Revista Española de Cardiología este o revistă științifică internațională dedicată bolilor cardiovasculare. Editat din 1947, conduce REC Publications, familia revistelor științifice ale Societății Spaniole de Cardiologie. Revista publică în spaniolă și engleză despre toate aspectele legate de bolile cardiovasculare.

prevenire

Indexat în:

Jurnal Citation Reports and Science Citation Index Expanded/Current Contents/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

Nefrotoxicitatea contrastului (CN) continuă să fie o complicație majoră a procedurilor de imagistică cardiacă și vasculară. Deși efectele sale renale sunt de obicei reversibile, dezvoltarea insuficienței renale acute (ARF) este asociată cu o creștere a spitalizării, necesitatea dializei și a mortalității. Clasic, AKI de contrast a fost definit ca o creștere a creatininei plasmatice (Crp) de 25% sau mai mult în 48 de ore după administrarea de contrast intravenos 1,2. După cum se poate vedea din această definiție, majoritatea imaginilor CN sunt subclinice și cu o semnificație evolutivă redusă. Cu toate acestea, în anumite cazuri, poate fi o complicație majoră. Incidența variază în funcție de serie și poate ajunge la 10% din cazuri 1-7 .

Patogeneza CN nu este suficient stabilită, dar un rol principal este atribuit ischemiei coloanei vertebrale, cu scăderea fluxului sanguin renal și a dezechilibrului dintre factorii vasodilatatori și vasoconstrictor 1,2,5-9. În scopuri preventive, au fost utilizate numeroase abordări, care vizează creșterea fluxului sanguin, producerea de vasodilatație și creșterea diurezei. O listă neexhaustivă a agenților utilizați ar include: dopamină, fenoldopam, manitol, peptidă natriuretică atrială (ANP), teofiline, inhibitori ai canalelor de calciu sau N-acetilcisteină 1,10-21. În acest context, măsurile de extindere a volumului circulant rămân cea mai universală și mai fiabilă metodă de prevenire a CN, deși efectul lor în sine rămâne uneori mascat de utilizarea concomitentă a celorlalte tratamente menționate. Atât soluția salină (0,9%), cât și hiposalina (0,45%) au fost utilizate interschimbabil în profilaxia BCR, dar nu s-au efectuat studii comparative asupra diferitelor lor eficiențe sau asupra posibilelor diferențe în efectul lor cardiorenal și hemodinamic 11,12,22. -26 .

În practica clinică cu pacienți cardiaci, este probabil ca utilizarea acestor seruri să nu fie indistinctă și să existe diferențe calitative relevante între cele două. Intuitiv, s-ar tinde să credem că utilizarea hiposalinei este preferabilă la persoanele cu risc de disfuncție sistolică severă. Din câte știm, a fost publicat un singur studiu care analizează diferențele posibile dintre cele două soluții într-o manieră prospectivă și randomizată 27 și numai în ceea ce privește efectul lor asupra prevenirii ARF. Rezultatele acestora au arătat o eficacitate mai mare a soluției saline izotonice decât hipotonice, în ceea ce privește apariția cazurilor de ARF. Cu toate acestea, deși este un studiu efectuat la un număr mare de indivizi, nu oferă date detaliate cu privire la diferențele în efectul ambelor seruri în mediul intern și distribuția intercompartimentară a fluidelor, care ar putea servi la clarificarea aspecte fiziopatologice.

Pe baza cunoștințelor disponibile, scopul prezentei lucrări a fost de a studia efectele renale și sistemice ale serului salin și hiposalin, dincolo de simpla acțiune de protecție renală. Un aspect specific al studiului a constat în analiza ipotezei, previzibilă, dar niciodată supusă examinării formale, că serul hiposalin este alegerea atunci când vine vorba de reducerea riscului de expansiune intravasculară și de a furniza măsurători ale gradului de expansiune atins cu ghidurile obișnuite de administrare din fiecare ser.

Studiul a fost realizat într-un spital universitar cu o unitate de cardiologie invazivă. Au fost incluși 74 de pacienți adulți admiși la serviciul de cardiologie, cărora li s-a făcut angiografie coronariană electivă. Studiul a fost comparativ, prospectiv și randomizat, iar pacienții au fost distribuiți într-un grup la ser fiziologic izotonic și altul la ser hiposalin. Criteriile de excludere au fost utilizate pentru a studia o populație omogenă. Aceste criterii au fost: modificări ale creatininei plasmatice (Crp) ≥ 0,5 mg/dl în 24 de ore înainte de test, insuficiență renală avansată (KI) sau dializă (etapele 4 și 5 ale clasificării NKF 28), sarcină, alergie la contrast, severă boală cardiacă clinică și/sau fracție de ejecție (EF) 140/90 mmHg.

