Set de simptome clinice de etiologie diversă, al căror simptom principal este o febră care nu se oprește spontan, care persistă mai mult decât se aștepta în cele mai frecvente boli infecțioase și ale căror cauze nu au fost determinate cu procedura de diagnostic de rutină.

origine

FUO clasic poate fi recunoscut atunci când sunt îndeplinite toate cele 3 criterii:

1) o temperatură corporală> 38,3 ° C persistă sau reapare în mai multe rânduri

2) pacientul are febră> 3 săptămâni

3) cauza nu a fost stabilită sau diagnosticul nu este evident în ciuda efectuării diagnosticelor de rutină în timpul

1 săptămână (≥3 zile de studiu în spital sau ≥3 vizite ambulatorii).

FUO care apare la un pacient internat (după a doua zi de spitalizare), la pacienții cu neutropenie sau la un pacient cu infecție HIV avansată, poate fi diagnosticat atunci când:

1) o temperatură> 38,3 ° C persistă sau se repetă de mai multe ori

2) cauza nu a fost stabilită sau diagnosticul său nu este evident, în ciuda diagnosticelor de rutină pe parcursul a 3-5 zile de spitalizare.

1. Cele mai importante cauze ale FUO clasic

1) infecții (cu cât durata FUO este mai mare, cu atât este mai mică posibilitatea ca aceasta să fie cauza); cel mai adesea - tuberculoză pulmonară și extrapulmonară; abcese (intra-abdominale, pelvine), endocardită infecțioasă, infecție cu CMV, infecție cu EBV, infecție cu HIV, boală de zgârieturi de pisică (SAD), toxoplasmoză, febră tifoidă și paratifoidă A, prostatită cronică, micoze sistemice; mai rar zoonoze (predomină bolile călătorului, în special în țările tropicale): leptospiroză, bruceloză, tularemie, psittacoză, rickettsioză (febră, tifos), febră Q, anaplasmoză, ehrlichioză, bartoneloză

Două) boală autoimună: boli ale țesutului conjunctiv, cel mai frecvent boala Still a adulților, poliarterită nodoză, LES; la vârstnici, arterită cu celule uriașe, polimialgie reumatică, RA

3) Cancer: cel mai frecvent al sistemului hematopoietic și limfatic (limfoame Hodgkin și non-Hodgkin, leucemii și sindrom mielodisplazic), carcinom cu celule clare la rinichi, adenoame și tumori hepatice, cancer pancreatic, cancer de colon, tumori primare ale SNC

4) medicamente (de obicei polifarmacoterapie): penicilină, sulfonamide, vancomicină, amfotericină B, salicilați, bleomicină, interferoni, derivați chinidinici, clemastină, derivați fenotiazinici (prometazină, tiilperazină), barbiturice, fenitoină, metildopa 24, halooleptic., antidepresive triciclice, litiu. De obicei apare la 1-2 săptămâni după începerea tratamentului cu aceste medicamente (poate apărea oricând în timpul tratamentului), acestea se rezolvă spontan la 48-72 ore după întreruperea administrării (sau mai mult la pacienții cu afecțiuni hepatice sau insuficiență renală). Febra poate fi asociată cu o erupție cutanată, maculară sau papulară și cu sau fără un număr crescut de eozinofile în sângele periferic. Caracteristica curbei febrile nu este atât de relevantă, dar poate fi însoțită de o bradicardie relativă

5) altele: ciroză hepatică și hepatită alcoolică, embolie pulmonară recurentă (fără simptome clinice grave și importante), boală inflamatorie intestinală (în special boala Crohn).

