stomac

В
В 		В

Servicii personalizate

Revistă

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Articol

  • Spaniolă (pdf)
  • Articol în XML
  • Referințe articol
  • Cum se citează acest articol
  • SciELO Analytics
  • Traducere automată
  • Trimite articolul prin e-mail

Indicatori

  • Citat de SciELO

Linkuri conexe

  • Similar în SciELO

Acțiune

Revista Medicală Herediana

versiune tipărităВ ISSN 1018-130X

Rev Med HeredВ vol.7В n.2В LimaВ aprilie 1996

Cancer la stomac.

Sărutat Barboza Eduardo 1

1 profesor principal, Departamentul Academic de Chirurgie. Universitatea Peruana Cayetano Heredia. Departamentul Abdomenului, Institutul de Boli Neoplazice.

Cancerul gastric este una dintre cele mai frecvente boli neoplazice din lume, ajungând la cifre care depășesc jumătate de milion de decese în fiecare an (1). În contextul nostru, frecvența este similară la ambele sexe, cu o ușoară predominanță a bărbaților (2-5).

În geneza cancerului gastric, sunt luați în considerare factorii intrinseci (factor genetic) susceptibili la agresiuni din mediu sau dietă, factori extrinseci, care în timp produc mutații genetice recunoscute ca leziuni pre-maligne, de exemplu displazie, adenoame și cel mai frecvent gastrită. Correa în 1975 a propus un model de carcinogeneză gastrică care provoacă leziuni precanceroase care ulterior se transformă în cancer gastric de tip intestinal. Este de remarcat faptul că evenimentul timpuriu al acestui proces de carcinogeneză este dezvoltarea gastritei atrofice cronice după gastrita superficială, cu aport excesiv de sare și în ultimul timp infecția cu Helicobacter Pylori ca factori fundamentali (8).

Studiile realizate de León Barúa demonstrează importanța Helicobacter Pylori în geneza displaziei gastrice, o afecțiune pre-malignă care poate degenera în cancer gastric și care regresează atunci când infecția bacteriană este tratată prompt și adecvat (9) (10). Helicobacter Pylori, o bacterie gram negativă microaerofilă, este studiată în multe centre de cercetare din SUA, China, Țara Galilor etc., unde coincid cu teza lui León Barúa, deși în țările africane unde prezența Helicobacter este, de asemenea, foarte frecventă dimpotrivă, cancerul de stomac este o boală rar întâlnită, care ar fi explicată prin prezența altor factori de condiționare (11).

În cadrul factorilor dietetici, relația directă a anumitor alimente nu a putut fi specificată cu precizie; Cu toate acestea, există două tipuri de componente dietetice care sunt considerate importante în geneza cancerului, care sunt consumul excesiv de alimente conservate, cele care conțin nitrați și nitriți, precum și o cantitate semnificativă de sare. Unele elemente aromatice, policiclice sunt, de asemenea, considerate elemente cancerigene, iar lipsa de refrigerare ar avea legătură cu procesele de fermentare. Acest lucru explică scăderea incidenței cancerului gastric în țările dezvoltate în care alimentele refrigerate sunt mai bine conservate. Pe de altă parte, legumele și fructele protejează mucoasa gastrică reducând incidența cancerului gastric; antioxidanții, acidul ascorbic, beta carotenul s-au dovedit a fi eficienți în reducerea experimentală a dezvoltării cancerului (12) (13).

Tutunul este, de asemenea, considerat o substanță cancerigenă capabilă să provoace cancer de stomac; mai multe lucrări demonstrează acest lucru (14).

Morfologia cancerului gastric

Adenocarcinomul este cea mai frecventă tumoare a stomacului. După clasificarea Lauren, în Institutul de Boli Neoplazice, adenocarcinomul de tip intestinal reprezintă 52,8%, tipul difuz 43,3% și tipul mixt 3,8% (15). Se observă că în țările cu o rată ridicată a cancerului gastric există o predominanță a tipului intestinal. Carcinomul difuz are o incidență destul de similară în majoritatea țărilor, dar este mai frecvent la femei și mai ales la pacienții tineri.

Broders a clasificat carcinoamele gastrice în funcție de diferențierea celulară în patru grade: adenocarcinomul de gradul I (celule normale, dar cu nuclei mari), gradul II, gradul III și gradul IV (nu există o formațiune glandulară, iar celulele gigantice și celulele inelare au putut fi observate).

Din punct de vedere macroscopic, adenocarcinomul gastric este localizat în principal în antr (80%) și mai rar în curbura mai mare 10%.

