Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

alarmă

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Journal of Psychiatry and Mental Health este corpul oficial de exprimare al Societății Spaniole de Psihiatrie și al Societății Spaniole de Psihiatrie Biologică. Este o publicație orientată spre studiul bolilor mintale, a proceselor lor patologice și a consecințelor lor psihosociale, iar scopul său este de a disemina progresele științifice în toate domeniile legate de boli și sănătatea mintală. Sunt publicate lucrări inedite despre psihiatrie și sănătate mintală și repercusiunile lor medicale și sociale. Din acest motiv, revista include lucrări din domeniile biologic, clinic și psihosocial. Manuscrisele sunt evaluate, înainte de a fi acceptate, de către recenzori externi (peer-review). Revista publică patru numere pe an în spaniolă și traducerea acestuia în engleză.

Indexat în:

Index Medicus/Medline, IBECS, Științe sociale Citare Index Jurnal Rapoarte de citare/Științe sociale Ediție Conținut actual/Științe sociale și comportamentale

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Responsabilități etice
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Responsabilități etice
  • Protecția oamenilor și a animalelor
  • Confidențialitatea datelor
  • Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat
  • Conflict de interese
  • Bibliografie

Alertele generate de agențiile de reglementare cu privire la posibila toxicitate cardiacă a citalopramului și escitalopramului au declanșat alarma în rândul medicilor care prescriu. Revizuirea datelor privind toxicitatea menționată mai sus arată că ar trebui să fie limitată la pacienții cu antecedente clinice de sincopă sau în cazurile de intoxicație. Ca măsură de precauție, trebuie introdusă o electrocardiogramă la pacienții vârstnici.

Alertele emise de agențiile de reglementare cu privire la potențiala toxicitate cardiacă a citalopramului și escitalopramului au provocat alarmă în rândul clinicienilor. O analiză a datelor referitoare la acest subiect arată că alarma ar trebui limitată la pacienții cu antecedente de sincopă sau otrăvire. Ca măsură de precauție, trebuie efectuată o electrocardiogramă la pacienții vârstnici.

Există criterii de diagnostic pentru LQTS. Fiecare factor de risc și fiecare dintre modificările pe care le poate prezenta ECG sunt punctate în funcție de greutatea lor în diagnostic. Acestea variază de la 2 puncte din istoria sincopei care a apărut în contextul unei situații stresante, trecând printr-un punct la rudele diagnosticate cu LQTS la o cifră în creștere în funcție de durata QT (2 puncte între 460 și 470 ms de QT ) 1 .

Capacitatea unui medicament antidepresiv de a induce acest tip de efect asupra miocardului nu este legată de acțiunea sa farmacodinamică principală, adică de a antagoniza structurile sinaptice, cum ar fi transportorii de amine, receptorii, autoreceptorii și, în cele din urmă, metabolizarea enzimelor. Mecanismul care modifică rata de ieșire a K în timpul repolarizării depinde de acțiunea medicamentului asupra proteinelor care înconjoară ionoforul K și care reglează deschiderea acestuia. Medicamentele care interferează cu acest mecanism prin reducerea sau împiedicarea deschiderii menționate ar putea împiedica repolarizarea și prelungi QT pe ECG.

În august 2011, FDA a avertizat că citalopramul nu trebuie indicat în doze mai mari de 40 mg pe zi la adulții tineri și nu mai mult de 20 la persoanele cu vârsta mai mare de 60 de ani din cauza posibilei induceri a anomaliilor electrice în ECG. Motivele prezentate de agenția de reglementare se bazează pe comunicarea cazurilor către agenția însăși și pe un studiu de publică dublu-orb, controlat de farmacovigilență la subiecți sănătoși care au luat citalopram în doze cuprinse între 20 și 60 mg, precum și escitalopram în echivalenți . Această alertă partajată inițial de EMA 3 a fost nuanțată în 2012; FDA a schimbat termenul „contraindicat” în „nerecomandat”, înțelegând că unii pacienți cu risc pot beneficia de doze mici de citalopram 4. În ceea ce privește referințele preclinice, există date în care citalopramul a prelungit intervalul QT la câinii Beagle, cu toate acestea, nivelurile plasmatice au fost considerabil mai mari decât la oameni 5 .

