Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Publicarea continuă ca Endocrinologie, Diabet și Nutriție. Mai multe informatii

Indexat în:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports/Science Edition, IBECS

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

vârstă

Diabetul zaharat este una dintre cele mai frecvente boli cronice de vârstă pediatrică. Diabetul este un sindrom care include modificări ale metabolismului carbohidraților, proteinelor și lipidelor și este secundar unei secreții sau acțiuni slabe de insulină. Se caracterizează prin existența unor concentrații ridicate de glucoză în post și după ingestie. Diabetul nu este o singură boală, ci cuprinde un grup eterogen de alterări cu diferite modele genetice, precum și diferite cauze etiologice și mecanisme fiziopatologice.

Celălalt grup mare, în care există în principal o rezistență la acțiunea insulinei (deși cu afectarea concomitentă a funcției celulei ß), este diabetul de tip 2. Clasic, diabetul de tip 2 (DM2) a fost considerat o boală exclusivă de adulți. Cu toate acestea, în ultimul deceniu a existat o creștere izbitoare a incidenței sale la vârsta pediatrică, în special la adolescenți 9,10. La unele populații aceste creșteri au fost spectaculoase și au fost considerate epidemice. Această creștere a fost paralelă cu creșterea prevalenței obezității în copilărie.

Prin urmare, la diagnosticarea diabetului la copii, nu ar trebui să ne gândim doar la diabetul de tip 1, deși acesta este cel mai frecvent, ci trebuie să excludem și alte tipuri de diabet. Acest lucru este foarte important, deoarece poate implica diferite atitudini terapeutice. În această revizuire vom încerca să analizăm aspectele care ne vor ajuta să punem un diagnostic corect, pentru care vom sublinia epidemiologia diferitelor tipuri de diabet, caracteristicile lor clinice diferite și diferitele tipuri de markeri genetici și biochimici care le diferențiază (tabelul 1).

DIABET TIP 1

În diabetul autoimun de tip 1 (DM1), atât factorii genetici, cât și factorii de mediu influențează dezvoltarea bolii. Primele contribuie cu 70-75% din susceptibilitatea la acest tip de diabet, iar cele din urmă par să faciliteze sau să declanșeze procesul care duce la distrugerea celulelor ß la începutul bolii. Acest tip de diabet are o lungă perioadă preclinică. Existența autoanticorpilor anti-insulină, a insulelor anti-pancreatice, a decarboxilazei antiacide glutamice și a fosfatazei anti-tirozinice indică prezența procesului autoimun și pot fi prezenți cu ani înainte de diagnosticarea bolii 11 .

Incidența T1D în copilărie a crescut la nivel global în ultimii 50 de ani la toate populațiile, atât la cei cu incidență scăzută, cât și crescută 12,13. Există o mare variație a incidenței DM1 la vârsta pediatrică în diferite țări, precum și între și în cadrul diferitelor grupuri etnice, indicând importanța factorilor de mediu în etiologia sa. Există o mare variabilitate geografică, deci incidența este mai mare în țările din nordul Europei. Cea mai mare incidență apare în Finlanda, unde afectează 50 la 100.000 de copii sub 15 ani. Printre țările cu cea mai mică incidență se numără China, cu 0,1 la 100.000. Țara noastră, deși are și diferențe geografice considerabile, se numără printre țările cu incidență medie, oscilând în diferite zone; în Comunitatea Autonomă Madrid este de 14,4 la 100.000. Una dintre zonele cu cea mai mare incidență din țara noastră este Malaga 15. Vârful cu cea mai mare incidență a DM1 este cuprins între 10 și 14 ani, coincizând cu perioada pubertală, deși se observă o creștere mai mare a diagnosticului de diabet la copiii cu vârsta sub 5 ani în aproape toate țările 16,17 .

DM1 este moștenit legat de complexul principal de histocompatibilitate, în care DR3/4 și DQB0302/DQB0201 se remarcă ca fiind cel mai mare risc.

Printre aspectele clinice care trebuie evidențiate, constatăm că pacienții cu DM1 autoimun nu sunt, în general, supraponderali (deși în prezent 24% dintre copiii americani cu DM1 o prezintă), ei manifestă o pierdere în greutate recentă, poliurie și polidipsie în general de scurtă durată. durata și adesea cetoza. 30-40% încep cu cetoacidoză. După stabilizarea inițială, acestea pot avea o perioadă de remisie cu necesități mai mici de insulină. 5% au o rudă de gradul I sau II cu DM1. Aceste caracteristici, împreună cu prezența markerilor autoimunitari, nivelurile scăzute de insulină și peptidă C, stau la baza diagnosticului acestui tip de diabet.

