, MD, Universitatea Thomas Jefferson

etică

  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (1)
  • Modele 3D (0)
  • Mese (0)
  • Video (0)

Factorii de risc pentru dezvoltarea calculilor biliari sunt sexul feminin, obezitatea, vârsta înaintată, etnia indo-americană, dieta occidentală, pierderea rapidă în greutate și istoricul familial. Cele mai multe tulburări ale căilor biliare sunt secundare pietrelor.

Fiziopatologie

gresie biliara este de obicei un precursor. Este alcătuit din bilirubinat de calciu (un polimer al bilirubinei), microcristale de colesterol și mucină. Greul biliar se dezvoltă în timpul stazii vezicii biliare, cum ar fi în timpul sarcinii sau la pacienții care primesc nutriție parenterală totală. Majoritatea pacienților cu granulație biliară nu prezintă simptome și dispare atunci când tulburarea primară se rezolvă. Alternativ, granulația poate progresa către formarea de pietre sau poate migra către căile biliare, cu obstrucția canalelor și producerea de colici biliare, colangită sau pancreatită.

Există mai multe tipuri de calculi biliari.

pietre de colesterol sunt responsabili pentru> 85% din estimările din lumea occidentală. Pentru formarea calculilor de colesterol, sunt necesare următoarele elemente:

Bila trebuie să fie suprasaturată cu colesterol. În condiții normale, colesterolul insolubil devine solubil în apă atunci când se combină cu săruri biliare și lecitină pentru a forma micele mixte. Suprasaturarea bilei cu colesterol se datorează cel mai adesea secreției excesive de colesterol (ca la pacienții obezi sau diabetici), dar poate fi secundară și secreției reduse a sării biliare (de exemplu, în fibroza chistică ca urmare a malabsorbției sării biliare) sau a secreției de lecitină (de exemplu, într-o tulburare genetică rară care provoacă o formă de colestază intrahepatică progresivă familială).

Excesul de colesterol ar trebui să precipite din soluție sub formă de microcristale solide. Această precipitație în vezica biliară este accelerată în prezența mucinei, care este o glicoproteină sau a altor proteine ​​prezente în bilă.

Microcristalele trebuie să se agregeze și să crească. Acest proces este facilitat datorită efectului de legare al mucinei, care formează o structură de bază, și a reținerii microcristalelor în vezica biliară, care compromite contractilitatea ca urmare a excesului de colesterol din bilă.

pietre pigmentare negre sunt pietre mici, dure, formate din bilirubinat de calciu (Ca) și săruri anorganice de Ca (de exemplu, carbonat de Ca, fosfat de Ca). Factorii care accelerează dezvoltarea pietrei includ boala hepatică alcoolică, hemoliza cronică și vârsta înaintată.

pietre pigmentate maro sunt moi și bogate în grăsimi și sunt formate din bilirubinat și acizi grași (Ca palmitat sau stearat). Aceste pietre se formează în timpul infecțiilor, inflamației și infestării cu paraziți (de exemplu, fluxuri de ficat în Asia).

Calculii biliari cresc cu o rată de 1 până la 2 mm/an și durează între 5 și 20 de ani pentru a crește suficient de mari pentru a provoca probleme. Cele mai multe pietre se formează în vezica biliară, dar cele cu pigmenți maronii se mulează în conducte. Calculii biliari pot migra în conducta biliară după colecistectomie sau, în special pietrele pigmentate maronii, se pot dezvolta în spatele stricturilor ca urmare a stazei și a infecției.

semne si simptome

Aproximativ 80% dintre persoanele cu calculi biliari sunt asimptomatici. Alte persoane cu pietre au simptome care variază de la un tip caracteristic de durere (colici biliare) până la colecistită și colangită care poate pune viața în pericol. Colica biliară este cel mai frecvent simptom.

Uneori pietrele trec prin conducta chistică fără a provoca simptome. Cu toate acestea, migrarea majorității calculilor produce obstrucția canalului chistic care, deși este tranzitoriu, declanșează colici biliare. Colica biliară începe de obicei în cadranul superior drept al abdomenului, dar poate fi oriunde în abdomen. Poate fi adesea circumscris cu dificultate, în special la pacienții cu diabet zaharat și la adulții în vârstă. Durerea poate iradia către spate sau braț.