În ceea ce privește studiile care pot fi consultate în bibliografia internațională, datele sunt mai mult decât controversate în legătură cu alerta FDA. Spre deosebire de opacitatea datelor furnizate de agenția nord-americană, o meta-analiză a 40 de studii clinice de eficacitate cu citalopram, inclusiv doze cuprinse între 5 și 60 mg pe zi, a arătat că citalopramul poate determina o reducere a ritmului cardiac în medie cu aproximativ 8 bătăi dar niciun efect semnificativ asupra intervalului QT 6 .

Într-un studiu efectuat la pacienții care au luat o supradoză de escitalopram și au fost internați la serviciile de urgență, aceștia nu au găsit, de asemenea, date foarte alarmante. Au fost 34 de pacienți care au luat până la maximum 560 mg de escitalopram. Au fost depistate cazuri de sindrom de serotonină cu severitate scăzută, bradicardie la 11 pacienți, tahicardie la 33, hipotensiune arterială în 8 cazuri și în 11 s-a constatat un QT de „risc”. Nu au existat cazuri de aritmie, convulsii sau deces 7 .

În ianuarie 2013, a fost publicat un studiu privind populația tratată în 2 mari spitale din Statele Unite. Dintre toți subiecții tratați între 1990 și 2011, toți pacienții care au fost supuși unui ECG după prescrierea unui antidepresiv. Au găsit o relație modestă, dar semnificativă, între doza de citalopram și escitalopram (în plus față de amitriptilină) și QT. Cu toate acestea, prejudecățile implicate în această metodologie fac dificilă tragerea concluziilor. Pacienții supuși unui examen cardiac sunt cei pe care clinicianul îi apreciază ca având un risc cardiac mai mare, deoarece nu este un studiu prospectiv și nici nu leagă concentrația de sânge de QT 8 .

Studiul care oferă fără îndoială cele mai fiabile informații este cel publicat de Zivin și colab. în care au studiat populația tratată în centrele de administrare a sănătății veteranilor între 2004 și 2009. Într-un eșantion de peste jumătate de milion de pacienți, nu au găsit diferențe în ceea ce privește aritmia ventriculară sau decesul cauzat de cardiologie în rândul subiecților care au primit mai mult de 40 mg/zi și cei care nu au depășit 20 mg/zi. Ei subliniază, de asemenea, că datele obținute nu diferă de cele găsite la o populație de dimensiuni similare tratate cu sertralină, un medicament pe care nu există niciun avertisment. Acest articol pune la îndoială oportunitatea de a fi atent la acest antiepresiv 9 .

În situația clinică obișnuită în ceea ce privește doza și indicația cu escitalopram, există doar 2 cazuri raportate („rapoarte de caz”) de QTL și aritmie. Primul dintre ei la un pacient sănătos de 42 de ani; Aceasta este o observație făcută în Taiwan. QT a revenit la normal când medicamentul a fost întrerupt. Al doilea a fost menționat în SUA. Un pacient în vârstă de 40 de ani a început să prezinte sincopă și cade după ce fluoxetina a fost înlocuită cu 40 mg de citalopram de două ori pe zi când a recidivat. Autorii cred că pacientul avea un LQTS congenital care a fost „demascat” de citalopram. Astfel, cele 2 cazuri publicate de QTL induse de escitalopram în practica zilnică în raport cu milioanele de pacienți care l-au consumat în întreaga lume nu constituie o altă preocupare pentru clinician, ci mai degrabă fenomenul este posibil, dar foarte puțin probabil.

Există 2 mecanisme pentru ca un medicament să inducă QTL la o persoană care nu o are congenital. O posibilitate se datorează unei mutații a uneia dintre gene care codifică proteinele care reglează deschiderea canalului K și alta este că medicamentul în sine interferează cu una dintre aceste proteine. Deși acesta din urmă a fost identificat ca fiind posibil responsabil pentru acest caz izolat sau cazuri de otrăvire, realitatea este că datele experimentale nu îl susțin deloc.

Cazurile raportate de QTL cu citalopram au fost detectate la subiecții care au luat în medie 140 mg într-o situație de intoxicație de 7, 4 ori doza maximă recomandată. Au fost găsite cazuri de aritmie ventriculară sau QTL severă la pacienții renali în stadiul final sau cu modificări grave ale ionogramei, spre deosebire de cele descrise la pacienții tratați cu triciclici sau haloperidol.