DIABET DE TIP 2

Până de curând, DM1 mediat autoimun a fost singurul tip de diabet care era considerat prevalent în rândul copiilor, în timp ce se estimează că doar 1-2% dintre copii aveau DM2 și alte forme rare de diabet. Rapoarte recente indică faptul că între 8 și 45% dintre copiii cu DM din Statele Unite au diabet zaharat care nu este mediat de mecanisme autoimune, deși această incidență nu este văzută în țara noastră, unde nu depășește 2 până la 3%. Deoarece recunoașterea existenței DM2 la populația pediatrică este relativ nouă, datele privind incidența și prevalența acestuia sunt incomplete și nu există o serie mare de pacienți studiați 18-22 .

Incidența estimată și prevalența DM2 la vârsta pediatrică continuă să crească și să varieze în funcție de vârstă și grupurile etnice luate în considerare. Această boală este mai frecvent exprimată în grupuri etnice specifice, inclusiv indieni americani, afro-americani, hispanici și asiatici americani. Dar chiar și incidența a crescut în rândul caucazienilor din SUA 23. Este posibil să existe o subestimare a frecvenței DM2, deoarece multe cazuri nu pot fi diagnosticate, deoarece în momentul diagnosticului este uneori dificil să se facă distincția între DM1 și DM2, în special la adolescenți. Un studiu efectuat pe copii și adolescenți de la Chicago Diabetes Registry a arătat că 25% dintre aceștia au fost diagnosticați greșit ca diabet de tip 1 atunci când aveau efectiv DM2 24 .

Printre cauzele creșterii incidenței sale se numără creșterea prevalenței obezității, care dobândește proporții epidemice la adolescenții din Statele Unite, unde până la 20% o prezintă 25. În Spania, incidența obezității variază între 6 și 10% 26,27 și, în general, cazurile sunt mai puțin severe. Această creștere a obezității implică o creștere a aportului caloric și lipidic și o scădere a activității fizice.

Greutatea redusă la naștere și existența diabetului la mamă în timpul sarcinii au fost, de asemenea, implicate în creșterea incidenței DM2. Un studiu efectuat pe indienii Pima a arătat că greutatea la naștere sub 2,5 kg sau peste 4,5 kg a fost asociată cu un risc crescut de a dezvolta T2D în adolescență. Relația dintre diabetul la mamă în timpul sarcinii și obezitate și riscul crescut de diabet la descendenții săi a fost, de asemenea, documentată la indienii Pima 28. Mecanismele fiziopatologice care contribuie la aceasta nu sunt bine înțelese. Se pare că mediul intrauterin al unei mame diabetice poate fi un factor determinant în dezvoltarea ulterioară a diabetului (provocând rezistența la insulină și modificarea funcției celulelor ß) împreună cu influența factorilor genetici.

Creșterea DM2 în copilărie apare de obicei la populațiile cu o frecvență ridicată de DM2 în rândul adulților. Nu există date privind prevalența DM2 în Spania. În experiența noastră cu 300 de copii și adolescenți, urmată de diabet, DM2 reprezintă 2%.

În ciuda experienței și cunoștințelor extinse despre epidemiologie, fiziopatologie și tratament medical al DM2 la adulți, știm puțin despre această boală la copii și adolescenți. Asociația Americană a Diabetului a convocat o conferință de consens privind DM2 la vârsta pediatrică în august-septembrie 1999, cu un grup de 8 experți în diabetul pediatric, reprezentanți ai Academiei Americane de Pediatrie și al altor corpuri pentru adulți 24. Acest grup a dezvoltat o poziție de consens asupra diferitelor aspecte ale T2D în copilărie.

DM2 este o tulburare metabolică complexă de etiologie eterogenă. Factorii genetici (poligenici) și de mediu (obezitate, viață sedentară, dietă bogată în grăsimi și săracă în fibre) intervin în dezvoltarea bolii, care influențează expresia bolii 29. Rolul determinant al factorilor genetici a ieșit la iveală la luarea în considerare a diferențelor în prevalența DM2 în diferite grupuri rasiale, dar creșterea recentă a prevalenței acestei boli susține importanța factorilor de mediu în exprimarea ei.

