului că anesteziștii s-au adaptat foarte repede la noile tehnologii (capnografie, BIS, pompe de perfuzie etc.), pentru o cauză inexplicabilă, utilizarea stimulatorilor de nervi periferici continuă să fie o excepție, mai degrabă decât regula și cu atât mai puțin utilizarea monitorizării obiective (acceleromiografie). Un studiu efectuat în Regatul Unit a arătat că 62% dintre anesteziști nu au folosit niciodată stimulatori ai nervilor periferici și mai puțin de 10% au folosit monitorizarea obiectivă 4 .

În orice caz, este un fapt faptul că blocul profund contribuie doar la ascunderea unei anestezii superficiale, care poate provoca binecunoscutul comentariu „a fost o anestezie foarte bună” de către chirurg, dar și comentariul din fericire rar „Am auzit totul asta s-a întâmplat în timpul operației ”de către pacient.

Paralizia reziduală a mușchilor este o problemă reală și a fost examinată pe larg în literatura de specialitate. De la prima măsurare obiectivă a problemei efectuată în 1979 de Viby-Mogensen 5, până la recenziile documentate de Murphy 6, 7, 8, citând cercetările proprii și ale altor autori, atât la pacienții chirurgicali, cât și la voluntarii sănătoși, S-a consolidat faptul că există dovezi puternice care arată că deteriorarea funcției neuromusculare în perioada imediat postoperatorie poate afecta negativ recuperarea. Cu toate acestea, impactul paraliziei reziduale asupra morbidității sau mortalității majore este incert și necesită investigații suplimentare, dar există semne că aceasta poate afecta rezultatul final.

Existența problemei nu este legată exclusiv de BNM pe termen lung, așa cum a fost evidențiat de numeroase și alarmante rapoarte care demonstrează prezența blocului rezidual după utilizarea BNM de durată intermediară și chiar mivacurium 9. Durata acțiunii este un factor important, dar este un fapt cunoscut, iar BNM de lungă durată este depășit; totuși, la fel de importantă ca și durata acțiunii este variabilitatea răspunsului la BNM cu durată intermediară, care este un factor aleatoriu. De asemenea, nu este legat exclusiv de utilizarea sau nu a inversării medicamentelor cu medicamente anticolinesterazice, ci probabil cu o inversare inadecvată. Mai mult, nu există încă studii privind incidența blocajului rezidual care să compare o serie mare de pacienți inversați cu medicamente anticolineterazice cu pacienți inversați cu sugammadex, deci în prezent nu există dovezi că utilizarea de rutină a sugammadex în inversare va rezolva cu siguranță problema.

Paralizia musculară reziduală rămâne în prezent o problemă și este important să diagnosticați situația la fiecare centru. Aceasta este valoarea articolului doctorului María G. Silva „Incidența paralizei musculare reziduale cu utilizarea relaxantelor musculare nedepolarizante” 10. Incidența blocării neuromusculare reziduale este, ca și în alte studii, alarmant de mare: 51% la momentul intrării în camera de recuperare și 47% la 5 minute după internare. Studiul oferă valoarea adăugată a demonstrării unei incidențe mai mari de paralizie musculară reziduală la pacienții vârstnici comparativ cu cei mai tineri.

Aceasta înseamnă că jumătate dintre pacienți, deși pot avea parametri macro adecvați (forță, capacitate inspiratorie și chiar vitală), sunt, de asemenea, expuși la micro fenomene (slăbiciune musculară generalizată, diplopie, tulburări de înghițire, răspuns scăzut la hipoxie, obstrucție a căilor respiratorii superioare).

Există numeroase rapoarte în literatură, cu incidente nu foarte diferite de cele găsite de Dr. Silva. O meta-analiză realizată de Naguib 11 efectuată în 24 de studii efectuate între 1980 și 2005, a obținut o rată medie de blocaj neuromuscular de 41,3% la pacienții la care au fost utilizate NNBM de durată intermediară, conform definiției specificate de Dr. Silva în studiul său. Important este să nu fi descoperit un fapt nou, ci să faci un diagnostic al situației unui centru și, în funcție de rezultate, să iei măsurile necesare pentru a inversa cifrele. Un diagnostic care nu a fost pus niciodată în Chile.

Evitați utilizarea BNM pe termen lung, cu care blocul rezidual sa dovedit a fi mult mai frecvent. În multe țări, pancuroniul a fost întrerupt, iar pipecuroniul nici măcar nu a intrat pe piață.

Utilizați în mod obișnuit monitorizarea funcției neuromusculare în timpul intervenției chirurgicale.

Utilizați monitorizarea obiectivă (acceleromiografie) înainte de extubare.

Evitați abolirea totală a răspunsului la trenul a patru stimuli.

Inversarea de rutină a BNMND cu medicamente anticolinesterazice; deși nu există încă dovezi, inversarea cu sugammadex ar trebui să fie și mai eficientă.

Efectuați inversarea cu medicamente anticolinesterazice atunci când au apărut cel puțin 2 până la 3 răspunsuri la 4 stimuli; cu sugammdex poate fi inversat din blocaje mai profunde, dar dozele trebuie să fie adecvate.

Inversare devreme: inițiați inversarea atunci când nu este necesară o relaxare musculară suplimentară, nu când se încheie închiderea pielii.

Toate aceste recomandări, pe lângă faptul că sunt bune practici clinice, s-au dovedit a reduce incidența paraliziei musculare postoperatorii. Deși impactul blocării reziduale asupra rezultatului final nu a fost definit pe deplin, există o serie de studii care sugerează cu tărie că această complicație poate prelungi perioada de recuperare, poate afecta negativ funcția respiratorie, poate agrava reflexele de protecție a căilor respiratorii superioare și poate provoca simptome neplăcute ale slăbiciune musculară 13 .

Este și mai dificil să se coreleze blocul rezidual cu mortalitatea postoperatorie din cauza dificultăților statistice și a numărului mare de variabile implicate, dar este probabil o chestiune de mărimea eșantionului studiat.

Dacă sperăm să ne bazăm toate afirmațiile pe baza dovezilor, ar trebui să începem prin respectarea unor aspecte care au fost demonstrate: monitorizarea neuromusculară obiectivă este o practică bazată pe dovezi și, prin urmare, ar trebui utilizată de fiecare dată când se administrează un BNM 14 .

Referințe