Introducere

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează printr-o limitare persistentă, progresivă a fluxului de aer asociată cu un răspuns inflamator marcat al căilor respiratorii după expunerea la agenți externi nocivi, principalul factor de risc pentru dezvoltarea acesteia fiind expunerea la fum a tabacului.

bronhodilatatoare

Prin urmare, atunci când se confruntă cu un pacient diagnosticat cu BPOC, prima măsură terapeutică va fi renunțarea la fumat, asocierea tratamentului farmacologic, nu numai pe baza obstrucției fluxului de aer, ci și printr-o evaluare multidimensională a pacientului, așa cum este recomandat de orientările actuale la nivel mondial, Inițiativă globală pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD) și ghid național, spaniol pentru BPOC (GesEPOC).

Tratamentul BPOC în faza stabilă

Pilonul fundamental al tratamentului BPOC la pacienții în fază stabilă este încetarea fumatului asociată cu bronhodilatatoarele.

Obiectivul este de a atenua simptomele, de a îmbunătăți toleranța la exerciții și de sănătate, de a preveni progresia bolii, de a preveni exacerbările și de a reduce mortalitatea.

În Figura 1 pot fi văzute opțiunile terapeutice propuse de GesEPOC și GOLD. Aurul la pacienții cu ACOS recomandă, de asemenea, să înceapă cu anticolinergice cu acțiune îndelungată (LABA) + corticosteroizi inhalatori (IC). Diferitele tratamente disponibile la pacienții cu BPOC sunt enumerate mai jos.

Farmacoterapie

Bronhodilatatoare

Sunt medicamentele de elecție în tratamentul pacienților cu BPOC, de preferință pe cale inhalatorie, alegând între anticolinergice sau agoniști adrenergici beta-2, ca medicamente de salvare sau tratament de fond pentru a controla și preveni progresia bolii. Tabelul listează tratamentele inhalabile disponibile

Anticolinergice

Acestea acționează prin blocarea efectului acetilcolinei asupra receptorilor muscarinici.

Anticolistul anticolinist muscarinic cu acțiune scurtă anticolinergică (SAMA), ipratropium, acționează prin blocarea receptorilor M2 și M3.

Anticolinergicele cu acțiune îndelungată (LAMA) acționează selectiv asupra receptorilor M1 și M3.

Tiotropium se remarcă, cu o durată de acțiune de 24 de ore, pentru eficacitatea și experiența sa îndelungată, reducând simptomele, exacerbările și internările și creșterea calității vieții, ceea ce îl face să fie LAMA de referință. Bromura de aclidiniu, cu efect de 12 ore, și glicopironiul și umeclidiniu, cu 24 de ore, au o acțiune asupra funcției pulmonare, ameliorarea simptomatică și exacerbări similare cu tiotropiul.

Cel mai frecvent efect secundar al anticolinergicelor este gura uscată. Alte efecte secundare sunt retenția urinară, presiunea intraoculară crescută și iritația faringiană.

Agoniști adrenergici beta-2

Acestea produc relaxarea mușchilor netezi ai căilor respiratorii prin stimularea receptorilor beta-2 adrenergici, producând o creștere a AMP ciclic.

Agoniștii beta-2 cu acțiune scurtă (SABA), cu efect bronhodilatator de 4-6 ore, ameliorează simptomele, dar utilizarea lor la doze mai mari nu a arătat beneficii în comparație cu utilizarea beta-agoniștilor.2 agoniști beta2 cu acțiune lungă (LABA) ). Cele disponibile sunt salbutamol și terbutalină. Prezintă o acțiune mai rapidă decât ipratropiul.

LABA cu o durată de acțiune de 12 ore (salmeterol și formoterol) sau 24 de ore (indacaterol, vilanterol și olodaterol) au prezentat îmbunătățiri față de

FEV1, dispnee, calitatea vieții și exacerbări, fără diferențe majore între ele.

Cele mai frecvente efecte secundare ale agoniștilor beta-2 sunt tremor, tahicardie, vasodilatație periferică și dureri de cap, crampe musculare, hipertensiune arterială, hiperglicemie, hipokaliemie, tuse, bronhospasm, iritație orofaringiană și dispepsie.

Atât SABA, cât și SAMA sunt eficiente în controlul rapid al simptomelor și îmbunătățesc toleranța la efort. Aceste medicamente, adăugate la tratamentul de bază, sunt de alegere pentru tratamentul simptomelor la cerere.

LABA și LAMA sunt indicate ca o etapă inițială la pacienții cu simptome permanente care necesită tratament în mod regulat. Datorită acțiunii lor mai lungi, obțin un control simptomatic mai bun, o calitate a vieții și respectarea tratamentului decât bronhodilatatoarele pe termen scurt.