2. Cauze în funcție de grupul de risc

1) FUO la pacienții spitalizați (spital FUO): mai frecvent abces (intra-abdominal sau pelvian), sinuzită (asociată cu prezența unui tub nazotraheal sau nazoenteric), infecție asociată cu un cateter venos fără alte focare dovedite, endocardită ( asociat cu efectuarea de teste de diagnostic invazive, cateterizarea vaselor mari sau chirurgie cardiacă), diaree asociată cu C. difficile; medicamente; tromboflebită septică; embolie pulmonară; pancreatită; hematom retroperitoneal

Două) FUO la un pacient cu neutropenie: bacteremie primară, infecție asociată cateterului venos, micoză (Candida, Aspergillus), candidoză hepatosplenică, abces pelvian (perianal, rectal); droguri; Metastaze ale SNC, metastaze ale ficatului sau altele

3) FUO la un pacient infectat cu HIV: tuberculoza, micobacterii nontuberculoase; medicamente (de exemplu cotrimoxazol), tromboflebită; mai puțin frecvent pneumocistoză, infecție cu virus CMV sau herpes simplex, toxoplasmoză, salmoneloză, micoză; limfom, sarcomul lui Kaposi

4) FOD la călătorii care se întorc din regiunile tropicale: malarie (perioadă de incubație de până la 6 săptămâni și până la un an, în cazul Plasmodium vivax și P. ovale poate dura chiar și câteva luni sau ani) și alte infecții parazitare tropicale (amoebiază, leishmanioză, tripanosomioză, criptosporidioză, filarioza, eozinofilia pulmonară tropicală, schistosomiaza, paragonimiaza); febră tifoidă enterică (perioadă de incubație de până la 6 săptămâni), febră virală, de obicei dengue (perioadă de incubație de 3-8 zile) și chikungunya.

3. Caracteristicile febrei (nu există un model caracteristic care să permită planificarea unui diagnostic diferențial):

1) febră septică, agitată (pe parcursul a 24 de ore o creștere rapidă a temperaturii, adesea până la

40 ° C, apoi o scădere, uneori la valori normale; interval de temperatură zilnic> 2 ° C): abces, tuberculoză miliară, limfoame, leucemii

Două) 2 vârfuri de febră în 24 de ore: p. ex. Boala adultului Still, tuberculoză miliară, malarie, leishmanioză viscerală, endocardită

3) febră intermitentă (vârfuri periodice, recurente ale febrei la intervale regulate sau neregulate după o perioadă fără febră, interval de temperatură zilnic> 2 ° C): p. ex. malarie (recidive regulate la fiecare 2 sau 3 zile asociate cu frisoane), limfoame, leucemii, neutropenie ciclică

4) febră continuă (temperatură zilnică fluctuantă febră (câteva zile de febră și zile fără febră): de exemplu, limfom Hodgkin (febră Pel-Ebstein, perioade alternante de 5-10 zile de febră> 38 ° C și perioade fără febră), bruceloză

a)> 39 ° C: abces, limfoame și leucemie, vasculită sistemică, infecție cu HIV

b)> 41 ° C: medicamente și alte substanțe chimice (inclusiv așa-numitele medicamente de designer și medicamente pentru slăbit) și febră cauzată artificial (starea pacientului este disproporționat de bună), tulburări ale SNC (cancer, traume, infecție a SNC)

7) FUO prelungit (≥6 luni)

a) mai des idiopatic (de obicei se rezolvă spontan)

b) hepatită granulomatoasă, boala Still a adultului, sarcoidoză, boala Crohn

c) mai rar: LES, febră indusă artificial (febră factitivă)

8) Bradicardie relativă care însoțește febra (ritm cardiac scăzut în raport cu temperatura corpului; o creștere a temperaturii corpului cu 1 ° C determină o creștere a ritmului cardiac cu 8-12/min): limfoame, leucemie, febră medicamentoasă, leptospiroză, psitacoză, febră tifoidă sau paratifoidă enterică, malarie, tulburări ale SNC (neoplazie, infecție, traume), febră cauzată artificial (febră factitivă)

9) Frisoane recurente însoțite de febră: infecție bacteriană (abcese, bacteremie, tromboflebită septică, bruceloză), neoplasme (carcinom renal, limfoame, leucemii), malarie.