Bormann, analizând 5.000 de cazuri, a definit patru categorii bazate pe morfologie:

Tip I, leziune polipoidă lobară

Tipul II, o leziune fungică cu margini definite care poate avea sau nu ulcerație în cea mai proeminentă parte a tumorii.

Tipul III, leziune ulcerată și infiltrantă.

Tip IV, leziune difuză a peretelui gastric, care poate fi ulcerată sau nu (linitos plastica) (16).

În experiența americană, mai mult de 90% dintre pacienți se consultă pentru cancer avansat și mai mult de 70% cu implicare limfatică.

În mediul nostru, cifrele sunt similare, fără modificări semnificative în ultimii 20 de ani, chiar dacă diagnosticul de cancer incipient a crescut în frecvență (6% dintre pacienții operați) (7).

În 1962, Societatea Japoneză pentru Esdoscopie Gastroenterologică a stabilit conceptul de cancer gastric timpuriu, care se limitează la mucoasa și submucoasa gastrică, cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici metastatici.

Cancerul precoce este recunoscut în trei tipuri:

Tip I, leziune proeminentă sau polipoidă.

Tipul II, superficial subdivizat în IIa sau ridicat; IIb sau plat și IIc sau deprimat.

Tipul III, excavat; în esență într-un ulcer de adâncime variată (Figura N1).

În practică, multe dintre leziunile timpurii se prezintă într-o formă combinată, cele mai frecvente fiind leziunile care ulcerează cumva mucoasa gastrică (IIc și III). Localizarea leziunilor timpurii este similară cu cea a cancerelor avansate. Majoritatea sunt 60% adenocarcinoame de tip intestinal și măsoară în medie 2 cm. în diametru, deși nu este neobișnuit să depășească 4 cm (25%).

Diagnosticul cancerului gastric

Simptomele cancerului gastric pot fi confundate cu patologia gastrică benignă, caracterizată prin durere epigastrică, greață, vărsături, anorexie, scădere în greutate și sângerări digestive (hematemeză sau melenă). Importanța evaluării pacienților cu aceste simptome prin examinări auxiliare este fundamentală și trebuie evitate tratamentele empirice care nu permit demonstrarea cauzei simptomelor pacientului.

Radiografia cu dublu contrast a stomacului, introdusă de Miyata în 1952, este cea mai eficientă procedură radiologică pentru diagnosticarea cancerului de stomac incipient. Radiologia fără dublu contrast nu este capabilă să depisteze cancerul precoce și se raportează chiar între 10 și 20% din cancerul avansat care nu a fost văzut prin această tehnică (17).

Endoscopia flexibilă a stomacului face posibilă vizualizarea leziunii și prelevarea biopsiei respective, care este obligatorie, cu până la opt biopsii necesare pentru a obține cea mai mare posibilitate de diagnostic. Leziunile infiltrante de tip Bormann IV (linitos plastic) sunt eficiente doar cu 50%, spre deosebire de leziunile exofile care ajung la 90% (7) (16).

În ultima perioadă, s-a efectuat ecoendosonografie, în special pentru leziunile timpurii, și se poate determina gradul de invazie a peretelui gastric și a afectării ganglionilor limfatici vecini. Cu această procedură a fost posibil să se aventureze în terapii de reacție mai puțin radicale (18).

Histologia cancerului gastric

Clasificarea histologică trebuie să se bazeze în primul rând pe modelul celular predominant; În termeni generali, examenele anatomopatologice includ trei aspecte (19) (20):

Examinarea grosieră a specimenului chirurgical al stomacului rezecat-

Examinarea histologică a blocurilor de titlu preluate din cea mai profundă și mai mare zonă de invazie.

Examinarea histologică a tuturor nodurilor regionale excizate.

Adenocarcinom papilar: majoritatea sunt observate în stadiile incipiente (cancer precoce).

Moderat diferențiat. Poate fi adesea văzut ca scirros.

Adenocarcinom slab diferențiat. Are puține structuri glandulare.

3.1 Tip solid. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de carcinom medular

3.2 Tip non-solid. De obicei cu țesut fibros abundent.

Carcinom cu celule inelare: celulele conțin mucină abundentă și au forma unui inel cu sigle. Acest tip de tumoare mucoasă se poate transforma în adenocarcinom non-solid slab diferențiat în straturile profunde. Carcinom cu celule inelare mucocelulare. Există trei tipuri de celule inelare sigiliu: celule cu nuclei excentrici; celule cu chisturi intracitoplasmatice PAS-pozitive și celule cu mucină abundentă.

Adenocarcinom mucinos: Această tumoră se caracterizează prin lacuri mucoase în stroma tumorii. Este rar implicând exclusiv mucoasa, este cunoscut și sub denumirea de carcinom mucoid sau coloid.