Episoadele se stabilesc brusc, se intensifică între 15 minute și 1 oră după debut, mențin o intensitate stabilă (fără colici) până la 12 ore (în general 6 ore); apoi dispăreați treptat peste 30 până la 90 de minute și lăsați o durere plictisitoare. Durerea este de obicei suficient de severă încât pacienții să meargă la secția de urgență pentru ajutor. Greața și vărsăturile pot fi, de asemenea, întâlnite frecvent, dar fără febră sau frisoane, cu excepția cazului în care se dezvoltă colecistită. Sensibilitatea ușoară poate fi detectată la palparea cadranului superior drept al abdomenului sau epigastrului, dar fără semne peritoneale. Între episoade, pacienții se simt bine.

Deși colica biliară poate începe după o masă grea, alimentele bogate în grăsimi nu sunt considerate un factor declanșator specific. Simptomele gastro-intestinale nespecifice, cum ar fi balonarea și greața, au fost atribuite în mod eronat bolii vezicii biliare. Aceste simptome sunt frecvente și prevalența lor este similară în colelitiază, ulcer peptic și tulburări gastrointestinale funcționale.

Perle și gândaci

Alimentele grase nu sunt cauze specifice ale colicilor biliare, iar gazele, balonarea și greața nu sunt simptome specifice bolii vezicii biliare.

Există o corelație mică între severitatea și frecvența colicilor biliare și modificările patologice ale vezicii biliare. Colica biliară se poate dezvolta fără colecistită. Dacă colicile durează> 12 ore, în special dacă sunt asociate cu vărsături sau febră, este posibil ca pacientul să aibă colecistită sau pancreatită.

Diagnostic

Se suspectează calculi biliari la pacienții cu colici biliare. Ecografia abdominală este testul imagistic de alegere pentru detectarea calculilor biliari, cu o sensibilitate și specificitate de 95%. Ecografia arată, de asemenea, cu acuratețe granulația biliară. Tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și colecistografia orală (care este rar indicată astăzi, deși destul de precisă) pot fi considerate proceduri alternative. Ecografia endoscopică detectează pietre mici (3 mm) cu mare sensibilitate și poate fi necesară dacă rezultatele altor teste sunt controversate.

Testele de laborator nu sunt de obicei utile și sunt de obicei normale, cu excepția cazului în care apar complicații.

Pietrele biliare asimptomatice și granulația biliară se găsesc de obicei întâmplător în studiile imagistice, de obicei cu ultrasunete, indicate pentru alte cauze. Între 10 și 15% din pietre sunt calcificate și vizibile pe radiografii simple.

Prognoza

Pacienții cu calculi biliari asimptomatici dezvoltă simptome cu o rată de aproximativ 2% pe an. Cel mai frecvent simptom este colica biliară, mai degrabă decât complicațiile biliare majore. Odată ce simptomele biliare sunt stabilite, este probabil ca acestea să reapară, cu 20 până la 40% dintre pacienți care suferă din nou de dureri în decurs de un an, cu 1 până la 2% complicații pe an, cum ar fi colecistita, coledocolitiaza, colangita și pancreatita litiază.

Tratament

Pentru calculii simptomatici: colecistectomia laparoscopică sau uneori dizolvarea calculilor cu acid ursodeoxicolic

Pentru pietre asimptomatice: Așteptare atentă

Majoritatea pacienților asimptomatici decid că disconfortul, costurile și riscurile unei intervenții chirurgicale elective nu justifică îndepărtarea unui organ care nu va provoca niciodată boală cu manifestări clinice. Cu toate acestea, dacă apar simptome, ar trebui indicată îndepărtarea vezicii biliare (colecistectomie), deoarece durerea este probabil să reapară și se vor produce complicații grave.

Interventie chirurgicala

Chirurgia poate fi efectuată cu o tehnică deschisă sau laparoscopică.

