constipație

Constipația este una dintre cele mai frecvente tulburări ale sistemului digestiv, în special în țările occidentale, și se datorează în principal dietei și scăderii activității fizice. Atât datorită prevalenței sale, cât și a complicațiilor grave asociate cu acesta, acesta reprezintă unul dintre marile sindroame geriatrice, care are, de asemenea, un impact puternic asupra calității vieții pacientului.

Obiceiurile intestinale ale fiecărei persoane prezintă o mare variabilitate, deci este foarte dificil să se stabilească o definiție exactă a acestei tulburări. Percepția de către pacient este foarte subiectivă și este influențată de factori culturali, psihologici și dietetici care variază de la o persoană la alta.

Constipația ar putea fi definită ca o schimbare (reală sau pur și simplu percepută) a obiceiului intestinal care este nesatisfăcătoare pentru pacient datorită frecvenței scăzute a mișcărilor intestinale, dificultății de trecere a scaunelor dure sau senzației de mișcare intestinală incompletă.

Din acest motiv, au fost elaborate criterii uniforme, cunoscute sub numele de Criterii Roma III (Tabelul 1). Aceste criterii trebuie îndeplinite cel puțin în ultimele 3 luni, iar simptomele trebuie să fi început cu cel puțin 6 luni înainte de diagnostic.

Clasificare
În general, constipația poate fi clasificată în două moduri:

În funcție de durată:

  • Acut: 12 săptămâni.

  • Secundar: iatrogenă sau legată de anumite boli organice sau funcționale.
  • Primar: numit și „idiopatic simplu” sau „funcțional”. Nu este rezultatul unei patologii sau a unui medicament.

epidemiologie
În Spania, prevalența constipației în rândul populației generale este de aproximativ 20%, deși acest procent poate varia de la 14 la 29% în funcție de criteriile utilizate în definiția sa (subiectivă sau obiectivă) și de caracteristicile eșantionului. Este mai frecvent în rândul populației cu un nivel socioeconomic scăzut și afectează mai multe femei decât bărbați.

Persoanele peste 65 de ani sunt mai predispuse la constipație, iar prevalența acesteia în această grupă de vârstă ajunge la 24-50%. Un subgrup al populației deosebit de afectat este cel al persoanelor în vârstă instituționalizate, deoarece prezintă unii factori de risc, cum ar fi imobilitatea, comorbiditățile, aportul scăzut de fibre și polifarmacia. 60-80% dintre vârstnicii instituționalizați suferă de constipație, motiv pentru care constituie una dintre cele mai frecvente probleme de sănătate din acest grup.

Etiologie
Odată cu îmbătrânirea, există o serie de modificări în fiziopatologia mușchilor anorectali și a mucoasei intestinale. Chiar și așa, persoanele în vârstă care mențin o activitate fizică bună nu suferă de obicei nicio modificare a tranzitului intestinal sau a motilității colonului, spre deosebire de ceea ce se întâmplă la persoanele cu dizabilități sau alături. Prin urmare, aceste modificări sunt rareori responsabile numai de constipație, astfel încât această tulburare nu trebuie considerată o consecință a îmbătrânirii normale. De fapt, majoritatea persoanelor în vârstă active și sănătoase au funcții intestinale similare cu cele mai tinere.

Mai mult decât vârsta, originea constipației în acest grup este influențată de o serie de factori extrinseci:

  • Obiceiuri igienico-alimentare inadecvate (aport caloric scăzut, cu aport slab de fibre, alterarea comportamentelor defecatorii.).
  • Aport insuficient de apă.
  • Lipsa exercițiului fizic și a imobilității.
  • Prezența patologiilor care afectează funcționarea normală a sistemului digestiv (tabelul 2).

Unele medicamente pot provoca, de asemenea, constipație:

  • Analgezice (opioide, antiinflamatoare nesteroidiene [AINS]).
  • Antagoniști selectivi ai receptorilor de serotonină 5-TH3 (ondansetron).
  • Antiacide care conțin calciu sau aluminiu.
  • Anticolinergice (carbamazepină, antipsihotice, antispastice).
  • Antidepresive triciclice, inhibitori de monoaminooxidază (IMAO).
  • Antagoniști ai calciului (nifedipină, verapamil).
  • Carbonat de calciu.
  • Fier.
  • Antiparkinsonieni.
  • Beta-blocante.
  • Diuretice.
  • Antihistaminice.
  • Derivați de vincă.
  • Colestiramină.

Diagnostic
Anamneza și examinarea fizică sunt principalele instrumente disponibile în consultația medicală pentru a determina prezența constipației.

