Test rapid pentru HIV: Negativ

clinicii

Evoluţie: El a prezentat deteriorarea progresivă a funcției respiratorii. A fost efectuată o nouă radiografie toracică, care arată progresia infiltratelor și un revărsat pleural stâng (imaginea 8). S-a decis începerea tratamentului empiric cu medicamente antibacilare și amfotericină. Prezintă respirație șuierătoare bilaterală, pentru care este indicat tratamentul cu hidrocortizon, prezentând o ușoară îmbunătățire. În una din cele două hemoculturi, creșterea E coli, așa că a început tratamentul cu cefepimă. Se efectuează o biopsie pleurală și toracenteza, evacuând 1000 ml de lichid serofibrinos. Dispnee persistentă la un efort minim.

Studii în așteptare:

- CT al toracelui, abdomenului și bazinului cu contrast.

- Citologia fluidului pleural.

- Anatomia patologică a biopsiei pleurale.

- Cultura fluidului pleural pentru ARB, germeni comuni și micologie.

- Puncția de biopsie a adenopatiei retroperitoneale.

- Biopsie pulmonară toracoscopică.

Prezentarea cazului clinic

Dr. Marнa Virginia Vadalб

Prezentăm cazul unui fumător de 57 de ani, bărbat, care s-a consultat pentru o istorie de 4 luni de dispnee progresivă, tuse productivă, scădere în greutate, astenie, senzație febrilă și transpirații nocturne. Ca rezultate de laborator, ea prezintă trombocitoză, eritrocitoză crescută și LDH și hipoxemie. Dintre studiile solicitate, un model obstructiv reversibil a fost prezent în spirometrie; infiltrat reticulonodular în parenchimul pulmonar și limfadenopatie retroperitoneală pe tomografie axială computerizată; culturi negative pentru ARB și germeni obișnuiți în probe de spută și spălături bronhoalveolare și biopsie a mucoasei bronșice negativă pentru celulele neoplazice.

Simptomele și datele de laborator sunt nespecifice, așa că consider constatările radiologice ca cheia pentru a ajunge la diagnostic.

Atât patologiile acute, cât și cele cronice se pot prezenta cu un model reticulonodular (1). Având în vedere timpul de evoluție al tabloului clinic al pacientului, îl voi lua în considerare pe acesta din urmă.

pneumonie interstițială cronică sunt un grup eterogen de procese caracterizate printr-un infiltrat inflamator interstițial și depunere anormală a fibrelor țesutului conjunctiv care duc la fibroză pulmonară (2). Având în vedere că pacientul nostru prezintă adenopatii retroperitoneale semnificative, care nu sunt de obicei asociate cu această patologie, consider posibilitatea acestei entități ca un diagnostic la distanță.

niste boala de colagen, precum artrita reumatoidă sau sclerodermia au afectare pulmonară interstițială. Absența simptomelor caracteristice ale implicării altor organe, cum ar fi pielea și articulațiile, distanțează, de asemenea, acest grup de boli ca diagnostic care trebuie luat în considerare.

Luând în considerare prezența limfadenopatiei retroperitoneale asociate cu afectarea pulmonară a pacientului nostru, trebuie să luăm în considerare următoarele patologii: sarcoidoză, limfom, limfangită carcinomatoasă, carcinom bronhoalveolar, tuberculoză miliară și micoză profundă.

carcinom bronhioloalveolar reprezintă 2-6% din tumorile pulmonare primare. Este considerat un subtip de adenocarcinom pulmonar. Se află în mod caracteristic în periferie și crește de-a lungul septurilor alveolare intacte, cu răspândire limfatică și bronșică, cu dezvoltarea multicentrică consecventă și arhitectura pulmonară conservată. Fumatul și prezența cicatricilor sunt considerați factori de risc. Se prezintă cu tuse, dispnee, scădere în greutate, hemoptizie, febră și mai rar bronhoree. Se metastazează în principal la plămânul contralateral, osul și glanda suprarenală. Prezentarea radiologică este variabilă: nodul solitar periferic, consolidare lobară, noduli multifocali și imagini interstițiale. 5-20% dezvoltă revărsat pleural și 15-30% prezintă limfadenopatie hilară sau mediastinală. Vârsta, istoricul fumatului, istoricul clinic și radiologia compatibilă fac probabil acest diagnostic.

