Situația clinică

Pelayo are 26 de ani. Merge la camera de urgență de la centrul de sănătate pentru că are o durere în gât de 2 zile care nu dispare cu ibuprofen. Ea raportează o senzație de frisoane. Nu are alergii cunoscute, este băutor de cidru ocazional și nu fumează în mod regulat și nici nu ia medicamente. Nu are tuse și comentează că până acum 2 ani a avut două-trei amigdalite care nu se puteau vindeca decât cu antibiotice. La examinare prezintă o febră de 38,2 o C, faringele este hiperemic, fără exudate și fără limfadenopatie.

bacteriană

Introducere

Durerea în gât reprezintă 4 milioane de consultații pe an în Spania. Dintre toate procesele infecțioase evaluate de un medic de familie, 14,1% corespund faringotonsilitei acute 1 .

Cele mai multe se datorează unor cauze infecțioase, odată ce procesele precum refluxul gastroesofagian, picurarea postnatală, tusea persistentă, alergiile, rinita și sinuzita au fost excluse. 70% sunt de cauză virală (gripă, parainfluenza, coronavirus, rinovirus, adenovirus, enterovirus, virus sincițial respirator, Epstein Barr și virusul imunodeficienței umane). Dintre bacterieni, Streptococcus pyogenes sau grupul A streptococ beta-hemolitic (GABHS) este responsabil pentru 5-10% din infecții la adulți și 15-20% la copii. Alte bacterii care pot provoca faringită sunt Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae și Corynebacterium diphtheriae.

În ultimii ani, Fusobacterium necrophorum a căpătat importanță ca fiind responsabil pentru 10% din amigdalita epidemică la adolescenți și adulți tineri (15-24 de ani). Poate provoca complicații supurative, în special sindromul Lemierre (tromboflebită septică a venei jugulare interne) 2 .

Faringotonsilita acută este de obicei un proces autolimitat care se rezolvă fără tratament specific în 8-10 zile și febra dispare în 3-5 zile. Amigdalita acută datorată GABHS este principala indicație pentru tratamentul cu antibiotice, deoarece reduce durata simptomelor cu 1 zi, scurtează perioada de transmitere și diseminare în comunitate (culturile devin negative la 24 de ore la 80% dintre pacienți). previne apariția complicațiilor supurative (peritonsilar, abces retrofaringian, sinuzită) și post-streptococice (febră reumatică și glomerulonefrită acută).

Provocarea clinică este de a putea identifica acele faringotonsilite GABHS susceptibile la tratamentul cu antibiotice și de a evita utilizarea inadecvată a antibioticelor la restul pacienților care raportează o durere în gât. Este paradoxal faptul că două treimi dintre medici nu utilizează antibiotice recomandate de ghidurile de practică clinică (fenoximetilpenicilină). Amoxicilina cu acid clavulanic a fost cel mai utilizat antibiotic la adulți, iar macrolidele la copii 3 .

Ce ar trebui ridicat?

• Care este valoarea anamnezei și a examenului fizic în diagnosticul amigdalitei bacteriene față de cel de origine virală?

• Examinarea poate ghida cauza unei amigdalite bacteriene specifice, de exemplu, GABHS comparativ cu alte bacterii? Printre cei de origine virală, există informații în examinarea fizică și în anamneză care înclină diagnosticul către o mononucleoză infecțioasă și nu către un alt tip de virus.?

• O examinare fizică poate ajuta la evaluarea severității unei faringite bacteriene sau virale suspectate?

• Când ar fi indicată utilizarea tehnicilor de diagnosticare rapidă la un pacient cu faringotonsilită în consultația de asistență medicală primară (PC) sau în situații de urgență?

Anamneza este esențială

Amigdalita acută datorată GABHS este mai frecventă în toamnă și iarnă și la copii decât la adulți și bebeluși. Probabilitatea sau prevalența pretestului de a prezenta faringită streptococică acută la adulți este de 5-15%, iar la copii 20-30% 4. Locuirea în comunități închise, cum ar fi reședințele sau taberele crește riscul.