Protocol de studiu

Protocolul a fost aprobat de comitetele instituționale de cercetare clinică și etică. Scopul și caracteristicile studiului au fost explicate tuturor pacienților, consimțământul în scris al acestora a fost obținut înainte de participarea lor și rezultatele au fost tratate în conformitate cu reglementările legale actuale privind protecția datelor.

Odată ce un subiect a fost inclus de către medicii curanți, adjudecarea fiecărui tip de ser a fost făcută aleatoriu, de către un investigator diferit, care nu cunoștea datele clinice. Participanții au primit 2.000 ml de soluție salină 0,9% ([Na] 154 mEq/l) sau 0,45% hiposalină ([Na] 77 mEq/l), pe parcursul celor 12 ore anterioare administrării contrastului, intravenos și pentru următoarele 12 ore. Aportul de lichide orale a fost similar în cele două grupuri (1.200-1.500 ml/24 ore). Mediul de contrast utilizat a fost osmolaritate scăzută neionică (Iodixanol, Visipaque 320 ®, Nycomed Imaging A.S., 290 mOsm/kg).

Greutatea și constantele au fost măsurate la momentul inițial. Determinările analitice au fost efectuate la 8 dimineața în ziua cateterizării și 24 și 48 de ore mai târziu și au inclus hemoglobină, hematocrit, acid uric, proteine ​​totale și albumină în sânge, gradient transtubular de potasiu, excreție fracțională și totală de sodiu., Uree serică. azot, electroliți și osmolalitate în sânge și urină. Ca un marker suplimentar al stării de expansiune, ANP în sânge a fost măsurată prin radioimunotest 29, înainte de administrarea serului și la 24 de ore după cateterizare. Variațiile inter-test și intra-test pentru această metodă au fost de 3,3 și respectiv 2,4%. EF a fost măsurată în timpul cateterizării, iar în cazurile în care ventriculografia nu a fost efectuată, a fost calculată prin ecocardiografie bidimensională efectuată în ultimele 60 de zile. Tensiunea arterială, aportul și urina au fost monitorizate în cele 3 perioade ale testului. Creșterea volumului plasmatic a fost calculată utilizând formula lui W. van Beaumont 30. Excreția fracțională de sodiu și gradientul de potasiu transtubular au fost calculate utilizând formule convenționale.

71 de pacienți au finalizat studiul cu determinări înainte și după cateterizare, 36 în grupul cu soluție salină și 35 în grupul cu hiposalină. 3 dintre subiecții incluși inițial au fost aruncați, 2 pentru că nu au obținut determinările după cateterizare și 1 pentru sângerări semnificative la locul puncției arteriale, cu instabilitate hemodinamică. Caracteristicile inițiale sunt prezentate în Tabelul 1. Nu au fost observate diferențe între ambele grupuri în valorile inițiale ale diferitelor variabile demografice, de laborator și clinice (care au inclus vârsta, sexul, creatinina serică, tensiunea arterială, EF, aportul de lichide, diureză), precum și în numărul de indivizi cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, IR sau doză de contrast intravenos administrat (diferențele dintre grupuri nu sunt semnificative).

Incidențele NC, definite ca o creștere a Crp de 25% sau mai mare, în grupul salin și în grupul hiposalină a fost de 5/37 (13,5%) față de 4/34 (11,7%) și 3/37 (8,1%) versus 1/34 (2,9%), la 24 și respectiv 48 de ore; aceste diferențe nu au atins semnificație statistică. Deviația standard medie a Crp ± a tins să scadă în cele 2 grupuri, ser fiziologic și hiposalină: 24 ore, 0,046 ± 0,004 și 0,079 ± 0,005; 48 h, 0,008 ± 0,001 și 0,007 ± 0,003 (toate fără semnificație statistică). Analizând rezultatele în general, nu s-a găsit o frecvență diferită a CN în raport cu vârsta și sexul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială sau gradul de IR anterioară. De asemenea, nu a existat o relație semnificativă cu EF, iar în grupul salin au existat doar 2 cazuri cu EF

