Jurnalul de Gastroenterologie din Mexic Este organul oficial al Asociației Mexicane de Gastroenterologie. Spațiile sale sunt deschise membrilor Asociației, precum și oricărui membru al comunității medicale care își exprimă interesul de a utiliza acest forum pentru a-și publica lucrările, respectând politicile editoriale ale publicației. Obiectivul principal al revistei este de a publica lucrări originale din domeniul larg al gastroenterologiei, precum și de a furniza informații actualizate și relevante cu privire la specialitate și domenii conexe. Lucrările științifice includ domeniile de gastroenterologie clinică, endoscopică, chirurgicală, pediatrică și discipline conexe. Revista acceptă spre publicare, în spaniolă și engleză, articole originale, scrisori științifice, articole de revizuire, orientări clinice, consens, comentarii editoriale, scrisori către redactori, comunicări scurte și imagini clinice în gastroenterologie.

vedere

Indexat în:

Directory of Open Access Journals (DOAJ), Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Mexican Index of Biomedical Journals (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Classification System of Mexican Science Journals and CONACYT Tehnologie (CRMCyT)

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Cancerul pancreatic este o entitate rară, prezentându-se frecvent ca icter obstructiv nedureros, scădere în greutate și, în unele cazuri, diabet zaharat recent diagnosticat. Medicul generalist, chirurgul și gastroenterologul trebuie să aibă un indice ridicat de suspiciune și să fie familiarizat cu cel mai bun mod de a diagnostica și trata persoanele cu această boală. Acest articol se va concentra asupra adenocarcinomului ductal care reprezintă majoritatea tumorilor maligne ale pancreasului, iar termenul de cancer pancreatic (PC) va fi folosit ca sinonim.

Oferiți o imagine de ansamblu completă și actuală a acestei boli cu o abordare chirurgicală.

O revizuire critică a literaturii medicale a fost efectuată, prin căutarea PubMed și Medline, baze de date bibliografice de științe și informații biomedicale compilate de Biblioteca Națională de Medicină din Statele Unite ale Americii, din anul 2000 până în prezent, folosind cuvintele cheie „pancreas” "," pancreatic, adenocarcinom "," cancer "," Whipple "și" pancreaticoduodenectomie "cu o preferință clară pentru articolele publicate în limba engleză și din reviste cu abord chirurgical. Abordarea de căutare a inclus informații relevante și actuale din reviste cu impact ridicat, contribuite de autori cunoscuți în unele domenii legate de cancerul pancreatic. Obiectivul acestei revizuiri nu a fost efectuarea unei căutări sistematice.

Adenocarcinomul ductal este cel mai frecvent malign al pancreasului, reprezentând 80% până la 90% din toate tumorile glandei. Aproximativ 70% din cazuri apar în capul pancreasului, a cărui afecțiune provoacă simptomele caracteristice. În SUA, cancerul pancreatic reprezintă a patra cauză principală de deces prin cancer. Aproximativ 35 de mii de cazuri sunt diagnosticate în fiecare an în țara respectivă și 95% dintre acestea mor în mai puțin de cinci ani de această boală. Factorii de risc cu o asociere clară cu PC sunt vârsta avansată și fumatul de tutun, totuși studiile au arătat o asociere mai puțin clară cu pancreatita cronică, diabetul zaharat de tip 2 și expunerea profesională la substanțe precum cadmiu, radon sau crom. Există, de asemenea, o componentă ereditară în aproximativ 10% din cazurile de PC asociate cu pancreatită ereditară, sindromul Peutz-Jeghers, mutații BRCA-1 și BRCA-2, cancer colorectal non-polipozic și melanom multiplu atipic familial, printre altele. Unele studii epidemiologice sugerează o anumită protecție cu o dietă abundentă în fructe și legume, aparent datorită efectului său antioxidant (Tabelul 1). 1.2