Faringita bacteriană se manifestă de obicei cu apariție bruscă durere faringiană severă, asociată cu dificultăți la înghițire; febră între 39-40,5 o C, stare generală de rău și cefalee. Pacientul se poate referi la umflarea ganglionilor limfatici sau durere în partea anterioară a gâtului în raport cu adenopatia.

Simptomele cu cel mai mare raport de probabilitate pozitivă pentru amigdalita GABHS sunt expunerea în ultimele 2 săptămâni (raport de probabilitate pozitivă [PC+] 1.9) și absența tusei (CP+1.4) 5. Cu toate acestea, randamentul diagnostic al anamnezei este din păcate slab (Tabelul 1) .

Există unele caracteristici clinice, fără aprobarea statistică, care pot duce la un alt tip de faringită, alta decât cea produsă de GABHS 6 .

• Cei de origine virală sunt însoțiți de alte simptome ale căilor respiratorii superioare, cum ar fi coriza, congestie nazală, răgușeală, dureri de urechi, tuse, disconfort al sinusurilor.

• Virusul gripal se caracterizează prin prezența tusei, febrei, mialgiei și apariției sale într-un mediu epidemic.

• Mononucleoza infecțioasă (virusul Epstein-Barr) este asociată cu oboseală, splenomegalie, limfadenopatie cervicală posterioară, scădere în greutate și hepatită.

• Mycoplasma pneumoniae și Chlamydophila pneumoniae apar asociate cu bronșită acută sau pneumonie.

• Fusobacterium necrophorum provoacă focare de amigdalită caracterizate prin agravarea stării generale și umflarea colului uterin, de obicei unilaterală, la tinerii cu vârste cuprinse între 15 și 24 de ani cu un test de detectare rapidă a antigenului negativ pentru GABHS 2 .

Scanarea ajută?

Examinarea trebuie să urmeze o rutină adecvată, concentrându-se pe gură, faringe, gât și piele. Examenul abdominal pentru splenomegalie este indicat atunci când istoricul și prezența limfadenopatiei pot sugera mononucleoză infecțioasă.

Vizualizarea corectă a faringelui poate fi o provocare. Trebuie să urmați pașii următori:

1. Rugați pacientul să deschidă gura fără să scoată limba și spuneți „aaa”.

2. Cu ajutorul unui deprimant, apăsați ferm limba pentru a vedea faringele fără a provoca greață sau tuse.

3. Observați înălțimea palatului moale, a stâlpilor anteriori și posteriori, a uvulei, a amigdalelor și a faringelui posterior.

4. Evaluează culoarea, simetria, exudatele, edemul, ulcerația sau mărirea amigdalelor. Înregistrați dimensiunea și aspectul amigdalelor. De obicei au cripte adânci la suprafață, adesea cu concrețiuni albe sau particule alimentare care ies din părțile adânci.

5. Peretele posterior al faringelui este uniform, lucios, cu mucoasă roz, cu unele mici pete neregulate de țesut limfatic, precum și mici vase de sânge.

Căutarea limfadenopatiei necesită, de asemenea, sistematică adecvată:

1. Pacientul trebuie să aibă gâtul relaxat și ușor îndoit înainte.

2. Folosind vârfurile degetelor arătătoare și mijlocii, pielea trebuie deplasată peste țesutul subiacent din fiecare zonă, în căutarea limfadenopatiei.

3. Observați orice locație, număr, dimensiune, formă, aderență, consistență și sensibilitate anormale; după o ordine prestabilită: preauriculară, auriculară posterioară (deasupra mastoidului), occipitală (baza posterioară a craniului), amigdală, submaxilară (între unghiul și vârful mandibulei), submentală (în linia mediană din spatele vârfului mandibula), cervicală superficială (deasupra sternocleidomastoidului [ECM]), lanț cervical posterior (marginea anterioară a trapezului), lanț cervical profund (partea profundă a ECM), supraclaviculară 7 .

