Capitolul 9.
TRATAMENT

Deși au fost descrise cazuri care au progresat favorabil spontan [16, 45], ceea ce face să se îndoiască că sunt adevărate afecțiuni fibrotice, nu este contestată necesitatea de a trata acest proces. Pentru aceasta putem apela la un tratament conservator sau chirurgical.

mușchiului gluteus

Cu toate acestea, acest tip de tratament este încă utilizat:

  • a) La pacienții la care leziunea nu este foarte avansată, deoarece a fost depistată precoce [15, 18, 21]; acest lucru ar reduce riscul de sechele ulterioare [18]. Viladot [15] reduce indicația pentru acest tratament doar la fibroză în stadiul I al clasificării sale.
  • b) Când declinul funcțional nu împiedică desfășurarea unei activități normale. Lintelul propus de majoritatea autorilor pentru a nu indica un tratament chirurgical este păstrarea a cel puțin 90 de grade de flexie pură a șoldului, fără niciun mecanism compensator. La pacienții care se află în acest caz, nu se practică de obicei niciun tip de tratament.
  • c) Ca tratament preoperator [16-18, 65, 73, 82, 84]. Cu excepția cazurilor menționate anterior sau a acelor pacienți de vârstă fragedă sau cu întârziere psihomotorie semnificativă la care se presupune lipsa unei colaborări ulterioare în tratamentul de reabilitare post-chirurgicală, nu credem că se justifică prin lipsa sa de eficacitate.

Este indicat în cazurile în care limitarea funcțională atinge un astfel de grad încât face dificilă desfășurarea unei activități zilnice normale sau în acele altele care prezintă episoade repetate și/sau persistente de durere.

Pentru a face acest lucru, pacientul este plasat într-o poziție contralaterală laterală sau oblică. cu șoldul opus ușor flexat și genunchiul pe aceeași parte flectat la 90 de grade, lăsând membrul să fie operat în extensie și sprijinind piciorul pe un sac de nisip. Această poziție menține mușchii contralaterali ai ischișorului și gluteus maximus distânși și ne permite să relaxăm mușchii ischișorilor din partea afectată, oferindu-ne în același timp posibilitatea de a mobiliza membrul asupra căruia acționăm în rotație neutră sau internă, și astfel evaluăm gradul de corectare realizat.

Odată ce a fost indusă anestezia generală, având grijă să nu se utilizeze derivați de succinilcolină în acele cazuri care au prezentat sau au prezentat niveluri scăzute de colinesterază, pacientul este examinat din nou. Acest lucru ne-a permis să verificăm că 35% din cazurile diagnosticate de fibroză glitch „tipică” s-au prezentat, odată ce s-a pierdut tonusul muscular, un izvor fascial și, ca în numeroase „șolduri de primăvară”, un astfel de salt nu a fost realizat.

La scindarea planului celular subcutanat, pe de o parte, atrage atenția vascularizația mare existentă în zonă, motiv pentru care este esențială o electrocoagulare regulată și sistematică și, pe de altă parte, aspectul plictisitor și uscat pe care îl are (fig. 98), fără îndoială, rezultatul unei infiltrări de țesut fibros.

Desprinderea extinsă, deși prezintă riscul producerii de hematoame post-chirurgicale, seroame și chiar necroză a pielii, relevă zonele musculare afectate și localizarea și tipul fibrozei, ceea ce ne permite să observăm modul în care masa gluteală este decolorată [47] cu zone de culoare maronie sau colorație albicioasă, tipică unei infiltrări adipoase sau fibroase, respectiv.

Fig. 98. Țesutul celular subcutanat (*) este „uscat” și „plictisitor”.

Fig. 99. În grosimea grăsimii subcutanate, se pot observa foi sau tracturi fibroase.

Fig. 100. Țesutul celular subcutanat este intim legat de fascia lată de un țesut fibros abundent.

Fig. 101. Nodul fibros în porțiunea proximală a mușchiului fesier.

