VI.2. Dureri de spate

Durerile de spate, în special în partea inferioară a spatelui, sunt un motiv frecvent pentru consultare. În general, este o problemă ușoară și se auto-limitează în câteva zile. Acestea sunt cazurile de „lombago” nespecific, care se presupune că se datorează tulpinilor musculare-ligamentare. Dar, uneori, durerile de spate pot fi manifestarea unor boli grave care stau la baza. De asemenea, cu o anumită frecvență poate deveni cronică.

coloanei vertebrale

Aspecte cheie ale istoriei și examinării

1. Curs de timp

la. Simptomele cronice sunt de obicei cauzate de probleme musculo-scheletice sau de alterări osteoarticulare benigne (osteoporoză, osteoartrita, canal îngust etc.)

b. Simptomele acute au adesea și această origine, dar ar trebui luate în considerare și alte posibilități mai grave, incluzând atât modificări ale coloanei vertebrale, cât și alte structuri.

Leziunile musculootendinoase acute predomină la subiecții de vârstă mijlocie. Astfel, apariția durerii lombare acute pentru prima dată la tineri (55) este mai suspectă că poate exista o alterare structurală mai gravă.

3. Localizare și iradiere

la. Cel mai frecvent este că durerea apare la nivel lombar și cea mai frecventă este că cauza este banală. Cu toate acestea, durerea în coloana toracică tinde să fie de etiologie mai gravă. Durerea de localizare foarte scăzută duce la gândirea la posibilitatea alterării sacrale (de exemplu, sacroiliită).

b. În fața oricărei etiologii și, în special, în cazul fracturii vertebrale, este frecvent ca durerea să radieze oarecum înainte, fără a implica o adevărată alterare a rădăcinii. La fel, în leziunile lombare, durerea poate iradia către fese și coapsa superioară. Cu toate acestea, iradierea sub genunchi implică, de obicei, rănirea rădăcinii.

c. Iradierea în regiunea inghinală sugerează o cauză nefroureterală.

4. Declanșatoare

la. Traumatism: poate sugera o fractură vertebrală

b. Tulpini: în general declanșează leziuni musculare-ligamentare banale, dar uneori provoacă apariția unei fracturi vertebrale, la pacienții cu osteoporoză.

c. Infecții: apariția în zilele sau săptămânile care urmează unui proces infecțios sau un proces care favorizează infecția (de exemplu, cateterul intravenos) duce la posibilitatea infecției coloanei vertebrale (spondilodiscită).

5. Factori modificatori

la. Durerea crește aproape întotdeauna cu mișcările trunchiului (răsuciri, flotări etc.). Faptul că nu este cazul sugerează o cauză extrascheletică.

b. Durerea care crește odată cu Valsalva sugerează cea mai mare parte hernie de disc.

c. Durerea mecanică dispare sau este ușurată în repaus. Lipsa îmbunătățirii cu odihna indică, prin urmare, cauze inflamatorii, infecțioase, tumorale sau extrascheletice.

d. Scutirea de la îndoirea ușoară a trunchiului înainte este tipică stenozei canalului lombar.

și. Augmentarea cu manevre de întindere a rădăcinilor este tipică radiculopatiilor, în general datorită herniei de disc.

6. Simptome și semne asociate

la. Scăderea în greutate, astenia sau unele semne (hepatomegalie, limfadenopatie etc.) duc la gândirea la posibilitatea apariției unei tumori de bază.

b. Febra: sugerează spondilodiscită. Dar absența sa nu o exclude, deoarece mulți pacienți cu spondilodiscită sunt afebrili.

c. Prezența simptomelor sau a semnelor de leziune neurologică sugerează o leziune structurală semnificativă (de obicei infecție sau tumoră). Acestea includ: iradierea rădăcinii a durerii, pierderea forței sau a sensibilității la nivelul membrelor inferioare, modificări ale sfincterului sau modificări reflexe.