Istoricul medical ar trebui să includă informații detaliate despre diferite aspecte:

  • Momentul problemei și durata procesului.
  • Frecvența actului de defecare și simptomele abdominale legate de acesta.
  • Consistența scaunului.
  • Prezența elementelor străine în scaun (sânge, puroi, mucus).

În plus, anamneza ar trebui să ofere informații cu privire la posibilele schimbări în stilul de viață și tipul dietei, activitatea fizică desfășurată de pacient, prezența bolilor concomitente și administrarea de medicamente care ar putea provoca constipație. De asemenea, este important să aflați dacă pacientul are antecedente familiale de cancer colorectal și dacă a mai folosit laxative.

Examenul fizic general ne va permite să evaluăm dacă există vreo modificare care poate contribui la apariția constipației și ar trebui să includă palparea abdominală, inspecția perineală și examinarea rectală digitală.

În prezența simptomelor de alarmă (sângerări rectale, scădere inexplicabilă în greutate, vărsături, febră, dureri abdominale colice) și suspiciunea unei cauze organice, se vor face determinări specifice pentru confirmarea diagnosticului, precum teste clinice, colonoscopie., X- raze etc.

Pacienții care îndeplinesc criteriile simptomatice de la Roma, dar nu prezintă nicio patologie și/sau utilizarea unor medicamente care pot provoca constipație ar trebui să fie diagnosticați cu „constipație cronică funcțională”. Dacă nu răspund la tratament, pot fi supuși unor teste complementare special concepute pentru a determina tipul fiziopatologic, cum ar fi testul de expulzare a balonului, timpul de tranzit al colonului, manometria anorectală și defecografia.

Complicații
Cel mai frecvent este impactul fecal sau „fecalomul”, în special la pacienții debilitați și la pat. Acesta constă dintr-o acumulare de scaun întărit în blisterul rectal, care produce o obstrucție intestinală și poate duce la prolaps rectal, ulcere stercolice sau chiar perforație intestinală. Simptomele însoțitoare sunt de obicei greață, vărsături, anorexie, distensie abdominală și sindrom confuzional.

Alte complicații sunt fisura anală, hemoroizii, megacolonul și volvulusul colonului.

Tratament
Înainte de a începe o terapie specifică, la acest tip de pacient este important să se țină cont de alți factori care pot influența constipația, cum ar fi deshidratarea, scăderea aportului alimentar, starea mentală și fizică, administrarea altor medicamente, disfuncții defecatorii sau dependența de alte persoane pentru activități din viața ta de zi cu zi.

Tratament non-farmacologic
Există recomandări igienico-dietetice eficiente pentru prevenirea și tratarea constipației, care sunt primele măsuri care trebuie luate. Eficacitatea acestor recomandări este crescută atunci când sunt utilizate împreună:

• Dieta cu un conținut adecvat de fibre (25-30 g/24 h) și aport caloric suficient. Prin absorbția apei, fibra mărește volumul scaunului și îi scade consistența. Se găsește în principal în fructe, legume, leguminoase și cereale integrale, iar aportul său trebuie să fie însoțit de un consum adecvat de apă.

Dietele bogate în fibre nu sunt indicate pentru pacienții la pat care au dificultăți în trecerea scaunului. În plus, un exces de fibre poate fi contraproductiv dacă există obstrucție intestinală și în cazul pacienților terminali cu tratament paliativ.

• Alimentare suficientă cu apă (1,5-2 L/zi). Consumul său este de obicei mai mic deoarece la vârstnici mecanismul setei este de obicei inhibat. Ar trebui controlat în special la persoanele în vârstă care suferă și de patologii cardiace și renale.

• Exercițiu fizic adaptat condițiilor fiecărei persoane. Pentru persoanele în vârstă care sunt imobilizate sau legate la pat, se recomandă exerciții precum înclinarea pelviană, rotația inferioară a trunchiului și ridicări alternative ale picioarelor.

• Stabilirea unui obicei defecatoriu regulat, care profită de stimuli fiziologici normali. Este important să răspunzi rapid la dorința de evacuare; ignorarea acestuia îl inhibă și facilitează pierderea reflexului de defecare.

Având în vedere caracteristicile lor particulare, în această grupă de vârstă este deosebit de important să faciliteze accesul la baie, să le ofere suficient timp și intimitate vizuală și sonoră.

În unele cazuri, poate fi necesară efectuarea reabilitării podelei pelvine utilizând tehnici de biofeedback sau reînvățare. Este o metodă de reeducare nedureroasă și neinvazivă care ajută la rezolvarea problemelor planseului pelvian și ale mușchilor abdominali. Pentru a aplica această tehnică, este esențială o evaluare a capacității psihice și mentale.