Administrarea de soluție salină a determinat o reducere semnificativă a valorilor plasmatice ale hemoglobinei, hematocritului și albuminei la 24 și 48 de ore comparativ cu valorile inițiale și cu celălalt grup (Tabelul 2). În grupul cu ser de hiposalină, nu s-au observat modificări semnificative ale hemoglobinei, albuminei și hematocritului. Doar scăderile azotului ureei plasmatice și ale acidului uric au fost semnificative statistic, deși cu o magnitudine mai mică a modificării decât cu soluția salină. În grupul salin, a existat o creștere a volumului plasmatic (24 ore, +12,3 ± 1,1%; 48 ore, +10,4 ± 0,8%; ambele, p

Fig. 1. Diagrama de casetă care prezintă valorile peptidei natriuretice atriale (ANP) în condițiile inițiale și la 24 de ore de tratament cu ser fiziologic și hiposalină. Nu au fost detectate diferențe semnificative între oricare dintre condiții. ANP înainte: peptidă natriuretică atrială înainte de expansiunea volumului înainte de cateterizare; ANP după: peptidă natriuretică atrială după expansiunea volumului după cateterizare.

La 24 și 48 de ore după angiografie coronariană, tensiunea arterială sistolică a crescut semnificativ în grupul salin, dar nu și în grupul hiposalină (medie, 8,3 ± 1,1 și 0,6 ± 0,3 mmHg; p

În ceea ce privește potasiul, la 24 de ore atât gradientul transtubular, cât și concentrația de potasiu în urină au scăzut cu ambele tipuri de ser. Nu au fost detectate alte modificări relevante (Tabelul 3).

Pentru a examina dacă funcția sistolică a fost implicată în diferențele dintre cele două soluții, datele au fost analizate separându-le în funcție de dacă EF a fost ≥60% sau

Extinzând analiza în funcție de existența IR (Crp> 1,4 mg/dl), s-a observat că la 24 de ore modificările hematocritului și volumului plasmatic au avut un comportament similar cu cel prezentat în tabelul 4, deși în rândul pacienților cu DISCUȚIE DE CREDINȚĂ

Rezultatele pe care le prezentăm oferă, pentru prima dată, date despre diferențele de efect în gestionarea apei și electroliților și gradul de expansiune atins cu aceeași doză standard din cele două soluții utilizate cel mai frecvent în tratamentul preventiv al CN. În acest sens, lucrarea de față diferă de cele publicate anterior pe această temă prin faptul că nu se concentrează asupra faptului de prevenire, ci asupra efectului comparativ al soluțiilor asupra unei serii de variabile care nu au fost analizate în studiile anterioare. Concluziile obținute contribuie la răspunsul la întrebări nerezolvate, aplicabile alegerii între diferite soluții saline pentru pacienții supuși cateterismului cardiac.

În ceea ce privește aspectele populației, compozițiile grupurilor au fost similare. Omogenitatea observată într-o serie de variabile, cum ar fi vârsta, sexul, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, RF sau EF anterioară, este de așteptat, în cazul unei populații de pacienți necomplicate care au suferit angiografie electivă. Incidența CN s-a încadrat în cifrele previzibile în acest tip de eșantion 1-7, iar absența diferențelor dintre cele două soluții a fost de asemenea previzibilă, dat fiind că, chiar și în unele serii care fac referire la avantajele soluției saline, diferențele, deși statistic semnificative, ele sunt clinic marginale 27. În orice caz, accentul studiului nu a fost pus pe căutarea diversității dintre seruri în ceea ce privește protecția rinichilor. Evaluarea acestui aspect ar fi necesitat o serie mai extinsă, deși se poate considera că omogenitatea observată la cei 71 de subiecți studiați face foarte puțin probabil ca, chiar dublând sau triplând numărul, să apară diferențe mai mari.

Rezultatele obținute au proiecții clinice directe. Astfel, datele indică faptul că cele două soluții pot fi utilizate interschimbabil în prevenirea CN. Cu toate acestea, sunt furnizate dovezi, bazate pe o măsură adevărată, care ar susține preferința serului de hiposalină atunci când se dorește evitarea expansiunii volumului circulant. Deși creșterea volumului plasmatic cu soluție salină a fost moderată, poate fi esențială la pacienții cu funcție cardiacă la limită. Într-o aplicație simplă, soluția salină ar fi preferabilă la pacienții cu tensiune arterială scăzută la care nu sunt anticipate probleme cu supraîncărcarea volumului. De o valoare mai mică, deși practice, datele din analiza sângelui și a urinei sunt un ghid util pentru interpretarea biochimiei acestor pacienți în zilele de după cateterizare; aceste date vor fi diferite în funcție de tipul soluției utilizate. Modificările observate sunt compatibile cu diferitele surse de apă libere ale fiecărei soluții și efectul de diluare în urină cu serul de hiposalină.