Cauze ale durerilor de spate

• Durere nespecifică (leziuni musculo-scheletice: cele mai frecvente, 90%)

• Osteoporoza cu fracturi vertebrale

• Tumori (în special metastaze)

• Infecții (în special spondilodiscită și sacroiliită)

• Probleme psihosociale: adesea contribuie, într-un grad mai mare sau mai mic, la situații cronice.

2) MAI MIC FRECVENT

Originea în structurile osoase

• Boala Paget

• Spondiloliză, spondilolisteză, canal îngust, scolioză și alte afecțiuni ale coloanei vertebrale.

Originea în alte structuri

• Leziuni aortice (anevrism, disecție)

• Colici renale (frecvente, dar de obicei nu prezintă probleme de diagnostic)

• Leziuni digestive (pancreatită, tumori de colon și pancreas)

• Leziuni retroperitoneale (tumori, abcese, vânătăi)

• Leziuni meningeale (abcese și hematoame epidurale, arahnoidită)

Semne de avertizare

După cum am văzut, majoritatea cazurilor sunt banale și autolimitate. Dar trebuie să fim atenți la posibilele „semne de avertizare”, care cresc probabilitatea unei tulburări mai grave și în fața cărora medicul trebuie să fie mai atent și vigilent

• Debut acut la 55 de ani

• Aspect după traume severe

• Durere în regiunea toracică

• Durere constantă foarte intensă, progresivă sau persistentă mai mult de 6 săptămâni.

• Durere care nu se ameliorează în decubit lateral cu ușoară flexie

• Febra, transpirația sau pierderea în greutate

• Antecedente de infecție, imunosupresie sau cancer

• Claudicație intermitentă, absența pulsurilor la nivelul membrelor inferioare sau a murmurului sau a masei abdominale

Unele situații deosebit de urgente:

• Durerea acută, împreună cu absența pulsurilor, a masei abdominale, a hipotensiunii arteriale sau a hipertensiunii arteriale severe ar trebui să sugereze un anevrism sau o disecție a aortei.

• Pierderea forței la ambele picioare, Babinski, incontinența, retenția urinară și constipația recentă fac necesară excluderea compresiei coloanei vertebrale sau a sindromului cauda equina.

Teste și management complementare

În cazurile obișnuite, de durere nespecifică fără semne de avertizare, nu este necesar să se facă examinări complementare. Este suficient să recomandați analgezice sau antiinflamatoare, să evitați activitățile care cresc durerea (deși odihna completă nu este recomandabilă), să aplicați căldură locală și să monitorizați evoluția.

În caz de suspiciune a unui proces mai grav, sunt indicate testele imagistice. Când originea cea mai probabilă este o alterare a scheletului, primul pas este de obicei o radiografie simplă. În funcție de rezultate și alte date clinice, pot fi indicate și alte examinări: CT (leziune osoasă suspectată), RMN (hernie de disc suspectată, compresie a măduvei spinării, tumoare sau infecție), scintigrafie (tumoare sau infecție suspectată) etc.

În mod logic, atunci când se suspectează durerea menționată de la alte structuri, acestea vor fi investigate. Deosebit de important, datorită urgenței pe care o reprezintă, este să nu lăsați nediagnosticat un anevrism sau o disecție a aortei (ultrasunete sau CT) sau compresia măduvei spinării.

Tratamentul cazurilor cu o etiologie specifică va fi determinat prin aceasta, în mod logic.

Lecturi suplimentare

Pe lângă textele generale, poate fi util să consultați următoarele articole, dintre care mai multe sunt disponibile gratuit pe internet.

• Viteza C. Dureri lombare. Brit Med J 2004; 328: 1119.

• Car J și colab. Dureri lombare acute. Brit Med J 2003; 327: 541

• Samanta J și colab. Dureri lombare cronice. Brit Med J 2003; 326: 535.

• Winters ME și colab. Urgențe de dureri de spate. Med Clin N Am 2006; 90: 505.

• Peña Jl și colab. Pacientul cu dureri lombare. În JA Riancho și J González Macías (eds), Un manual practic de osteoporoză și boli ale metabolismului mineral.