Ca și în alte tumori gastro-intestinale, există dovezi că în celulele ductale ale pancreasului există o serie de mutații care apar succesiv pentru a da naștere adenocarcinomului ductal. Cel mai acceptat și larg răspândit model din ultimii ani sugerează o secvență treptată de mutații care cauzează leziuni premaligne numite neoplasme pancreatice intraepiteliale (PanIN) care progresează de la celule minim displazice (PanIN 1a și 1b), leziuni cu displazie mai mare (PanIN 2 și 3) până devin leziuni invazive care definesc cancerul. 3 Unii autori pun sub semnul întrebării ordinea liniară a acestei secvențe; cu toate acestea, nu există nicio îndoială că mai multe mutații găsite în CP se găsesc și în leziunile PanIN (Figura 1). 4

? Figura 1. Schema progresiei către carcinom a neoplasmelor pancreatice intraepiteliale (PanIN, pentru acronimul său în engleză).

Evaluarea pacienților cu un diagnostic suspectat de PC ar trebui să se concentreze pe diagnosticul, stadializarea, evaluarea rezecabilității și paliația simptomelor. Pentru a realiza acest lucru în mod corespunzător necesită interacțiunea dintre chirurgi, gastroenterologi, radiologi și oncologi, printre alții. Trimiterea pacienților către centre specializate cu volum mare a fost observată pentru a accelera diagnosticul și a îmbunătăți supraviețuirea, în special în cazurile care necesită intervenție chirurgicală. 12

Biopsie pancreatică: Deoarece o biopsie negativă nu exclude prezența unei tumori, nu este recomandată preoperator în tumorile care par rezecabile pe imagistică. Biopsia trebuie luată în considerare numai atunci când este necesar un diagnostic histopatologic pentru tratamentul neoadjuvant sau dacă există o suspiciune ridicată a unei leziuni, altele decât adenocarcinomul ductal (de exemplu, limfom sau pancreatită autoimună), caz în care rezecția nu este prima linie de tratament. Când sunt necesare biopsii preoperatorii, acestea se efectuează prin puncție ghidată de CT, ERCP sau USTE. Opțiunea cea mai utilizată astăzi este biopsia cu aspirație cu ac fin (FABB), care este superioară în sensibilitate și specificitate la biopsia directă, tru-cut și periaj efectuate de ERCP pentru diagnosticul de malignitate. Chiar dacă se constată o boală nerezecabilă în momentul intervenției chirurgicale, trebuie efectuată BAAF, care este mai sensibilă decât biopsia cu pană, deși necesită citopatologi experimentați. 20 Cu toate acestea, pentru diagnosticarea altor boli în diagnosticul diferențial, cum ar fi limfomul și pancreatita autoimună, biopsiile tru-cut joacă un rol important. 21-25

Stadializare: trebuie efectuată în conformitate cu cel mai recent manual al clasificării Comitetului mixt american pentru cancer (AJCC) sau a clasificării tumorii-noduri-metastaze (TNM). Tumorile localizate (până la T3) sunt operabile inclusiv cele care implică vena mezenterică, în timp ce tumorile T4 care se extind de la pancreas sau implică artere și cele care au metastaze la distanță sunt inoperabile. Trebuie menționat faptul că nodurile regionale pozitive nu implică nerezecabilitate (Tabelul 3). Două

Niciun tratament unic astăzi nu oferă o soluție pentru cancerul pancreatic. Într-un studiu populațional foarte mare, terapia multimodală utilizată în majoritatea centrelor pare să ofere un avantaj față de tratamentele unice. 26

Tratament chirurgical: Astăzi, chirurgia este singurul tratament care oferă șanse de vindecare pentru CP. Odată ce prezența metastazei și implicarea arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac au fost excluse prin intermediul tomografiei sau altor studii preoperatorii, se are în vedere o intervenție chirurgicală cu potențial curativ. Doar 20% îndeplinesc aceste criterii și ei sunt cei care beneficiază în mod clar de a fi direcționați către un centru specializat. 12,27,28 Chiar și acest 20% dintre pacienții cu tumori rezecabile au o supraviețuire foarte slabă, după cum arată curba Kaplan-Meyer a 67 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic rezecat la Institutul Național de Științe Medicale și Nutriție (INCMNSZ) Salvador Zubirán până în 2010 (Figura 2).

? Figura 2. Supraviețuirea pacienților cu adenocarcinom pancreatic rezecat la INCMNSZ.