De interes suplimentar și ținând cont de faptul că pacienții cu insuficiență cardiorenală sunt un grup în creștere, datele obținute la subiecții cu EF 31, în care, spre deosebire de subiecții normali, administrarea rapidă de soluție salină (25 ml/kg în 30 de minute) la subiecții cu RI severă a fost distribuită preferențial către compartimentul intravascular, cu o creștere semnificativă a raportului volum de sânge/volum extracelular la 2 ore după perfuzie. Studiul realizat de Merten și colab 32 recomandă administrarea unei soluții de bicarbonat de sodiu pentru prevenirea CN, dar, având în vedere că distribuția sa se face prin spațiul extracelular, utilizarea sa, ca și în cazul soluției saline, ar putea fi problematică la pacienții cu toleranță slabă. la expansiune. Într-un sens mai general, este important să subliniem că, în cele două studii pe care le-am citat, diferențele dintre soluția salină și hiposalina și între soluția salină și bicarbonatul sunt relativ irelevante pentru prevenirea CN 27,32 .

O limitare a acestui studiu este numărul relativ mic de pacienți. În acest sens, trebuie să subliniem din nou că obiectivul principal al protocolului nu a fost determinarea superiorității uneia sau altei soluții în prevenirea CN, ci analizarea mecanismelor; În acest scop, grupul de pacienți studiați a fost suficient. O altă limitare este aceea de a nu fi inclus pacienți cu un grad critic de insuficiență cardiacă sau renală. În acest sens, deși modificările volumului observate pot fi extrapolate la orice pacient care nu se află într-o situație edematoasă sinceră, ar fi util să se efectueze un studiu similar la persoanele cu insuficiență funcțională miocardică și/sau renală severă, pentru a obține o confirmare în dovezi. O demonstrație mai definitivă a superiorității protectoare a unora dintre soluțiile saline utilizate în mod obișnuit, cum ar fi 0,9% sau 0,45% soluție salină sau bicarbonat, ar necesita grupuri mult mai mari decât prezentul.

În ansamblu, lucrarea oferă informații necesare și indisponibile anterior, care arată diferențe între serul salin și serul hiposalin în distribuția intercompartimentală și în compoziția hidroelectrolitică a urinei, precum și gradul de expansiune a volumului intravascular produs de soluția salină, semnificativ, dar mai puțin decât este necesar pentru a stimula eliberarea PNA. În general, aceste date susțin posibilitatea ca serul de hiposalină să fie alegerea la pacienții cu funcție miocardică mai proastă.

Autorii îi mulțumesc lui Francisco Martínez Ruiz (Departamentul de Statistică și Cercetare Operațională, Universitatea din Valencia) pentru colaborarea sa neprețuită în analiza statistică. De asemenea, mulțumesc doctorilor. Marian Goicoechea (Spitalul Universitar Gregorio Marañón), Alberto Ortiz (Fundația Jiménez Díaz-Capio) și Rosana Hernández (Spitalul Clinic de San Carlos), pentru colaborarea lor în managementul datelor și lectură critică, și personalului medical și asistent medical al Serviciului Cardiologie pentru ajutorul lor în aplicarea protocolului. Mulțumiri speciale pentru sprijinul acordat aspectelor logistice ale acestei cercetări de către Fundación Jiménez Díaz-Capio.

Crp: creatinină plasmatică.

EF: fracția de ejecție.

IR: insuficiență renală.

ARF: insuficiență renală acută.

NC: nefrotoxicitate a mediilor de contrast.

ANP: peptidă natriuretică atrială.

Vezi editorialul la pp. 1010-4

Corespondență: Dr. C. Caramelo.
Laborator Nefrologie-Hipertensiune. Fundația Jiménez Díaz-Capio.
Universitatea Autonomă din Madrid.
Avda. Reyes Católicos, 2. 28040 Madrid. Spania.
E-mail: [email protected]

Primit la 1 decembrie 2006.

Acceptat pentru publicare pe 16 iulie 2007.