Fig. 102. A) Fibroza gluteală în formă de bandă în cel mai superficial plan al mușchiului gluteus maximus (*). total diferențiat și independent de fascia musculară, în special respins (**). B) Banda de țesut fibros prezent în fascia musculară a mușchiului gluteus maximus.

Fig. 103. Diagrama zonelor în care mușchiul gluteus maximus prezintă o infiltrare fibroasă mai mare.

Fig. 104. Bandă de țesut fibros pe partea profundă a mușchiului gluteus maximus. (О ?) Inserarea femurală a mușchiului menționat

Fig. 105. Bandă de fibroză transversală dispusă în fața profundă a mușchiului gluteus maximus, dispusă proximal în raport cu trohanterul mai mare ((*)).

Fig. 107. Depresia fibrelor fasciei lata vecine cranian cu trohanterul mai mare ((*)).

În prezent, facem o incizie arcuită (fig. 108 B și C) cu o linie paralelă cu creasta iliacă și marginea sacrului, de amplitudine variabilă, a cărei locație poate fi stabilită pe o linie echidistantă a trohanterului mai mare iar creasta iliacă.

Deși această incizie are un dezavantaj (implică o anumită dificultate, ușor de remediat, pentru a observa și acționa asupra fibrelor anterodistale ale mușchiului gluteus maximus), are o serie de avantaje:

De multe ori descoperirile operative pot fi surprinzătoare și neașteptate și, prin urmare, nu ar putea fi avertizat pentru a efectua un anumit tip de intervenție, așa că ar fi necesar să fim pregătiți să schimbăm criteriul intervenționist prin intermediul unor improvizații în vedere a noilor circumstanțe neprevăzute, fapt evidențiat de Esteban [21]. Cu toate acestea, informațiile pe care ni le poate oferi un examen clinic riguros - ultrasunete și modificările morfopatologice observate cu radiologia și tomografia axială computerizată - diminuează surpriza și ne permite să avem o idee preconcepută a comportamentului pe care urmează să îl urmăm.

Fig. 108 bis. La flexarea șoldului, se produce o depresiune în spatele trohanterului mai mare ((*)), determinând două reliefuri, unul anterior vastului lateral (ReГ. VE) și unul posterior corespunzător fibrelor cărnoase ale mușchiului gluteus maximus (GM) ).

Fig. 109. Gonflarea aspectului posterolateral al rădăcinii coapsei, sechele comune după dezinserția distală a mușchiului gluteus maximus.

Odată ce structurile care sunt scurtate au fost dezvăluite, acestea continuă să le prelungească, ceea ce se realizează în multe moduri diferite:

Dacă leziunea constă în principal în aponevroza musculară sau în fascia, este posibil să se practice:

Houmai [17] efectuează această intervenție numai în cazurile clasificate în gradul I din clasificarea sa. PeirГі [71] efectuează, împreună cu aponeurotomia. o rezecție a marginii posterioare a tractului iliotibial.

Când este necesar să se acționeze direct asupra mușchiului afectat, se alege de obicei unul:

Fig. 110. Diagrama diferitelor plastii miotendinoase efectuate de obicei în tratamentul fibrozei gluteale și a șoldului de primăvară, precum și a celor utilizate de noi astăzi.

Espiniella [14] ciopleste lamboul inferior în detrimentul inserției mușchiului gluteus maximus și fascia lată.

După dezbrăcarea aderențelor existente și verificarea amplitudinii dinamice a îmbinării, capetele sunt suturate; Viladot [15] are grijă să o facă cu membrul în flexie și cu o abordare a șoldului de 60 de grade.

Cu alte ocazii am propus realizarea unei plasturi în V deoarece considerăm că zona retractată este foarte localizată; Cu toate acestea, în multe cazuri am fost forțați, având în vedere rezultatul slab pe care l-a dat, să-l transformăm într-o plastie Z sau Y. Cu toate acestea, se obține o îmbunătățire funcțională acceptabilă dacă se efectuează în vecinătatea inserției distale. mușchiul gluteus maximus, urmând una dintre incizii, zona de tranziție fasciomusculară și orientarea fibrelor inferioare ale mușchiului menționat, secționând astfel zonele cu o bogăție fibroasă mai mare și, de altfel, partea tendonului corespunzătoare fibrelor longitudinale anterioare ale aceeași.