Tratamentul combinat al corticosteroizilor inhalatori și al bronhodilatatoarelor

Utilizarea individuală a corticosteroizilor inhalatori (IC) nu este recomandată, iar asocierea lor cu bronhodilatatoare de tip LABA îmbunătățește funcția pulmonară și calitatea vieții și reduce numărul de exacerbări la pacienții cu BPOC moderată până la foarte severă. Este indicat în principal la pacienții cu fenotip mixt și exacerbatori frecvenți, în ciuda tratamentului adecvat cu bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată.

Printre efectele secundare descrise cu steroizii inhalatori se remarcă candidoză orală și afonie, care pot fi reduse prin spălarea gurii după administrare. Există, de asemenea, un risc crescut de pneumonie.

Tratament combinat LAMA și LABA

Asocierea a două bronhodilatatoare este indicată la pacienții cu BPOC cu simptome persistente, în ciuda tratamentului cu un singur bronhodilatator. Tratamentul combinat îmbunătățește simptomele și calitatea vieții și reduce nevoia de medicamente de salvare. Impactul său asupra reducerii exacerbărilor este în prezent studiat.

Terapie triplă (LAMA + LABA + CI)

Pacienții severi, fără control simptomatic, în ciuda tratamentului cu două medicamente, pot beneficia de terapie triplă. Deși studiile actuale sunt rare, sa demonstrat că terapia triplă produce beneficii asupra funcției pulmonare și calității vieții în comparație cu terapia duală și ar putea reduce numărul exacerbărilor grave și spitalizărilor. Dintre toate, sunt necesare mai multe studii pentru a trage concluzii solide.

Inhibitori ai fosfodiesterazei 4: roflumilast

Roflumilast este un medicament antiinflamator oral care acționează prin inhibarea selectivă a fosfodiesterazei 4 (IPDE4), cu creșterea consecventă a AMP ciclic. Îmbunătățește simptomele tusei și expectorației și previne exacerbările la pacienții cu BPOC severă; este indicat mai ales la pacienții severi și foarte severi cu profil bronșic cronic cu exacerbări frecvente în ciuda tratamentului de întreținere cu bronhodilatatoare cu acțiune îndelungată și la pacienții cu LABA + IC cu exacerbări frecvente. Doza uzuală este de 500 µg o dată pe zi. Asocierea cu corticosteroizi și bronhodilatatoare inhalatorii este sigură, iar utilizarea în comun cu teofilinele nu este recomandată.

Efectele secundare gastrointestinale (diaree, greață, vărsături și dureri abdominale) sunt cele mai frecvente, urmate de pierderea în greutate.

Metilxantine

Utilizarea sa a scăzut în ultimii ani, având în vedere raportul benefic/risc scăzut și efectul benefic mai mare al LABA.

Teofilina este metilxantina cea mai utilizată și studiată, dar utilizarea sa rămâne controversată. Efectul benefic asupra funcției pulmonare este neclar, deși există unele dovezi ale ameliorării FEV1 în asociere cu salmeterol versus salmeterol singur. Îmbunătățește mușchii inspiratori și, la doze mici, reduce riscul de exacerbări, astfel încât utilizarea sa este indicată pe lângă bronhodilatatoarele inhalate și corticosteroizii, în principal în fenotipul exacerbator cu emfizem.

Toxicitatea teofilinei este dependentă de doză. Utilizarea acestuia crește riscul de greață, diaree, cefalee și iritabilitate, iar în doze mari (concentrații plasmatice de 20 mg/ml) poate provoca aritmii cardiace, convulsii, tahicardie și hipokaliemie.

Mucolitice

Beneficiile generale ale acestui grup de medicamente la pacienții cu BPOC sunt limitate. Unele studii au arătat că tratamentul cu doze mari de N-acetilcisteină poate reduce exacerbările, în special la pacienții cu BPOC moderată, deci ar putea juca un rol la pacienții cu exacerbări frecvente. Carbocisteina poate fi adăugată la tratament la pacienții cu profil de bronșită cronică și cu exacerbări frecvente, cu dificultăți în expectorare.

Vaccinare

La pacienții cu BPOC se recomandă vaccinarea antigripală o dată pe an, cu viruși morți sau vii inactivați. Există o reducere a riscului de pneumonie, exacerbări și spitalizări și, prin urmare, o scădere a morbidității.

În raport cu vaccinul pneumococic, cele mai multe recenzii se referă la polizaharida a 14 serotipuri și, mai recent, la polizaharida a 23 (PPV23). O analiză Cochrane recomandă vaccinarea la pacienții cu vârsta peste 65 de ani și la persoanele tinere cu comorbiditate cardiovasculară. De asemenea, un studiu efectuat la pacienții cu BPOC a arătat o reducere a riscului de pneumonie la pacienții cu vârsta sub 65 de ani și cu BPOC severă, motiv pentru care recomandările principale ale practicii clinice o recomandă. PPV23 necesită revaccinare la 5 ani. În ceea ce privește vaccinul conjugat cu 13 serotipuri, la adulți nu necesită o doză de rapel și oferă o memorie imunologică mai mare. Deoarece BPOC conferă un risc ridicat de boală pneumococică invazivă și majoritatea pacienților sunt vârstnici, GesEPOC recomandă vaccinarea pneumococică cu acest vaccin conjugat.