În faringotonsilita acută, examinarea gâtului relevă eritemul și edemul faringelui și o uvulă roșie aprinsă care se termină în palatul moale. Hipertrofia amigdaliană, prezența exudatului faringian sau amigdalian, petechii pe palatul moale, erupții cutanate și limfadenopatie cervicală delicată, în special la unghiul maxilarului. Un perete faringian posterior roșu, cu ușor edem al stâlpilor și proeminența plăcilor limfoide, alături de rinoree, tuse, ulcere orale, răgușeală sau toate, indică o faringită virală.

O masă unilaterală roșie, dureroasă, care se extinde dincolo de linia mediană, disfagie, babe, trism și o deviere a uvulei către partea opusă, sugerează un abces peritonsilar. O masă dureroasă persistentă sau ulcer pe amigdală poate fi cancer scuamos.

Niciun semn sau simptom nu are capacitatea, de la sine, de a confirma sau exclude streptococul. Clinicienii, chiar și cei mai experimentați, nu sunt în măsură să prezică care pacienți vor avea o cultură pozitivă pentru GABHS. Sensibilitatea și specificitatea variază între 55-74%, respectiv 58-76%. Fiabilitatea interobserver este ridicată. Într-un studiu, 88% au fost de acord cu examinarea a 187 de itemi și în altul au existat doar discrepanțe în examinarea limfadenopatiei cervicale. Variabilele cu cea mai mare suprafață sub curba ROC și, prin urmare, cea mai mare capacitate de discriminare între pacienții cu sau fără faringotonsilită GABHS sunt exudatul amigdalian sau faringian, febra, hipertrofia amigdaliană, creșterea și sensibilitatea limfadenopatiei cervicale anterioare și absența tusei.

Constatări cu CP mai mare+ sunt prezența oricărui tip de exudat amigdalian (CP+3,4), exsudat faringian (CP+2.1) și limfadenopatie anterocervicală (PC+1,2). Absența tusei și a limfadenopatiei cervicale sensibile este asociată cu valori CP negative de 0,53 și respectiv 0,56, respectiv 4,5,8 (Tabelul 2). Aceste PC-uri slabe indică faptul că abilitatea de a identifica faringotonsilita GABHS numai pe baza datelor clinice este insuficientă.

Regulile clinice de predicție au fost elaborate pe baza combinației unui set de semne și simptome. Criteriile Centorului sunt printre cele mai cunoscute și validate. Acestea includ: exudat amigdalian, limfadenopatie anterocervicală, febră și absența tusei. Fiecare dintre aceste criterii are aceeași valoare și i se atribuie un punct. Medicii de familie spanioli sunt de 28,5 ori mai predispuși să prescrie antibiotice în faringită cu prezența exsudatului amigdalian și, pe de altă parte, de mai puțin de 5 ori mai mult cu prezența altor criterii Centor, deși aceste criterii stabilesc același scor pentru fiecare dintre lor. Prezența a trei sau patru constatări crește probabilitatea faringitei streptococice 5,6. Astfel, de exemplu, la un pacient cu o probabilitate pretest de 15% și patru criterii Centor, CP+ Este 6,3, dar valoarea predictivă pozitivă (PPV), adică probabilitatea faringitei streptococice, este de numai 53% (Tabelul 3). Într-un studiu prospectiv la adulți cu faringită acută, sensibilitatea la pacienții cu trei sau patru criterii, comparativ cu cultura faringiană, a fost de 77%, cu o specificitate de doar 77%.

McIsaac modifică criteriile Centor, validându-le într-o populație de adulți și copii cu vârsta peste 3 ani și adaugă un nou criteriu: vârsta mai mică de 15 ani 9 (Tabelul 4). Cu toate acestea, criteriile Centor sunt cele mai acceptate, utilizate și recomandate de majoritatea ghidurilor de practică clinică. Utilizarea numai a criteriilor clinice duce la supra-tratare în 50% din cazuri. Acest procent ar putea scădea cunoscând incidența locală a infecției cu GABHS, dar aceste date nu sunt de obicei disponibile.

