pilon

22 Sep FRACTURI DE PILON TIBIAL

Salutare tuturor. Deși nu sunt frecvente, fracturile de pilon tibial sunt foarte importante prin faptul că sunt dificil de tratat și prezintă un risc ridicat de complicații și, prin urmare, de sechele.

INTRODUCERE

figura 1

Radiologul francez Destot a descris fracturile de pilon în 1911 ca fracturi ale gleznei care afectează suprafața articulară a extremității distale a tibiei. Termenul „pilon tibial” este folosit de Destot comparând pilonul cu pistilul. Cuvântul francez „pilon” înseamnă pistil, un instrument folosit pentru zdrobirea sau lovirea mortarului (Figura 1).

Figura 2

Bonin în 1950 a descris același tip de fractură și eu le numesc fractură de plafond tibial, deoarece afectează capătul superior al articulației gleznei (Figura 2).

Sunt fracturi rare, 5% din fracturile piciorului și 1% din fracturile membrelor inferioare.

Acestea sunt de obicei cauzate de o cădere de la un picior și de la o anumită înălțime sau de un accident de circulație, în care există o forță axială pe talpa piciorului, care transmite această forță astragalului, care fiind mai rezistent decât tibia ( extremitatea distală), produce o fractură de explozie a pilonului cu pierderea osoasă care face dificilă reducerea.

Fracturile care sunt produse de un mecanism de torsiune, care sunt clasificate ca fiind cu energie scăzută, au un model spiroidal cu o mărunțire mică, iar leziunea țesuturilor moi este mai puțin severă decât în ​​fracturile cu energie mare.

Figura 3

Fracturile de compresie axială sunt leziuni complexe de mare energie, cu distrugere articulară extinsă, mărunțire metafizară și leziuni extinse ale țesuturilor moi.

Sunt cele mai grave leziuni ale articulației gleznei datorită complexității lor în tratament și a sechelelor importante pe care le pot provoca. Pot fi asociate și alte leziuni, cea mai frecventă fiind implicarea astragalului (Figura 3).

CLASIFICARE

Clasificările sunt utile, deoarece ajută chirurgul să selecteze tehnica de tratament, ne oferă un prognostic al unei tehnici specifice de tratament și permit chirurgului și pacientului să fie conștienți de posibilul rezultat final.

Tipurile de fractură sunt variabile și depind de violența impactului și în funcție de poziția piciorului (flexie plantară sau dorsală, supinație sau pronație); De asemenea, influențează greutatea corporală, calitatea oaselor, viteza vehiculului (dacă se datorează unui accident de circulație) sau înălțimea căderii.

1.- Clasificarea Rüedi

• Tipul I: fracturi segmentate neplasate
• Tipul II: fracturi deplasate cu fragmente osteocondrale mari, fără mărunțire
• Tipul III: fracturi mărunțite și afectate de orice magnitudine

Figura 4

Prezența unei fracturi de fibula asociată trebuie luată în considerare pentru planificarea tratamentului (Figura 4).

2.- Clasificarea OTA (Orthopedic Trauma Association)/AO (Association for the study of Osteosynthesis)

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Această clasificare se bazează pe acordarea unui număr fiecărui os și segment osos (Figura 5). Oasele lungi sunt împărțite în trei segmente și sunt numerotate 1,2 și 3 de la proximal la distal (Figura 6). După localizarea fracturii, în os și segment, se determină „tipul” de fractură: A, B, C; dacă este de tip simplu este A, dacă este simplu multifragmentar (pană) este B și dacă este multfragmentar mai complex este C (Figura 7). În „tipurile” metafizare/epifizare, cum ar fi fracturile de pilon tibial, dacă este extraarticular corespunde tipului A, dacă este parțial articular, B și dacă este total articular, C (Figura 8).

Figura 8

În cele din urmă, fracturile metafizare/epifizare (segmentul osos 1-3) sunt împărțite în subgrupuri: 1,2,3, în funcție de complexitatea lor (simplă, cu pană sau zdrobire, multifragmentară complexă).

Având în vedere modul de clasificare a fracturilor, le vedem mai jos pe cele ale pilonului tibial (fracturile 43 din clasificare).

a) .- Fracturi 43A: fracturi de tibie/peroneu, distale și extraarticulare (Figura 9)

Figura 9

• 43A-1➡ implicare metafizară simplă (Figura 10)
• Implicare de pană metafizară 43A-2➡ (Figura 10)
• 43A-3➡ implicare metafizară complexă (Figura 10)

Figura 10

b) .- Fracturi 43B: tibie/peroneu, fracturi articulare distale și parțiale (Figura 11)

Figura 11

• 43B-1➡ fracturi de linie simplă (Figura 12)
• Fracturi de linie 43B-2➡ plus zdrobire (Figura 12)
• Fracturi 43B-3➡ cu depresiune multifragmentară (Figura 12)

Figura 12

c) .- Fracturi 43C: tibie/peroneu, fracturi articulare distale și totale (Figura 13)

Figura 13

• 43C-1➡ cu implicare metafizară articulară și simplă (Figura 14)
• 43C-2➡ cu implicare metafizară articulară simplă și multifragmentară (Figura 14)
• 43C-3➡ cu implicare articulară multifragmentară (Figura 14)

Figura 14

TRATAMENT

Primul tratament chirurgical cu succes al fracturilor gleznei a fost efectuat în Elveția la sfârșitul anilor 1950.

