Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Medicina de familie - SEMERGEN este vehiculul de comunicare al Societății spaniole a medicilor de asistență primară (SEMERGEN) în misiunea sa de a promova cercetarea și competența profesională a medicilor de asistență primară pentru a îmbunătăți sănătatea și îngrijirea populației.
Medicina de familie - SEMERGEN încearcă să identifice întrebări legate de asistența medicală primară și furnizarea de îngrijiri de înaltă calitate centrate pe pacient și/sau comunitate. Publicăm cercetări originale, metodologii și teorii, precum și recenzii sistematice selectate care se bazează pe cunoștințe actuale pentru a avansa noi teorii, metode sau linii de cercetare.
Medicina de familie - SEMERGEN este un jurnal de evaluare inter pares care a adoptat orientări etice clare și riguroase în politica sa de publicare, urmând liniile directoare ale Comitetului de etică al publicațiilor și care urmărește să identifice și să răspundă la întrebări despre asistența medicală primară și furnizarea de servicii de înaltă calitate îngrijirea centrată pe pacient și centrată pe comunitate.

Indexat în:

MedLine/PubMed și SCOPUS

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Bibliografie

pseudomembranoasă

Colita pseudomembranoasă este o complicație gravă a diareei asociate cu Clostridium difficile, care poate fi fatală. Diareea asociată cu Clostridium difficile este mai frecventă la nivel de spital și apare după utilizarea anterioară a antibioticelor la pacienții cu factori de risc asociați, totuși, din anii 1990, incidența acestei boli în comunitate a crescut.

Clostridium difficile poate produce colită de intensitate variabilă până la implicarea organelor extraintestinale.

Descriem un caz de bărbat în vârstă de 89 de ani care a prezentat un episod de diaree cu evoluție slabă în ciuda tratamentului care a avut un istoric anterior de administrare de antibiotice.

Colita pseudomembranoasă este o complicație gravă a diareei asociate cu Clostridium difficile, care poate fi fatală. Diareea asociată cu Clostridium difficile este mai frecventă în spitale și urmează tratamentul anterior cu antibiotice la pacienții cu factori de risc asociați. Cu toate acestea, începând cu anii 90, incidența acestei boli în comunitate a crescut.

Clostridium difficile poate produce colită de intensitate variabilă, inclusiv implicarea organelor extra-intestinale.

Descriem un caz al unui bărbat de 89 de ani care a avut un episod de diaree cu un rezultat slab în ciuda tratamentului și a tratamentului anterior cu antibiotice.

Colita pseudomembranoasă (PMC) este una dintre complicațiile grave ale diareei asociate cu Clostridium difficile (DACD) la pacienții tratați cu antibioterapie cu spectru larg. Se caracterizează printr-o inflamație a colonului cu apariția pseudomembranelor de țesut necrotic.

În ultimii 20 de ani, infecția cu Clostridium difficile (CD) a devenit o problemă de sănătate în creștere 1. Este cea mai frecventă cauză a diareei nosocomiale, acest agent patogen este prezent în 15-20% din diaree asociată cu utilizarea antibioticelor și în 96-100% din CPM 2 .

În prezent asistăm, de asemenea, la o creștere a incidenței infecției cu CD în afara spitalului. Într-un studiu realizat în Regatul Unit, această incidență a crescut de la mai puțin de 1 caz la 100.000 de locuitori la 20 la 100.000 între anii 1994-2004 1 .

Pe de altă parte, se estimează că costul potențial al DACD, în populația europeană, ar putea ajunge la 3.000 de milioane de euro pe an, cifră care s-ar putea dubla aproape în următoarele 4 decenii 3 .

Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 89 de ani cu antecedente personale de hipertensiune la dietă, fibrilație atrială, adenom tiroidian toxic în prezent în stare eutiroidă, adenocarcinom de prostată și intervenții chirurgicale majore pentru diferite patologii. A urmat un tratament regulat cu antiandrogeni, anticoagulante orale și inhibitori ai pompei de protoni. Nu a trimis spitalizări în ultimul an.