Carcinomul adenocvamos: Această tumoare prezintă combinația adenocarcinomului cu componenta carcinomului scuamos (25%).

Carcinom cu celule scuamoase: este rar, iar celulele sale sunt complet carcinom cu celule scuamoase.

Tumora carcinoidă: Aceste tumori provin din celule endocrine gastrice situate în stratul bazal al mucoasei sau pot apărea ca tumori ale submucoasei, celulele rotunde ale nucleului fiind dispuse sui generis; nu sunt de obicei argentafinice, dar pot fi argirofile.

Carcinom cu celule mici: imită tumoarea cu celule mici a plămânului și are predilecție pentru invazia vaselor.

Coriocarcinom: modelul histologic amintește de coriocarcinomul uterului sau ovarului, astfel încât boala primară a acestor organe trebuie exclusă. HCG seric trebuie administrat.

Carcinom producător de alfa-fetoproteine.

Carcinom nediferențiat: este foarte rar și trebuie diferențiat de adenocarcinom slab diferențiat și limfoame maligne.

Singurul tratament curativ pentru cancerul gastric este rezecția chirurgicală, care este însoțită de îndepărtarea ganglionilor limfatici ai nivelurilor corespunzătoare care au fost bine indicate de Școala Japoneză (19). Acest lucru a determinat nivelurile de rezecție gastrică, precum și amploarea disecției ganglionare (Tabelul N1, Tabelul N2 și figura N2).

Au prezentat recent modificarea terminologiei disecției ganglionare, după cum urmează:

Nivelul 0: fără rezecție a ganglionilor limfatici.

Nivelul D1: Grupuri de ganglioni 1, 2, 3, 4, 5 și 6 (perigastric).

Nivelul D2: Grupurile de ganglioni 7, 8a, 9, 10 și 11 (ganglioni perivasculari) A doua stație.

Nivelul D3: Grupuri de ganglioni 12, 13, 14v.

Nivelul D4: Grupuri de ganglioni 16a 2 ? b1 (pentru aortic).

Variantele chirurgicale acceptate astăzi sunt:

Rezecții gastrice: Gastrectomie totală, gastrectomie distală subtotală, gastrectomie proximală, gastrectomie segmentară (rezecție de pană).

Rezecția chirurgicală a mucoasei (endoscopică).

Alte operații (gastrostomie, jejunostomie).

Tratamentul chirurgical al cancerului gastric datează de mai bine de un secol, detaliile tehnicii fiind perfecționate în ultimele trei decenii.

Cu toate acestea, lipsa unor studii prospective și ramdomizate care să compare diferitele tehnici de disecție a ganglionilor limfatici la scară largă rămâne în mintea oricărui cercetător, dar ceea ce este evident în lumina rezultatelor publicate de grupurile chirurgicale din Japonia că ganglionul limfatic extins disecția îmbunătățește considerabil prognosticul pacienților cu cancer gastric, ideal în cancerul precoce, dar și în cancerul avansat.

Rezultatele favorabile prezentate de școala japoneză (23,24) sunt direct legate de testele masive de screening efectuate în această țară și care permit diagnosticarea precoce a cancerului gastric cu până la 60%. Această experiență unică nu a fost imitată de nicio altă țară din lume, deoarece necesită un cost ridicat pe care țările nu și-l pot permite. Același motiv explică dificultățile țării noastre de a desfășura campanii în favoarea diagnosticelor timpurii; dacă ne amintim că cancerul de stomac este cel mai frecvent neoplasm la bărbați și al treilea la femei. Astfel, de exemplu, în Institutul de Boli Neoplazice, într-un studiu pe două mii de pacienți consecutivi cu cancer gastric, 50% au fost considerați inoperabili. În grupul rămas, 50% au fost explorate chirurgical fără a putea efectua rezecție. Grupul de pacienți doar jumătate dintre aceștia au fost considerați rezecții curative și diferența a fost rezecțiile paliative. Dacă luăm în considerare atunci în cadrul grupului de pacienți care suferă un anumit tip de rezecție, posibilitatea de a opera în faza incipientă (cancer incipient) atinge cifra de 15%.

Prin urmare, este foarte important să instruiți populația generală, precum și programele de educație medicală continuă pentru medici, pentru a încuraja utilizarea frecventă a examenelor endoscopice, în special la pacienții cu simptome care durează dincolo de un timp rezonabil de tratament sau la cei cu situații clinice care pot afectează stările pre-maligne și dezvoltarea lor ulterioară către carcinom, cum ar fi gastrita cronică, ulcerul gastric cronic, anemia megaloblastică, polipii etc. În prezent, lipsa instrumentelor endoscopice în orice spital din țară și ca atare prezența unui specialist care să poată detecta, mai frecvent, cancerul gastric incipient nu poate fi acceptată; dacă ne amintim că în Japonia ajunge la 60%.