4. Examinări complementare de bază care permit calificarea febrei ca FUO

1) Teste de laborator: număr total de sânge și număr diferit de globule albe, HSV, electroliți, bilirubină, enzime hepatice, uree, creatinină, acid uric, analiză generală a urinei, factor reumatoid și anticorpi antinucleari, teste microbiologice: hemoculturi luate în mod ideal fără antibiotice (ori de câte ori este posibil), urocultură, IGRA, diagnostic microbiologic de tuberculoză și micobacterioză → Cap. 3.15, teste serologice (HIV, CMV, anti Epstein-Barr)

2) teste imagistice: ecografie abdominală, radiografie toracică, CT sau FDG-PET-CT, RMN al abdomenului și pelvisului (și, dacă este necesar, și al capului și gâtului).

Este relevant să obțineți o anamneză detaliată. Examinarea fizică trebuie să fie amănunțită și repetată. Asigurați-vă că măsurarea temperaturii corpului a fost efectuată corect și că rezultatele sunt interpretate corect → mai târziu. Principalele simptome ale istoriei și examinării fizice asociate cu FUO (numite simptome localizatoare) și rezultatele testelor de bază sunt esențiale pentru diagnosticul inițial și indică modul de planificare a diagnosticului și a tratamentului ulterior. Dacă starea clinică a pacientului este bună, procedurile de diagnostic inițiale pot fi efectuate în ambulatoriu.

Dacă nu există niciun risc vital și pacientul se află în spital, principiul anticipării, observării atente și confirmării sau excluderii treptate este acceptat prin ajutoare de cercetare axate pe cele mai probabile cauze dintr-un grup de risc (de exemplu, ședere în zone tropicale, FUO în pacienți spitalizați, pacienți neutropenici sau infectați cu HIV, persoane cu vârsta> 50 de ani). Începeți studiul cu teste de diagnostic neinvazive și apoi, dacă este necesar, invaziv. Când starea pacientului este gravă → studiu cuprinzător. La un pacient cu febră care a vizitat zonele endemice de malarie, această boală trebuie exclusă urgent (tratamentul preventiv în timpul șederii la tropice nu exclude boala) .

Dacă se suspectează febră datorată medicamentelor, în prima etapă, pe cât posibil, opriți toate medicamentele administrate (inclusiv medicamentele și produsele auxiliare care se vând fără prescripție medicală) sau limitați numărul acestora la minimul necesar. Asigurați-vă că pacientul nu a utilizat medicamente sintetice („medicamente de designer”) sau medicamente pentru slăbit neaprobate de autoritățile sanitare. Febra medicamentoasă se elimină de obicei la 48-72 de ore după oprirea medicamentului nociv.

În cazuri justificate, unii autori propun utilizarea unui tratament empiric orientat către cea mai probabilă suspiciune etiologică, în timp ce studiul este finalizat: cel mai frecvent este tuberculoza (testul pozitiv al tuberculinei, microscopia frotiu, cultura Koch și/sau biologia moleculară → terapia antimicobacteriană), endocardită bacteriană (antibiotice, antifungice) și arterită cu celule gigantice (artera temporală) sau alte boli inflamatorii ale țesutului conjunctiv (după excluderea infecției → glucocorticoizi și AINS). Ameliorarea febrei și a altor simptome sub influența terapiei confirmă diagnosticul inițial. În caz de îmbunătățire tranzitorie, căutarea neoplasmelor ar trebui intensificată, mai ales dacă febra este însoțită de alte manifestări generale sau de un ganglion limfatic mărit.