Pacientul a mers la secția de urgență a spitalului, recomandat de medicul său de familie, pentru a prezenta un simptom de diaree, de 15 zile de evoluție, de 8 scaune lichide pe zi, de volum mic, fără mucus sau sânge și cu dureri abdominale difuze de tip crampe, care s-a îmbunătățit odată cu scaunul. Ea a raportat greață fără vărsături și senzație distermică netermometrată, fără pierderea în greutate sau apetit. Cu cinci zile înainte de debut, ea a luat amoxicilină/acid clavulanic pentru o infecție dentară. Înainte de apariția diareei, medicul său de îngrijire primară a retras antibioticul și i-a prescris o dietă și loperamidă. Persistența simptomelor și agravarea pacientului au dus la trimiterea lor.

La momentul examinării de urgență, pacientul era conștient și orientat, afebril, stabil din punct de vedere hemodinamic, cu o stare generală echitabilă, afectat de durere, mucoase normale, uscate și cu semn de pli pozitiv. Auscultația cardiacă a fost aritmică, cu un suflu sistolic în focarul mitral. Abdomenul a fost globular, moale și deprimabil, dureros la palpare profundă în mezogastru și flanc stâng, fără semne de iritație peritoneală și cu peristaltism crescut.

Următorii parametri au fost găsiți în analiza sângelui: hematocrit: 47,9%, hemoglobină: 16,3 g/dl, leucocite: 21,400 × 1,000/ul (neutrofile 89,5%), în studiul de coagulare indicele internațional normalizat (INR) a fost de 5,55, Na: 133 mmol/l, K: 3,4 mmol/l, glucoză: 159 mg/dl, GOT: 139 U/l, GPT: 172 U/l.

Radiografia abdominală a prezentat gaze abundente în cadrul colicii, fără niveluri. Ecografia abdominală a relevat un segment mare al colonului stâng cu un perete îngroșat, de origine nespecifică.

Având în vedere rezultatele analizelor efectuate în camera de urgență, deteriorarea generală și evoluția slabă a pacientului, internarea în serviciul digestiv a fost decisă cu diagnosticul de gastroenterită acută în contextul unei supradoze de acenocumarol și hipertransaminemie.

La internarea în sistemul digestiv, a fost solicitat un nou test de laborator, luând în considerare simptomele, vârsta, factorii de risc ai pacientului și antibioticele anterioare; și a fost început tratamentul cu terapie serică și dietă absolută. În analiza admiterii, s-au remarcat următorii parametri: CRP: 101 mg/dl, proteinogramă: albumină 2,4 g/dl, serologie pentru hepatita B și C negativă, markeri tumorali: CA-19,9 14,6 U/ml, antigen carcinoembrionar 5,3 ng/ml, PSA 0,07 ng/ml. Studiul scaunului a relevat toxina Clostridium difficile slab pozitivă.

Prin urmare, ne confruntăm cu un caz de diaree asociat cu Clostridium difficile (DACD) secundar administrării de antibiotice.

Având în vedere acest diagnostic, s-a decis începerea tratamentului cu metronidazol oral 500 mg la fiecare 8 ore. La 72 de ore după tratament, pacientul a persistat cu diaree și dureri abdominale, motiv pentru care s-a efectuat o rectosigmoidoscopie pentru a exclude posibilele complicații grave ale DACD. Testul a confirmat prezența pseudomembranelor abundente albicioase și gălbui compatibile cu colita pseudomembranoasă (Fig. 1).

Având în vedere acest nou rezultat, s-a decis asocierea probioticelor cu tratamentul oral, iar la 6 zile după internare pacientul a prezentat o îmbunătățire clinică notabilă.

La momentul externării și cu diagnosticul de colită pseudomembranoasă datorată Clostridium difficile, pacientul nu prezenta simptome și până în prezent nu a prezentat recidive.