limfangită carcinomatoasă este răspândirea intrapulmonară a unei neoplasme metastatice prin vasele limfatice și țesutul conjunctiv contigu. Reprezintă 6 - 8% din metastazele pulmonare. Apare din adenocarcinoame, în principal ale sânului, plămânului și stomacului, urmate în frecvență de neoplasmele colonului, pancreasului și prostatei. Din punct de vedere clinic, el prezintă dispnee rapid progresivă, tuse neproductivă, dureri toracice și sindrom constituțional. Modelul reticulonodular predomină pe radiologie, iar îngroșarea peribronchovasculară este notabilă pe tomografie (6). Aceste caracteristici îl fac un diagnostic probabil la pacientul nostru. În acest caz, care ar fi neoplasmul primar responsabil?
Pe de o parte, istoricul fumatului și simptomele respiratorii ar putea sugera cancer pulmonar, pe lângă apariția unei opacități bazale stângi în ultima tomografie efectuată.
Pe de altă parte, limfadenopatia retroperitoneală sugerează o neoplasmă abdominală sau pelviană, deși pacientul nu prezintă simptome sau modificări de laborator care să sugereze această afectare, pe lângă faptul că are secțiuni tomografice ale abdomenului și pelvisului fără dovezi de masă sau alte modificări sugestive ale neoplazie.

În concluzie, ne confruntăm cu o boală agresivă, cu progres rapid la insuficiență respiratorie și cu compromis sistemic evidențiat de prezența adenopatiei extratoracice, ale cărei manifestări clinice nespecifice fac dificilă distincția între o boală infecțioasă și una neoplazică. Lipsa de răspuns la tratamentul empiric antibacilar și antifungic este în acest moment singurele date obiective care pot înclina echilibrul către o etiologie neoplazică.

Datorită progresului rapid și posibil fatal al afecțiunii, sugerez insistarea asupra măsurilor care permit atingerea unui diagnostic etiologic rapid, chiar dacă aceasta implică metode invazive. Printre alternative, propun efectuarea unei biopsii pulmonare. Dacă acest lucru nu este posibil, luați în considerare o biopsie a ganglionilor limfatici retroperitoneali, în funcție de starea clinică a pacientului. Între timp, așteptați rezultatele definitive ale culturilor solicitate și mențineți măsuri intensive de sprijin adecvate.

Referințe bibliografice:

2. Liebow, A. Definiția și clasificarea pneumoniei interstițiale în patologia umană. Prog. Respir Res 1975; 8: 1.

3. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidoză NEJM 1997; 336: 1224-34

4. SH Barsky, R Cameron, KE Osann și colab. Incidența crescută a cancerului pulmonar bronchioalveolar și caracteristicile sale clinico-patologice. Rac 1994; 73: 1163.

5. Harris NL, ES Jaffe, Stein H și colab. O clasificare revizuită europen-americană a neoplasmelor limfoide: o propunere a Grupului internațional de studiu asupra limfomului. 1994; 84: 1361.

6. Anand Raja & Ramakrishnan Ayloor Seshadri & Shirley Sundersingh Limfangită carcinomatoasă: raport de caz și revizuire a literaturii. Indian J Surg Oncol (iulie - septembrie 2010) 1 (3): 274-276. DOI 10.1007/s13193-011-0047-9

7. SK Sharma, Mohan DK A, Santiago A. Tuberculoza miliară: noi perspective asupra unei boli vechi. Lancet Infect Dis 2005; 5: 415.

8. Dr. Carlos Gassiot Nuсo, 1 Dr. Pedro Pablo Pino Alfonso, 1 Dr. Juan Carlos Rodríguez Vбzquez. Despre micoze pulmonare. RECORD MEDICAL 2000; 9 (1-2): 59-66