Tratamentul empiric cu antibiotice bazat pe trei sau patru criterii Centor determină utilizarea adecvată a antibioticelor la 59% dintre pacienți, cu supratratare la 32% dintre pacienți și subutilizare la 9% din cazuri. Majoritatea societăților consideră această rată inacceptabilă și recomandă un tratament bazat pe teste de detectare antigenică sau cultură faringiană; cu excepția manifestărilor virale tipice, cum ar fi rinoreea, tusea, ulcerele orale, răgușeala sau toate 11 .

Cultura exsudatului faringian este tehnica de referință pentru diagnostic, dar implică o întârziere diagnostic considerabilă: rezultatele nu sunt obținute înainte de 24-48 de ore, deci nu pot fi utilizate pentru a decide imediat ce pacienți sunt filialele antibioterapiei. De asemenea, nu permite distincția patologiei acute de starea purtătoare. Au fost încorporate teste rapide de detectare a antigenelor (PDRA) pentru a facilita diagnosticul de faringotonsilită GABHS în aceeași consultație și în câteva minute. Au o sensibilitate pentru streptococ de 70-90%, cu o specificitate de 90-100%. Un test antigen pozitiv poate stabili diagnosticul de streptococ, dar un rezultat negativ nu îl exclude. Având în vedere o prevalență teoretică a infecției streptococice de 15% (și, prin urmare, virală de 85%), probabilitatea faringotonsilitei streptococice dacă PDRA a fost pozitivă, pe baza unui, două, trei sau patru criterii Centor, a fost de 34, 45, 74, respectiv 83%, respectiv 12,13. Aceste valori sunt mai bune decât dacă PDRA nu ar fi disponibile și optime în cazul a trei sau patru criterii Centor.

Performanță practică

• Manifestările clinice ne permit să identificăm pacienții care nu necesită tratament antibiotic: cei cu manifestări tipice de infecție virală (cum ar fi rinoreea, tuse, ulcere orale, răgușeală sau toți).

• Pe de altă parte, anamneza și examenul fizic sunt insuficiente pentru a decide dacă este o infecție cu GABHS.

• Se recomandă utilizarea criteriilor Centor. Pacienții care îndeplinesc doar două sau mai puține criterii nu ar trebui să primească tratament cu antibiotice sau să fie supuși testelor de diagnostic. Cei care îndeplinesc trei sau patru criterii ar trebui să fie supuși unui test antigenic (dacă este pozitiv, ar fi indicat un tratament cu antibiotice) și, dacă nu este disponibil, ar trebui tratați cu antibiotice.

Rezolvarea situației clinice

Este un tânăr de 26 de ani care prezintă două criterii Centor (febră și absența tusei) și, prin urmare, o probabilitate scăzută (12%) de amigdalită din cauza GABHS. Utilizarea antibioticelor sau utilizarea testelor antigenice rapide nu ar fi indicate, doar tratament simptomatic și urmărire.

Lectură recomandată

Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, și colab. Ghid de practică clinică pentru diagnosticarea și gestionarea faringitei streptococale de grup A: actualizare 2012 de către Societatea de Boli Infecțioase din America. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.

Ghid de practică clinică privind diagnosticul și gestionarea faringitei GABHS. Este recomandabil să citiți cel puțin recomandările generale.

Aalbers J, O'Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD și colab. Predicția faringitei streptococice la adulți în îngrijirea primară: o revizuire sistematică a preciziei diagnostice a simptomelor și semnelor și validarea depozitului Centor. Medicina BMC. [Internet]. 2011; 9: 67. Disponibil la: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67

Revizuirea sistematică a diagnosticului clinic al amigdalitei streptococice și a criteriilor Centor. Concluzia este că acestea pot îmbunătăți prescrierea antibioticelor, dar că ar trebui utilizate cu precauție în medii cu prevalență scăzută, cum ar fi asistența primară.