În țările occidentale, CD este cea mai frecventă cauză a diareei infecțioase la pacienții spitalizați (0,8-20%), incidența infecției în comunitate variază de la 1-20/100 000 pacienți/an care participă în ultimele decenii la o creștere semnificativă a ambelor frecvența și severitatea acestuia 2 .

CD se găsește de obicei în flora intestinală ca saprofit, creșterea sa patogenă apare după administrarea de antibiotice, la pacienții predispuși 4 .

Există diferiți factori de risc asociați cu apariția colitei pseudomembranoase (vezi Tabelul 1), cel mai important fiind administrarea anterioară de antibiotice (Vezi Tabelul 2), vârsta peste 65 de ani, severitatea patologiei asociate și imunosupresia 2, 5,6 .

Antibiotice care pot provoca colită pseudomembranoasă

Cefalosporine (a treia generație)

Antineoplastice (fluouracil, metotrexat, doxorubicină, ciclofosfamidă)

Factori de risc pentru colita pseudomembranoasă

Aportul anterior de antibiotice cu spectru larg

Vârsta peste 65 de ani

Patologie asociată severă

Episoade anterioare de colită pseudomembranoasă

Intervenții gastrointestinale prelungite

Utilizarea regulată a inhibitorilor pompei de protoni

Inima transplantată

Infecția cu CD poate provoca manifestări clinice foarte variate, de la starea de purtător asimptomatic (0–3% în comunitate și 20–35% la pacienții spitalizați) la complicații mai severe precum: SCLC, megacolon toxic și colită fulminantă 7, 8. Dintre cei infectați, aproximativ 30% dezvoltă DACD, 3-5% colită fulminantă, iar restul devin purtători asimptomatici 2 .

Formele severe sunt observate mai frecvent la pacienții cu patologie asociată severă, imunosupresie, antecedente de DACD severă anterioară și în cazurile de întârzieri în diagnostic și tratament 2 .

Mortalitatea DACD variază de la 2-5%, la pacienții debilitați crește la 10-20%, iar în cazurile de colită fulminantă atinge cifre între 30-80% 2 .

În cadrul manifestărilor clinice ale DACD, diareea apoasă este simptomul cardinal al infecției cu CD (care poate apărea de 10-15 ori pe zi), pe lângă durerile abdominale crampe, febra scăzută, greața, distensia abdominală, deshidratarea și compromiterea stării generale. 9 .

Toate aceste simptome apar cu intensitate și frecvență mai mare pe măsură ce progresează de la diaree simplă la forme mai severe. 20% dintre formele severe se pot prezenta fără diaree, cum ar fi abdomenul acut, ileus, semne septice și insuficiență multi-organică 2 .

În testele de laborator, se remarcă leucocitoza severă, anomaliile hidroelectrolitice, hipoalbuminemia și toxina pozitivă Clostridium difficile. .

În cazul CPM, pe lângă aceste simptome, rectosigmoidoscopia prezintă pseudomembranele între 2-10 mm care pot deveni confluente, deși pot fi observate doar în 50% din cazuri în funcție de gravitate (20% din cazurile ușoare și în aproape 90% dintre cei serioși) 2,7. Evaluarea inițială a pacienților cu diaree ar trebui să includă un istoric detaliat, durata simptomelor, frecvența și caracteristicile scaunului și factorii de risc. O informație importantă pentru diagnostic este febra, care sugerează o infecție prin invadarea bacteriilor sau a organismelor citotoxice, cum ar fi CD, este, de asemenea, important să întrebați despre utilizarea recentă a antibioticelor sau internările anterioare care sunt direct legate de DACD 10 .

Nu există un consens clar cu privire la realizarea culturilor de scaun în toate cazurile de diaree, deoarece este dificil de prezis cauzele bacteriene ale diareei acute, care se reflectă în rata scăzută a culturilor de scaune pozitive obținută în majoritatea rapoartelor. (1,5-5,6% ), se recomandă solicitarea acestuia de preferință la pacienții care au asociați factori de risc sau boli severe 10 .