Fig. 111. A) Plastie miotendinoasă Z. B) După flexarea șoldului, nu este posibilă sutura capetelor șoldului.

Fig. 112. Plastia S-miotendinoasă utilizată în prezent de noi.

Atunci când efectuați eliberarea musculară, nu este necesar să se dezvăluie nervul sciatic mai mare în toate cazurile, așa cum este făcut de Shen [19], Duran [75] și Gonzalez Peña [78], deși este convenabil să fiți capabil să găsească nervul menționat cuprins în masa fibroasă; am reușit să verificăm un compromis al acestuia într-un singur caz în care a alunecat sub un arc fibros existent în fața profundă a mușchiului gluteus maximus, în vecinătatea crestăturii sciatice mai mari.

FlG. 113. Caz de implicare multiplă a fibrozei musculare în care a fost necesară tratarea retragerii fascia lată și a mușchilor vastului lateral (VE), gluteus medius (Gmed) și gluteus maximus (GM) pentru a obține un câștig funcțional acceptabil.

Fig. 114. Apariția planului muscular aponevrotic după suturarea capetelor plastiei și încercarea sistemului de drenaj.

Fig. 115. Este important să reintroduceți, mai cranian, în fascia lată fibrele inferioare ale mușchiului gluteus maximus.

După ce părăsim un sistem de drenaj de aspirație, trecem la sutura cu avioane.

Având în vedere caracteristicile acestui tip de leziune, credem că rezultatele obținute vor depinde în mare măsură de:

Acestea încep în aceeași sală de operații, la sfârșitul intervenției, cu aplicarea unui agent de vindecare care garantează vindecarea normală pe cât posibil. Cea mai mică cantitate de sânge trebuie lăsată în interiorul plăgii; de aici coagularea atentă care trebuie făcută și drenajul care trebuie lăsat.

Mobilizarea membrului va începe devreme, ceea ce va preveni apariția de noi aderențe și va facilita buna funcționare a drenajului. Prin urmare, nu suntem în favoarea utilizării unor piese post-chirurgicale așa cum au făcut Houmai [17], Esteban [21, 240], Hang [65], Howard [72], Palanca [76], Mirallas [82] și Julia [ 84], printre altele.

Respectiva imobilizare se menține între 2 sau 3 zile [82] și trei săptămâni [21, 72], plasând membrele inferioare în 90 de grade flexia șoldului și rotația internă [65, 76, 84] presupunând că poziția în extensie și rotație externă este ar produce o contractură anti-logică care ar împiedica semnificativ tratamentul de reabilitare.

Houmai [17] și Hang [65] nu folosesc bandaje turnate în cele mai recente cazuri operate, în timp ce Mirallas [82] le folosește doar la copii cu vârsta sub șase ani.

Regimul de kinetoterapie trebuie făcut precoce și ținând cont de atitudinea personală a pacientului și a familiei cu privire la boală.

Nu suntem în favoarea efectuării kinetoterapiei pasive, așa cum practică Fraga [20] și Mirallas [82], dar începem cu exerciții asistate în ziua următoare, permițând sau nu permițând încărcarea și rătăcirea în aceeași zi, în funcție de circumstanțe. Unii autori întârzie marșul până la 7 sau 15 zile [20, 71].

La 48 de ore este indicat regimul activ de fizioterapie care trebuie urmat de pacient în mod progresiv, ceea ce nu implică necesitatea recurgerii la sala de reabilitare (fig. 116), regim pe care îl rezumăm în conceptul poate simplist de a face ceea ce ar putea nu; adică se așează pe scaune cu genunchii uniți sau încrucișând picioarele, se apleacă cu genunchii împreună, încearcă să ajungă cu genunchii la torace, etc; Cu toate acestea, Peirà [71] preferă să nu instituie exerciții de flexie a șoldului până când procesul de vindecare nu este finalizat.