1. Erori de măsurare a temperaturii corpului: pentru a îndeplini criteriul unei creșteri a temperaturii corpului> 38,3 ° C, este necesar să se determine cum, unde și în ce circumstanțe pacientul a efectuat măsurătorile: tipul de termometru (mercur, electronic, digital, infraroșu), locul anatomic în care se ia temperatura (gura, fruntea, axila, urechea, rectul), ora din zi, frecvența, condițiile și metoda de măsurare. Verificați modul în care pacientul își ia temperatura și modul în care pregătește termometrul. Cea mai puțin precisă măsurare este în zona axilei (temperatura mai scăzută decât cea de bază

0,8 ° C) și urechea (multă oscilație, de exemplu datorită prezenței cerului). În gură temperatura este mai mică

0,5 ° C, în timp ce în rect este mai mare

0,5 ° C. Ambulatoriul trebuie instruit cu privire la modul corect de a lua temperatura corpului. În mod ideal, măsurătorile ar trebui efectuate de mai multe ori pe zi, timp de câteva zile în spital, împreună cu măsurarea simultană a ritmului cardiac, care permite eliminarea erorilor și efectuarea curbei de febră și ritm cardiac. Trebuie reamintit faptul că valorile normale ale temperaturii corpului prezintă variații zilnice, sezoniere, în raport cu ciclul menstrual și dependente de starea nutrițională.

2. Febra facticioasa: de obicei persista mult timp, apare de obicei dimineata si este insotita de simptome variabile. Evoluția bolii este neclară, iar istoricul relevă spitalizări frecvente. Pacienții sunt, în general, în stare generală bună. Medicamentele antipiretice sunt în general ineficiente. Asociat cu pacienți cu tulburări psihologice și mentale; Bolile somatice sunt adesea observate. În spital, pacienții refuză în general să consimtă la o măsurare controlată a temperaturii corpului și la unele teste de diagnostic. Când temperatura este măsurată cu un termometru cu mercur, măsurătorile sunt în general foarte mari, fără nicio variație diurnă. Pielea este rece, există o bradicardie relativă. Într-un ambulatoriu sau în spital, după preluarea temperaturii, trebuie solicitată o probă de urină și temperatura acesteia trebuie măsurată imediat după urinare (este întotdeauna puțin mai mare decât temperatura măsurată în gură sau sub braț).

Tratamentul simptomatic al febrei

1. Medicamente antipiretice

1) Medicament la alegere: paracetamol PO sau VR la doze de 500-1000 mg, dacă este necesar, repetați la fiecare 6 ore (maxim 4 g/zi sau 2,5 g/zi în uz pentru câteva zile); dacă nu este posibil să se administreze VO sau VR → iv. 1000 mg la fiecare 6 ore (max. 4 g/zi). La pacienții cu insuficiență renală avansată (clearance-ul creatininei 2 g/zi poate fi asociat cu ALT crescut. Supradozaj → insuficiență hepatică acută (de la 8 g/zi; risc crescut la persoanele cu foamete și abuz de alcool). Tratament în intoxicație → cap. 20.10.

2) Medicamente antipiretice alternative, AINS

a) Ibuprofen PO la o doză de 200-400 mg, dacă este necesar, se repetă la fiecare 5-6 ore (maxim 2 g/zi)

b) ASA PO 500 mg, dacă este necesar, repetați la fiecare 5-6 ore (max. 2,5 g/zi, contraindicații: ulcer peptic, diateză hemoragică, astm cu aspirină); nu utilizați în suspiciunea de dengue, chikungunya sau malarie

c) metamizol PO 0,5-1 g, dacă este necesar, repetați la fiecare 8 ore (maxim 3 g/zi, nu mai mult de 7 zile; contraindicații: hipersensibilitate la metamizol, alți derivați de pirazolonă sau AINS, modificări ale numărului de sânge, insuficiență renală acută sau hepatică, porfirie hepatică acută, astm aspirinic, deficit congenital de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, sarcină, alăptare).

2. Metode fizice → cap. 24.18: la pacienții cu febră mare (> 40 ° C) fără răspuns adecvat la antipiretice.