Cea mai utilizată metodă de laborator pentru studiul diareei asociate cu CD este detectarea toxinei A, B sau a ambelor în fecale prin metoda imunoenzimatică rapidă (ELISA). Are o specificitate de 99% și o sensibilitate de 60-95%, acesta este un test ușor, rapid și ieftin, de unde circulația largă 7 .

Cultura CD pe medii selective are o specificitate scăzută pentru diagnosticarea infecției (nu discriminează tulpinile toxigenice și non-toxigene) 7 .

Endoscopia este indicată pentru a exclude posibilele complicații grave ale DACD, cum ar fi colita pseudomembranoasă la pacienții toxici sau pacienții cu evoluție slabă, odată ce au fost evidențiate pseudomembranele caracteristice colitei, nu este necesar să se efectueze culturi 2,9,10 .

În ceea ce privește tratamentul inițial, antibioticul care declanșează afecțiunea trebuie suspendat, izolarea enterică, dieta absolută și înlocuirea lichidelor cu electroliți după cum este necesar, evitați antiperistalticele deoarece în cazurile de diaree cu mucus, sânge sau febră, pot apărea complicații grave, cum ar fi megacolonul, și enterita necrozantă 7,11 .

În cazurile ușoare de DACD, tratamentul cu antibiotice poate fi sau nu administrat, deoarece unele cazuri se rezolvă de obicei cu suspendarea antibioticului declanșator; tratamentul la alegere fiind metronidazol 500 miligrame la fiecare 8 ore pe cale orală timp de 14 zile și ca a doua opțiune este vancomicina pe cale orală 125 mg la fiecare 6 ore timp de 14 zile. Ambele prezintă o rată similară de recurență a bolii, costul metronidazolului fiind mai mic de 2,7,12,13 .

În cazul CADAD sever (vârsta> 65 de ani, febră 38,3 ° C, albumină serică mg/dl, leucocite> 15.000 celule/microlitru, pseudomembrane pe endoscopie și care necesită internare într-o unitate de terapie intensivă), Tratamentul la alegere este vancomicina, deoarece vancomicina este considerată în prezent cu o rată de vindecare de 97%, comparativ cu 76% pentru metronidazol sau o combinație a ambelor 12 .

În ciuda răspunsului bun la tratament, simptomele pot reapărea în până la 20% din cazuri, de obicei în primele 2 săptămâni după tratament, în aceste cazuri tratamentul ar fi metronidazol sau vancomicină timp de 4-6 săptămâni 12 .

În plus față de tratamentul cu antibiotice, probioticele pot fi asociate, deși pentru unele studii nu au un beneficiu concludent, în timp ce o altă meta-analiză a studiat 3 tipuri de probiotice, dar numai unul dintre ele a demonstrat eficacitatea în tratamentul DACD (saccharomyces boulardii) 14 .

În funcție de gravitatea afecțiunii, unii pacienți pot necesita o intervenție chirurgicală, cum ar fi colectomia, în cazurile de megacolon toxic 12 .

Există alte terapii alternative pentru cazuri severe, cum ar fi imunoglobulina intravenoasă, antibioticele intracolonice, rășinile schimbătoare de ioni, deși multe dintre aceste tratamente sunt în discuție 12 .

În concluzie, atunci când ne confruntăm cu un episod de diaree cu o evoluție slabă, în special la pacienții mai în vârstă cu aport anterior de antibiotice și, de asemenea, cu factori de risc asociați, trebuie să luăm în considerare posibilitatea DACD, deoarece aceasta poate deveni gravă din cauza complicațiilor sale, cum ar fi cazul de colită pseudomembranoasă și astfel să poată efectua o intervenție adecvată. La fel, trebuie să evităm utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor la vârstnici, deoarece această populație are o susceptibilitate mai mare de a suferi de această boală.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.