În ceea ce privește utilizarea probioticelor, cele mai studiate sunt cele aparținând genului Lactobacillus și Bifidobacterium. Unele tulpini precum B. lactis DN173 010 s-au dovedit a reduce timpul de tranzit al colonului la o populație sănătoasă; chiar și așa, eficacitatea administrării orale de probiotice la pacienții cu constipație cronică este controversată, având în vedere dovezile limitate disponibile.

Farmacoterapie
În multe cazuri, măsurile igienico-dietetice nu sunt suficiente și este necesar să le completăm cu medicamente.

Deși, în general, se recomandă utilizarea laxativelor în timp util, la pacienții fragili fără mobilitate și cu mușchi abdominali-pelvieni slabi este necesar să le utilizați cronic. De asemenea, acestea trebuie utilizate în mod regulat atunci când constipația este secundară terapiei medicamentoase care nu poate fi suspendată sau la acei pacienți care suferă de patologii în care este important să se evite eforturile intestinale.

Planul terapeutic ar trebui să înceapă cu modificarea sau retragerea, ori de câte ori este posibil, a medicamentelor care pot provoca sau agrava constipația, urmată de administrarea de fibre și un laxativ osmotic, adăugând celelalte alternative în funcție de evoluția clinică.

Utilizarea laxativelor trebuie evaluată individual, acordând o atenție specială istoricului medical, interacțiunilor medicamentoase și efectelor adverse. Ca regulă generală, pacienții care nu răspund la amelioratorii volumului fecal sunt candidați la inițierea tratamentului cu laxative osmotice, variind doza în funcție de răspunsul clinic. Laxativele stimulante și agenții procinetici sunt adesea rezervate constipației refractare.

Tabelul 3 prezintă principalele tipuri de laxative, dozele utilizate și reacțiile adverse, interacțiunile și contraindicațiile.

Performanță în farmacie
Auto-medicația cu laxative este foarte frecventă, astfel încât sfaturile farmaceutice sunt esențiale în aceste ocazii.

Este întotdeauna necesar să colectăm informații cu privire la starea de sănătate a pacientului, indiferent dacă este vorba de o prescripție medicală, o consultație despre această tulburare sau o cerere pentru un laxativ fără prescripție medicală. Ar trebui să ne întrebăm despre durata constipației și situația funcțională (mobilitate și gradul de dependență) și despre posibilele patologii și tratament medicamentos care pot fi originea sau agravarea constipației. De asemenea, este necesar să fim interesați de percepția problemei pe care o are pacientul (sau, după caz, cea a îngrijitorilor): ce fel de dificultăți sunt prezentate, impactul asupra calității vieții lor.

Îngrijirea persoanelor cu constipație ar trebui să includă următoarele intervenții:

Pe de altă parte, este necesar să se identifice și să se evalueze administrarea de medicamente care ar putea contribui la apariția constipației. Când aflăm despre tratamentul farmacologic stabilit de medic și diferitele medicamente fără prescripție medicală sau suplimentele pe care pacientul le poate lua, trebuie să le evaluăm adecvarea și să intervenim atunci când este necesar, fie prin retragerea unui medicament auto-medicat, fie prin contactarea medicului lor, deoarece comunicarea între profesioniștii din domeniul sănătății este esențială atunci când vine vorba de identificarea, tratarea și rezolvarea problemelor legate de droguri.

Când ne aflăm în fața unui pacient care prezintă constipație persistentă, severă sau cu debut brusc, ar trebui să-i sfătuim să meargă la medic. De asemenea, celor care prezintă următoarele simptome de alarmă:

  • Balonare sau dureri abdominale.
  • Slabire nejustificata.
  • Sânge ascuns în scaun.
  • Sângerare rectală.
  • Greață și vărsături.
  • Anemie cu deficit de fier.

La fel, trebuie menționate acele cazuri în care se suspectează că constipația se datorează unei patologii de bază.

În ceea ce privește tratamentul farmacologic, înainte de a recomanda orice medicament, este important să vă asigurați că se efectuează măsurile igienico-dietetice menționate mai sus și să insistați că nu este necesară efectuarea zilnică a mișcărilor intestinale, deoarece chiar și evacuarea o dată la 3 zile poate lua în considerare o situație normală.

Ar trebui utilizate laxative sigure, eficiente, confortabile și netolerante. În general, se recomandă mai întâi agenți care formează bolus și, atunci când aceștia se dovedesc ineficienți sau utilizarea lor nu este adecvată (de exemplu, în constipația asociată opioidelor), agenți osmotici. Dacă aceste tratamente nu reușesc să regleze evacuarea, poate fi recomandat un laxativ stimulant, în special la pacienții cu constipație severă și factori de risc nemodificabili, așa cum este cazul la persoanele cu cancer și tratați cu opiacee. De asemenea, pacienții cu tranzit lent sau tulburări neurologice pot avea nevoie de acest tip de laxative.