Laparoscopia diagnostică este utilizată în mod obișnuit în unele centre, metastazele care nu sunt observate chiar și în cele mai sensibile scanere CT sunt deja evidente la 5% până la 15% dintre pacienți, evitându-se astfel laparotomia inutilă. 29 Majoritatea experților recomandă utilizarea acestuia numai în cazurile cu suspiciune ridicată de metastază, cum ar fi tumorile mai mari de 3 cm, tumorile corpului și cozii, și în cazurile de CA19-9 mai mari de 150 U/ml. 30 Utilizarea ultrasunetelor laparoscopice poate face această procedură mai utilă prin creșterea sensibilității laparoscopiei diagnostice. 31

? Figura 3. Tehnica utilizată în INCMNSZ în tratamentul cancerului pancreatic.

? Figura 4. Tehnica utilizată în INCMNSZ în tratamentul cancerului pancreatic.

Chirurgia paliativă a fost înlocuită de metode de paliație mai puțin invazive, cu mortalitate, morbiditate și ședere în spital mai scăzute. Este încă indicat în acele cazuri în care metastazele sau tumorile nerezecabile se găsesc în timpul intervenției chirurgicale cu intenție curativă, efectuând un by-pass hepatojejunal și anastomoză gastrojejunală ca paliație a obstrucției biliare și, respectiv, ca paliație a obstrucției duodenale. Obstrucția duodenală apare postoperator la 20% dintre pacienții care suferă doar o diversiune biliodigestivă și, prin urmare, se efectuează în mod obișnuit dublul bypass, indiferent dacă au sau nu obstrucție duodenală. 41 La pacienții cu o supraviețuire așteptată mai mare de un an și cu o stare funcțională adecvată, se poate indica și paliație chirurgicală, deoarece oferă o permeabilitate pe termen lung mai mare decât protezele plasate endoscopic. 41

La pacienții care nu sunt candidați la intervenții chirurgicale curative, se folosesc adesea alte metode de paliatie. Obstrucția biliară poate fi eliberată prin intermediul endoscopiei și plasarea endoprotezelor (stenturilor) în general metalice care sunt de obicei considerate definitive. Există, de asemenea, stenturi duodenale pentru ameliorarea obstrucției intestinale, dar sunt scumpe. La pacienții la care ERCP (colangiopancreaticografie endoscopică retrogradă) nu este posibilă, paliația percutană devine o alternativă viabilă. Cel mai frecvent tratament pentru durere este cu opioide, cu toate acestea este posibil să se atenueze durerea refractară prin injectarea de alcool în plexul celiac în timpul intervențiilor chirurgicale paliative, prin endoscopie sau prin radio-intervenție. 41

Chimioterapie: chimioterapia este o parte integrantă în tratarea cancerului pancreatic. În studiile clinice controlate din Statele Unite ale Americii (SUA) și din Europa s-a demonstrat o creștere a supraviețuirii de doar câteva luni, totuși majoritatea pacienților mor încă din cauza bolii. 2.42 O descriere detaliată a studiilor clinice controlate privind chimioterapia în PC depășește obiectivele prezentului articol.

Chimioterapia adjuvantă este în prezent cea mai frecventă modalitate de tratament în cadrul bolii rezecabile. Deși nu există un consens internațional cu privire la care este tratamentul adjuvant standard, cel mai frecvent este gemcitabina ca agent unic după rezecția chirurgicală. Multe centre folosesc scheme combinate, în contextul studiilor clinice, fără dovezi clare de superioritate. 43 5-Fluorouracil (5FU) a prezentat, de asemenea, beneficii și poate fi utilizat ca chimioterapie adjuvantă. Cel mai mare beneficiu se observă în cazurile cu indicatori prognostici slabi. 44,45