Se știe că defectele acțiunii insulinei (rezistența la insulină) și modificarea secreției de insulină care duc la hiperglicemie cronică sunt implicate în fiziopatologia DM2. Copiii cu DM2 prezintă deseori semne de rezistență la insulină, cum ar fi acanthosis nigricans și steatohepatita.

Pubertatea joacă un rol cheie în manifestarea clinică a T2D la adolescenți datorită rezistenței la insulină care există fiziologic în această perioadă, indusă parțial de creșterea hormonului de creștere coincidentă cu întinderea pubertală (la individul normal această creștere este compensată de creșterea insulinei secreţie).

Există diferențe rasiale în sensibilitatea la insulină și în copilărie (adolescenții afro-americani au o sensibilitate la insulină cu 30% mai mică decât adolescenții albi). Aceste date indică faptul că, la copiii cu predispoziție genetică la rezistența la insulină, prezența modulatorilor de mediu poate crește riscul de a dezvolta DM2 și poate determina expresia bolii în timpul etapelor fiziologice (pubertate) sau patologice (obezitate) de rezistență la insulină. .

Într-un studiu efectuat de grupul nostru la 159 de pacienți obezi cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani, am constatat că doar 2 pacienți aveau toleranță la glucoză afectată și niciunul nu avea diabet. 38% dintre pacienți au avut date de rezistență la insulină (HOMA R> 2,5), cu o corelație pozitivă între HOMA R și concentrațiile de glucoză la 2 ore după suprasolicitarea orală a glucozei, indicele de insulină, trigliceridele, numărul de alanină aminotransferază, acidul uric și indicele de masă corporală și o corelație negativă cu valorile colesterolului cu lipoproteine ​​cu densitate mare (date din sindromul metabolic). Unsprezece pacienți au avut un nivel de alanină aminotransferază mai mare de 40 U/l și, dintre ei, 72% au avut steatohepatită nealcoolică la ultrasunete, cu hiperinsulinism în 75% din cazuri. La un pacient, biopsia hepatică a dezvăluit steatoză și fibroză confluentă. Rezultatele noastre sunt foarte diferite de cele găsite în studiile la copii și adolescenți efectuate în SUA, în care incidența diabetului este mare; acest lucru se poate datora gradului mai mare de obezitate din populația sa, pe lângă influențele genetice.

DM2 predomină la fete. Debutul este adesea insidios, cu puține simptome, făcând diagnosticul adesea târziu. Pot apărea decompensări acute și până la 25% dintre pacienți sunt cetoza în momentul diagnosticului. Slabă scădere sau deloc 32,33 .

Vârsta medie a diagnosticului este cuprinsă între 12 și 14 ani; coincide cu rezistența relativă la insulină care există la pubertate. Majoritatea pacienților sunt supraponderali, cu un indice de masă corporală mai mare decât percentila 95 pentru vârstă și sex. Istoria familiei DM2 este foarte frecventă; 45-80% au un părinte cu DM2 și 74-100%, o rudă de primă sau a doua generație cu DM2 (acest lucru nu poate fi diagnosticat în acel moment). Prezența acanthosis nigricans este aproape constantă (90%), iar sindromul ovarului polichistic este frecvent.

Pentru diagnosticul DM2, pe lângă semnele și simptomele clinice, sunt necesare evaluări și evoluții de laborator. Sunt utilizate criteriile emise în 1997 de Comitetul de experți al Asociației Americane a Diabetului. Potrivit acestui comitet, termenul DM2 ar trebui utilizat pentru acele persoane care: a) au rezistență la insulină și deficit relativ de insulină; b) nu au nevoie de insulină pentru a supraviețui, cel puțin inițial; c) nu prezintă distrugere autoimună a celulei ß și d) nu există dovezi ale altor cauze ale diabetului (defecte genetice în acțiunea insulinei, boli ale pancreasului exocrin, diabet indus de medicamente etc.).

Datele în favoarea DM2 sunt: ​​obezitate (indice de masă corporală ridicat), existența acantozei nigricane, antecedente familiale de DM2, etnie (nativi americani, afro-americani, hispanici americani), peptidă C normală cu absența autoanticorpilor pancreatici, tratament cu dietă, exerciții fizice și antidiabetice orale (Fig. 1).