Colecistectomia deschisă, care implică efectuarea unei incizii abdominale mari pentru explorarea directă a zonei, este o tehnică sigură și eficientă. Rata sa generală de mortalitate este de aproximativ 0,1% atunci când este efectuată electiv în timpul unei perioade fără complicații.

Colecistectomia laparoscopică este tratamentul la alegere. Procedura utilizează endoscopie și instrumentare video prin mici incizii abdominale și este mai puțin invazivă decât colecistectomia deschisă. Rezultatul este o convalescență mult mai scurtă, cu un disconfort postoperator mai redus și rezultate cosmetice mai bune, deși fără o creștere a ratei de morbiditate și mortalitate. Tehnica laparoscopică trebuie să devină o procedură deschisă la 2% până la 5% dintre pacienți, în general pentru că anatomia biliară nu poate fi definită sau pentru că o complicație nu poate fi gestionată. Vârsta înaintată crește în mod caracteristic riscurile oricărui tip de intervenție chirurgicală.

Colecistectomia previne în mod eficient viitoarele colici biliare, dar este mai puțin utilă pentru evitarea simptomelor atipice, cum ar fi dispepsia. Această tehnică chirurgicală nu generează probleme nutriționale sau limitări ale dietei. Unii pacienți dezvoltă diaree, adesea din cauza unei tulburări de malabsorbție a sării biliare în ileon. Colecistectomia profilactică este justificată numai la pacienții asimptomatici cu colelitiază numai dacă au calculi mari (> 3 cm) sau o vezică biliară calcificată (din porțelan), deoarece ambele condiții cresc riscul de apariție a carcinomului vezicii biliare.

Dizolvarea calculelor

La pacienții care refuză operația sau care prezintă un risc chirurgical ridicat (de exemplu, din cauza unei boli concomitente sau a unei boli avansate), calculii biliari se pot dizolva dacă acizii biliari sunt ingerați pe parcursul mai multor luni. Cei mai buni candidați pentru acest tratament sunt pacienții cu pietre radiolucente mici (care sunt mai susceptibile de a fi bazate pe colesterol) într-o vezică biliară funcțională, neobstrucționată (confirmată prin umplerea normală a colegamagrafiei sau colecistografiei orale sau dacă nu detectează calculii gâtului vezicii biliare).

Acidul ursodeoxicolic de 4 până la 5 mg/kg pe cale orală de 2 ori pe zi sau de 3 mg/kg pe cale orală de 3 ori pe zi (8 până la 10 mg/kg/zi) dizolvă 80% din calculii minute (0,5 cm în diametru) în 6 luni. Pietrele mai mari (cele mai multe) sunt asociate cu o rată de succes mult mai mică, chiar și cu doze mari de acid ursodeoxicolic. Cu toate acestea, după dizolvarea cu succes, calculii se formează la 50% dintre pacienți în decurs de 5 ani. Prin urmare, majoritatea indivizilor nu sunt considerați un candidat potrivit și preferă colecistectomia laparoscopică. Cu toate acestea, acidul ursodeoxicolic în doză de 300 mg pe cale orală de două ori pe zi poate ajuta la prevenirea formării de pietre la pacienții obezi morbid, care slăbesc rapid după o intervenție chirurgicală bariatrică sau în timp ce urmează o dietă cu conținut scăzut de calorii.

În prezent, nu există metode de fragmentare a pietrelor (litotrizia cu undă de șoc extracorporeală) pentru a ajuta la dizolvarea și îndepărtarea acestora în vezica biliară.

Concepte cheie

În țările dezvoltate, aproximativ 10% dintre adulți și 20% dintre indivizii> 65 de ani au calculi biliari, dar 80% sunt asimptomatici.

Ecografia abdominală este 95% sensibilă și specifică pentru detectarea calculilor biliari.

Odată ce simptomele se dezvoltă (de obicei colici biliare), durerea revine la 20 până la 40% dintre pacienți/an.

Tratați majoritatea pacienților cu calculi biliari simptomatici cu colecistectomie laparoscopică.