Având în vedere că tratamentul chirurgical întârzie sau anulează uneori posibilitatea tratamentului sistemic, chimioterapia neoadjuvantă oferă posibilitatea controlului sistemic al bolii înainte de procedură. Un alt beneficiu potențial apare la pacienții cu tumori limită, unde riscul de rezecabilitate și marjele negative din specimenul chirurgical pare să crească. În cele din urmă, această modalitate de tratament ar putea ajuta la discernerea acelor pacienți care progresează în ciuda tratamentului sistemic și care probabil nu au fost candidați buni la operație. Acest lucru permite selectarea celor care beneficiază cel mai mult de a fi operați. Folosind în principal gemcitabina sau 5FU ca bază pentru monoterapii sau terapii combinate, terapia neoadjuvantă a arătat un beneficiu similar terapiei adjuvante în studiile de fază II ne-randomizate. Sunt necesare studii clinice cu un număr mai mare de pacienți pentru a defini mai bine beneficiul potențial. 44,46,47

Chimioterapia paliativă poate fi utilizată în cazuri nerezecabile, cu un beneficiu marginal, dar semnificativ în supraviețuire. Gemcitabina este piatra de temelie a acestei opțiuni de tratament. Au fost efectuate mai multe studii clinice pentru a evalua utilizarea combinată a gemcitabinei cu alți agenți fără a găsi beneficii semnificative. Doar erlotinib (inhibitor al receptorului factorului de creștere epidermic) și, în cazuri foarte specifice, platina și fluoropirimidina oferă beneficii atunci când sunt administrate în asociere cu gemcitabină. Folfirinox, o combinație triplă de 5-FU, leucovorină, irinotecan și oxaliplatină, a demonstrat recent rezultate impresionante în studiile de fază III, deși cu o rată foarte mare de efecte adverse, în special neutropenii de gradul 3 și 4. 2,48,49

Noi terapii sunt în curs de dezvoltare. Mai multe publicații recente studiază terapii moleculare, inclusiv anticorpi monoclonali împotriva anumitor receptori, inhibitori ai tirozin kinazei sau metaloproteinazei care joacă un rol în cancerul pancreatic. Acești agenți au fost studiați în mici studii clinice la pacienți cu boală nerezecabilă, coroborat cu tratamentul standard, gemcitabina. În afara erlotinib, restul nu au prezentat beneficii substanțiale, deși încă se caută ținte pentru terapia moleculară care ar putea duce în cele din urmă la o schimbare favorabilă. Recent, au fost publicate 2,42 lucrări promițătoare cu terapii imunologice împotriva cancerului pancreatic. 43,50

Radioterapie: este utilizat în mod obișnuit în combinație cu chimioterapie ca tratament adjuvant în majoritatea centrelor din SUA, deși beneficiul său este controversat. Radioterapia nu este practic utilizată în tratamentul PC în Europa. Se pare că oferă beneficii în tratamentul bolii avansate local. Sunt necesare mai multe studii pentru a defini în mod corespunzător rolul său în cancerul pancreatic. 43.44.51

Cancerul pancreatic continuă să fie o mare provocare, deoarece, în ciuda faptului că este una dintre cele mai studiate tumori, prognosticul său este foarte slab. Fiecare medic trebuie să fie familiarizat cu semnele și simptomele, metodele de diagnostic și criteriile de operabilitate pentru a recunoaște pacienții care beneficiază de îngrijirea în centre specializate. Recomandarea către centre cu experiență și echipamentul necesar pentru gestionarea acestor pacienți se traduce prin rezultate mai bune. Chirurgia continuă să fie piatra de temelie a tratamentului și oferă singura șansă de vindecare la acei pacienți pentru care este indicată. Chimioterapia și radioterapia au un rol în tratament, dar beneficiul în supraviețuire și în timpul liber de boală până acum

este puțin. Cu toate acestea, viitorul în gestionarea acestor tumori se înclină mai mult spre prevenire, diagnostic precoce și regimuri noi de chimioterapie, precum și promisiunea terapiilor moleculare.

Dr. Juan Carlos Arriola pentru excelentele sale ilustrații.

Corespondență: Dr. Carlos Chan Núñez.
Vasco de Quiroga # 15, Colonia Sector XVI, Delegația Tlalpan. CP 14000, Mexic D. F.
Telefon: 5487 0900, ext. 2140, fax: 5573 9321.
E-mail: [email protected]

Primit la 30 martie 2011;
acceptat pe 5 mai 2011.