Rüedi a efectuat pentru prima dată fixarea imediată a fracturilor de pilon, obținând rezultate bune. Algoritmul de tratament aplicat a fost: reducerea articulațiilor, menținerea lungimii fibulei, reconstrucția metafizară și contribuția grefei. Algoritm care este încă valabil în anumite cazuri.

La sfârșitul anilor 90, s-a observat o reducere notabilă a complicațiilor folosind protocolul de tratament ORIF (reducere deschisă și fixare internă) în două faze, care ia în considerare evoluția țesuturilor moi.

Protocolul în cauză constă în fixarea externă inițială în jurul gleznei, cu sau fără fixarea fibulei și reducerea definitivă deschisă și fixarea internă (ORIF) atunci când țesuturile moi o permit (Figura 15).

Figura 15

Acest tratament în două etape facilitează o stabilizare primară cu osteotaxie (https://es.wikipedia.org/wiki/Fijación_externa) și permite îmbunătățirea stării țesuturilor moi. Controversa constă în a determina care este momentul ideal pentru a efectua osteosinteza fibulei, dacă este în prima sau a doua oară; există studii care arată rezultate clinice și funcționale mai bune atunci când se efectuează sinteza fibulei în prima etapă (Figura 16).

Figura 16

Alți autori se referă la controversa din sinteza fibulei în prima etapă a fracturilor extraarticulare ale tibiei, deoarece pot crește cazurile de neuniune.
Astfel, metoda de tratament rămâne controversată, cea mai bună metodă fiind cea mai preferată și experimentată a chirurgului. Dar dacă există un consens este cu privire la îngrijirea acoperirii pielii și că utilizarea fixării externe temporare minimizează complicațiile (Figura 17).

Figura 17

Figura 18

Decizia cu privire la abordarea chirurgicală de utilizare este dificilă, având în vedere evitarea angiozomilor (regiuni anatomice hrănite de diferite artere ale piciorului) cu scăderea fluxului sanguin (Figura 18).

Abordările clasice sunt anterolaterale, anterioare și anteromediale, dar datorită complexității fracturilor putem folosi alte abordări, astfel încât cunoașterea naturii fracturii prin studiu CT este necesară pentru decizia abordării care facilitează reducerea acesteia.

Metoda de tratament de ales depinde de tipul de fractură, de gravitatea leziunii, de starea țesuturilor moi, de profilul pacientului și de experiența chirurgicală. În general, există rezultate mai bune pentru congruența comună cu fixarea internă; dar în fracturile închise cu alterarea țesuturilor moi și în fracturile deschise, ORIF este contraindicat.

Pentru toate cele spuse, am putea rezuma regimul de tratament, „standardul de aur” pentru tratamentul acestor fracturi, în: span-scan-plan (așteptați-scan-planul de efectuat).

Există susținători ai tratamentului ortopedic, dar ar trebui să se limiteze la fracturile ușor deplasate sau la cele deplasate în care fragmentele au fost aliniate prin tracțiune continuă anterioară.

După orice tratament, trebuie să ținem cont de câteva criterii radiologice:

• Reducere anatomică bună➡ realizată

• Regular➡ persistă o deplasare după tratament mai mică de 4 mm fără subluxația astragalului

• Slab➡ dacă deplasarea fragmentelor este mai mare de 4 mm cu subluxația posterioară a astragalului,

COMPLICAȚII

Trebuie să menținem criteriile pentru reducerea anatomică a articulațiilor și să efectuăm o îngrijire atentă a țesuturilor moi pentru a evita complicațiile.

Fracturile complexe de pilon tibial, în special la pacienții cu traume multiple sau cele produse de mecanisme cu energie ridicată, sunt asociate cu o rată ridicată de complicații. Un rezultat bun poate fi așteptat de la un tratament bun în fracturile de tip A și B; iar la tipul C, rezultatele clinice, funcționale și radiografice vor fi, în multe cazuri, insuficiente.

20% dintre aceste fracturi sunt deschise, cu un risc ridicat de infecție, potențial cea mai devastatoare complicație.

1.- Complicații timpurii

Ei pot fi:

• Dehiscența plăgii chirurgicale
• Infecție postoperatorie
• Reducere proastă
• Pierderea fixării osoase

2.- Complicații tardive

Ei pot fi:

• Infecție cronică
• Întârziere de consolidare
• Pseudoartroză
• Osteoartrita posttraumatică

Pentru a evita aceste complicații, este necesară o îngrijire atentă a rănilor și astfel putem evita infecția, întârzierea și eșecul unirii. Artrodeza gleznei rămâne standardul de aur după eșecul tratamentului fracturii pilonului tibial (Figura 19).

Figura 19

Rafael Train Creștere
Specialist în traumatologie și chirurgie ortopedică
Președinte al Institutului Cordovan de Studii Medicale și Umaniste