Fig. 116. Exercițiile de recuperare funcțională încep devreme.

Fig. 117. În cazurile bilaterale apare o anizomielie aparentă după prima intervenție.

Dacă a fost stabilită o contractură de aducție în șoldul contralateral, exercițiile de alungire pentru mușchii aproximativi trebuie efectuate într-o a doua fază [178, 179]. Cu toate acestea, Lloyd-Roberts [180] sugerează acționarea inițială pe șoldul fix în adducție «pentru a evita riscul subluxației».

Din acest motiv, când copilul rătăcește, asociem exercițiile de întindere cu o creștere a încălțămintei pe partea afectată pentru a relaxa mușchii abductori; cu aceasta realizăm că pelvisul este reechilibrat și în acest fel acetabulul contralateral reușește să găzduiască capul femural, reducând riscul de displazie acetabulară. Dar cu această măsură, mai degrabă decât să tratăm retracția gluteală, ceea ce facem de fapt este să permitem această afecțiune. Din acest motiv, credem că odată ce riscul de luxație a șoldului a fost corectat, este recomandabil să efectuați o fasciotomie gluteală pentru a elibera fasciculele musculare compromise și, în acest fel, pentru a profita la maximum de capacitatea lor de alungire.

Rezultatele acestui tratament sunt în general considerate bune. Evaluarea lor se bazează aproape exclusiv pe existența unei activități normale și pe normalizarea indicelui acetabular contralateral și a diametrului capului femural sau a nucleului acestuia, realizări care sunt de obicei realizate în ciuda persistenței diferitelor sechele precum anizomielia, subluxația șoldului sau femurala necroza capului.

Deși au fost descrise cazuri în care, din cauza lipsei de receptivitate și colaborare din partea pacientului, nu s-a realizat o îmbunătățire clinică substanțială [18, 82] - ceea ce ni s-a întâmplat la doi pacienți -, se estimează în general că rezultatele sunt bune sau, cel puțin, satisfăcătoare, deși nu se obține întotdeauna o recuperare funcțională completă. Faptul că această evaluare este atât de amabilă rezidă nu numai în marea îmbunătățire funcțională realizată, ci și în faptul că pentru a merita o astfel de considerație este suficient ca pacientul să își poată desfășura activitățile zilnice în mod normal; adică se pot așeza corect pe scaune și pe podea, se ghemuit sau ajung la podea cu mâinile și, în fundal, își pot încrucișa picioarele sau pot corecta diferite defecte posturale; totul fără durere.

Fig. 119. Starea de flexie a șoldului, cu genunchii îndoiți, la un pacient afectat de fibroză gluteală: A) Înainte de a fi operat. B) După tratamentul chirurgical.

Fig. 121. Cicatricile hipertrofice și cheloide, o complicație obișnuită în tratamentul acestor pacienți.

Fig. 122. Hematom post-chirurgical.

În alte ocazii, după intervenție, un arc fascial poate rămâne [16] ca o consecință a eliberării insuficiente sau pentru că recuperarea ulterioară a tonusului muscular nu este luată în considerare la suturarea diferitelor capete ale miofasciotomiei, ceea ce forțează să efectueze unirea menționată în așa fel încât structurile care trebuie unite să fie ușor laxe cu șoldul flectat la 90 de grade.

Viladot [15] și Pipino [77] se referă la apariția hiperesteziei în zona vecină a cicatricii, posibil datorită caracterului său cheloid.

Cu toate acestea, durerea inghinală este localizată în coloana iliacă inferioară anterioară și în trohanterul mai mic; adică în punctele de ancorare ale celor doi antagoniști principali ai mușchiului gluteus maximus: mușchiul rectus anterior și respectiv psoasul iliac. Această durere oferă caracteristicile entezopatiei.

Deși sunt diferite tipuri de durere, au un numitor comun: că după o perioadă de timp mai mult sau mai puțin prelungită ajung să dispară, după realizarea reechilibrării musculare și articulare dorite.