Vrem să subliniem importanța chirurgiei radicale extinse (D2, D3) care necesită rezecția ganglionilor limfatici perivasculari (27).

Kodama a arătat în 1961 că rezecția extinsă a îmbunătățit supraviețuirea la 18% până la 45% dintre pacienții tratați pentru cancer gastric. Pe de altă parte, rolul patologului este important (20), atât în ​​biopsia preoperatorie, cât și în evaluarea și studiul piesei operatorii, inclusiv diferitele grupuri de ganglioni cu tehnica de curățare a grăsimii periginale, cu care este a obținut un număr mai mare de noduri. Datorită rezultatelor acestei tehnici, a fost stabilită noua clasificare TNM (Tabelul Nє3) și (Figura Nє6).

Un alt factor important pe care patologul îl evaluează este legat de profunzimea leziunii. Muruyama la 4.734 de pacienți operați pentru cancer gastric a folosit analize univariate și multivariate, arătând că profunzimea leziunii și factorul ganglionar limfatic au fost cei mai importanți doi factori în stabilirea prognosticului (26).

DETALII TEHNICE

Primul lucru pe care chirurgul trebuie să îl facă atunci când operează pe un pacient diagnosticat cu cancer gastric este să exploreze cavitatea abdominală pentru a stabili stadiul bolii, încercând să definească (25):

Răspândirea bolii

Gradul de invazie în profunzime, descriind implicarea seroasei (S-01, S-1, S-2, S-3).

Stabiliți implicarea ganglionilor limfatici.

Evaluează metastaza peritoneală.

Căutați metastaze hepatice.

Efectuați spălare peritoneală pentru examen citologic intraoperator.

Apoi, limitele proximale și distale ale leziunii sunt marcate, permițând definirea nivelului gastrectomiei (Figura N ° 7). Se va efectua gastrectomie totală dacă leziunea infiltrativă este mai mică de 5 cm. de cardia în leziunile avansate mai mici de doi centimetri în cancerul incipient. În momentul împărțirii esofagului ar trebui să existe cel puțin 5 cm. distanța dintre marginea tumorii și marginea specimenului chirurgical. La cealaltă extremă, diviziunea duodenului va fi în bulbul duodenal și dacă există invazie, va fi între prima și a doua porțiune. Rezecția gastrică proximală este o procedură care se va efectua numai în cazuri foarte selectate, întrucât disecția grupurilor pilorice și subpilorice nu mai este efectuată, oferind posibilitatea unei recurențe viitoare a ganglionilor limfatici, pe lângă tulburările fiziopatologice în golirea gastrică cu modificări ale funcția care produce, în multe cazuri, gastrită alcalină foarte severă și intolerabilă.

De asemenea, trebuie să ne amintim că leziunile timpurii (cancerul precoce) nu sunt detectabile la palpare în până la 20% (25) din cazuri, de aceea este recomandat chirurgului cunoștințele exacte privind localizarea leziunii, date de studiile endoscopice și preoperator radiologic, evitând comiterea unor greșeli precum practicarea gastronomiei pentru localizarea leziunii, care poate fi motivul însămânțării tumorilor intraoperatorii sau întrucât în ​​anumite circumstanțe reoperăm un pacient că chirurgul „nu a găsit leziunea” și a închis pacientul (25).

Odată ce amploarea bolii a fost determinată, chirurgul trebuie să se întrebe dacă leziunea poate fi excizată în scopuri curative sau paliative sau dacă trebuie practicată doar o ocolire paliativă. Realitatea noastră ne spune că în Peru (7) (15) (24) (25) 50% dintre pacienții operați pot suferi rezecție și doar jumătate dintre aceștia cu criterii curative. În Japonia, rezecția curativă ajunge la 80%. În cazul găsirii ascitei sau a implantelor peritoneale, preferăm să nu efectuăm niciun tip de rezecție, deoarece timpul de supraviețuire este foarte scurt și nu putem îmbunătăți calitatea vieții acestora; în plus, mortalitatea operativă la acest grup de pacienți ajunge între 15-30%. În orice caz, boala îndepărtată ar trebui să fie documentată cu examinări de biopsie.

Odată ce rezecția curativă a fost definită, în prezent se recomandă utilizarea „programului computerizat Muruyana” al Centrului Național al Cancerului din Tokyo, care poate prezice grupurile ganglionare compromise care ar trebui îndepărtate, precum și prognosticul pacientului (24).