Chiar și așa, posibilitatea inducerii QTL există cu citalopram. Cu toate acestea, nu trebuie să pierdem din vedere faptul că alte medicamente, cum ar fi restul ISRS, nu au fost studiate în mod adecvat și că triciclicele în ansamblul lor sunt considerate, literalmente, ca prelungitori QT ca efect de clasă 14. Prin urmare, alternativele la citalopram și escitalopram ar trebui luate în considerare cu prudență și cu această perspectivă.

Pe de altă parte, toxicitatea cardiacă generală a escitalopramului este de mică relevanță, așa cum s-a demonstrat într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, publicat în JAMA. S-a demonstrat că Escitalopram reduce semnificativ riscul de ischemie cardiacă indusă de stres mental (MSIMI: ischemie miocardică indusă de stres mental) 15. Nu a fost înregistrat niciun caz de QTL.

În cele din urmă, deși conceptul segmentului QT este ușor accesibil oricărui clinician, ar trebui să se țină cont de faptul că măsurarea acestui parametru poate varia în funcție de ritmul cardiac, deci trebuie ajustat la acesta, ceea ce constituie QTc sau QT corectat după ritmul cardiac.

Cele mai sensibile recomandări împărtășite de mulți dintre autori cu privire la indicația citalopramului și escitalopramului sunt:

    1)

Citalopramul este în mod rezonabil sigur la doze terapeutice. Posibila creștere a QTc este mică și nu prezintă un risc crescut de aritmie la persoanele sănătoase.

Cu niveluri plasmatice ridicate/toxice există o asociere cu QT.

Este recomandabil să evitați acest medicament la pacienții cu antecedente familiale sau personale de moarte subită sau care au prezentat sincopă recurentă fără legătură.

Este recomandabil să efectuați întotdeauna un ECG cu orice medicament nou stabilit după o anumită vârstă, precum și să verificați periodic ionograma (Na, K și Ca).

În cazul înlocuirii citalopramului sau escitalopramului datorită apariției unei sincope fără legătură sau constatării prelungirii QTc, noul medicament indicat trebuie monitorizat cu ECG periodice, având în vedere relevanța factorului idiosincratic al pacientului în fața acestui tip de toxicitate. Următoarea adresă URL asociată cu Asociația Medicală Americană (AMA) menține o listă actualizată pe grupuri de risc în legătură cu capacitatea tuturor medicamentelor de a prelungi QT: http://www.azcert.org/medical-pros/drug -lists/drug-lists.cfm.

În orice caz, orice tentație de schimbare trebuie să implice o considerație risc/beneficiu, care în marea majoritate a pacienților va presupune continuarea tratamentului. Dacă această alarmă servește la îmbunătățirea siguranței pacienților noștri, va fi lăsat un „reziduu” pozitiv, dar dacă implică înlocuirea tratamentului, uneori, cu un alt medicament cu risc mai mare (triciclici sau sertralină) sau reducerea doza sub dozele terapeutice poate promova medicina defensivă și poate renunța la judecata clinică atunci când se iau decizii. Nu ar trebui să mai existe recidive depresive din această cauză. Riscul de autoliză reprezentat de o nouă recidivă este de departe o diferență semnificativ mai mare decât inducerea unei prelungiri QT care pune în pericol viața pacientului.

Responsabilități etice Protecția oamenilor și a animalelor

Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această cercetare.

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că nu există date despre pacienți în acest articol.

Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat

Autorii declară că nu există date despre pacienți în acest articol.

Conflict de interese

Enrique Alvarez a primit onorarii pentru activități didactice de la unele companii farmaceutice, inclusiv Eli Lilly, Lundbeck, Pfizer, Sanofi, Bristol-Myers. De asemenea, a participat ca coordonator local sau național la studii clinice sponsorizate de aceleași companii.

El nu a primit nicio finanțare pentru realizarea acestei lucrări. A participat ca autor principal.

Sara Vieira nu a primit fonduri pentru realizarea acestei lucrări. A participat la realizarea studiului local.

Xavier Garcia-Moll nu a primit nicio finanțare pentru realizarea acestui studiu. El a participat la scrierea sa ca coautor și revizor tehnic.