Terapie de înlocuire cu alfa-1-antitripsină (AAT)

La pacienții cu emfizem pulmonar cu deficit sever de AAT și un fenotip PiZZ homozigot sau variante rare cu deficit, este indicată terapia de substituție cu AAT. Pentru mai multe informații, se recomandă consultarea reglementărilor SEPAR cu privire la tratamentul menționat

Tratament non-farmacologic

Renuntarea la fumat

Tratamentul BPOC trebuie să includă renunțarea la fumat. Deoarece este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea bolii, este cea mai eficientă și mai rentabilă măsură în tratamentul BPOC, deoarece îmbunătățește sănătatea pacienților și reduce mortalitatea. Încetarea fumatului încetinește progresia bolii. Abordarea fumatului are două baze fundamentale: sprijin psihologic, știința recunoașterii caracteristicilor pacienților cu BPOC (dependență fizică mai mare, consum ridicat, motivație mai mică etc.) și tratamentul medicamentos bazat pe terapia de substituție cu nicotină (plasturi transdermici, comprimate), gumă sau inhalat), bupropion și vareniclină. Pentru mai multe informații, se recomandă consultarea manualului de proceduri SEPAR recent publicat cu privire la un astfel de tratament.

Terapia cu oxigen la domiciliu

S-a demonstrat că tratamentul cu oxigen suplimentar crește supraviețuirea la pacienții cu BPOC cu insuficiență respiratorie.

Indicațiile sale la pacienții cu BPOC sub tratament optim sunt în cazul PaO2 ≤ 55 mmHg sau SpO2 ≤ 88% sau PaO2 = 55-59 mm Hg în repaus cu SpO2 = 88-89%, atunci când prezintă semne sau simptome secundare ale hipoxemie (poliglobulie secundară, insuficiență cardiacă dreaptă, cor pulmonale, hipertensiune pulmonară, edem secundar insuficienței cardiace, aritmii sau stare mentală modificată legată de insuficiență respiratorie). Utilizarea oxigenoterapiei la domiciliu este recomandată cel puțin 16-18 ore pe zi.

Există controverse cu privire la inițierea terapiei cu oxigen la pacienții cu desaturări nocturne sau desaturare la efort fără a prezenta insuficiență respiratorie inițială, care poate fi luată în considerare în cazuri selectate.

Pacienții ar trebui să renunțe la fumat dacă încep tratamentul cu oxigen, dar niciun ghid de practică clinică nu se referă la tratarea pacienților cu BPOC care continuă să fumeze cu oxigenoterapie; în orice caz, oricare ar fi acesta, este necesar să se intervină asupra fumatului. Unii profesioniști încep oxigen suplimentar la o lună după încetarea fumatului.

Reabilitare respiratorie și activitate fizică

Atât grupul spaniol GesEPOC, cât și GOLD recomandă reabilitarea respiratorie, deoarece îmbunătățește dispneea, toleranța la efort și calitatea vieții. S-a demonstrat că reduce numărul de spitalizări, anxietate și depresie, precum și îmbunătățește supraviețuirea și recuperarea după spitalizare pentru exacerbări. Ar trebui să fie oferit tuturor pacienților, indiferent de gradul de obstrucție a fluxului de aer.

În prezent, există multe tipuri de programe de reabilitare pentru a vă putea adapta la resursele disponibile.

Suport ventilator neinvaziv

În prezent nu există dovezi care să inițieze suport ventilator la pacienții cu hipercapnie stabilă, dar poate fi evaluată la pacienții cu PaCO2> 55 mm Hg sau hipercapnie diurnă cu desaturații nocturne în ciuda terapiei cu oxigen sau două sau mai multe spitalizări pentru insuficiență respiratorie severă.

Tratamentul chirurgical în BPOC

Bullectomia este indicată la pacienții cu bulle uriașe (bulla care ocupă> 30%) cu dispnee limitativă secundară bulelor spontane secundare sau pneumotorax.

Transplantul pulmonar este indicat la pacienții cu BPOC foarte selectați; îmbunătățește funcția pulmonară, schimbul de gaze, toleranța la exerciții și calitatea vieții. Pentru mai multe informații, se recomandă consultarea reglementărilor SEPAR privind transplantul pulmonar.

Printre tehnicile de reducere a volumului, există tehnici endoscopice (supape unidirecționale, aplicarea intrabronșială a substanțelor care colapsează zonele emfizematoase etc.) care au arătat puțină îmbunătățire a funcției pulmonare, a simptomelor și a toleranței la efort cu prețul unei creșteri a frecvența exacerbărilor BPOC și riscul de pneumonie. Până când nu sunt disponibile mai multe studii, utilizarea sa nu este recomandată în prezent, cu excepția contextului studiilor clinice.

Bibliografie

Carolina Puchaes Manchón

FEA Pneumologie
Serviciul de Pneumologie
Spitalul Juan Ramon Jiménez. Huelva