foundation

Autori: Ramon Pigem, Elisabet Jubert, Paula Aguilera, Teresa Estrach. Serviciul de dermatologie, Spitalul Clínic, Universitatea din Barcelona.

1. Introducere

Grupul hemului este alcătuit din protoporfirină IX și un ion de fier, iar producția sa are loc în principal în măduva osoasă și ficat. Funcția sa de bază este de a lega și transporta oxigenul. Porfirii sunt un grup de boli care sunt produse de alterări enzimatice în sinteza grupului hem. Aceste defecțiuni în linia de asamblare determină acumularea anumitor metaboliți, producând diferite simptome în funcție de tipul de metabolit acumulat. În Figura 1, calea metabolică a grupului hem cu metaboliții săi respectivi (porfirine) este prezentată schematic.

1.1. Câte tipuri de profirii există?

Există șapte tipuri de porfirie. Ele pot fi clasificate în funcție de deficiența enzimatică (punctul din lanțul de asamblare care este modificat), țesutul în care predomină defectul enzimatic (diferențierea în porfirii hepatice sau eritropoietice) sau tipul de moștenire în cele ereditare. Porfirinele sunt fotosensibilizatori, deci în tipurile de porfirii în care se acumulează porfirine, poate exista o afectare a pielii. În funcție de deficiența enzimei, pot exista și afectări hepatice, gastro-intestinale, neurologice etc.

În funcție de evoluția clinică, se disting trei grupuri mari:

  • Cutanate (porfiria eritropoietică congenitală, porfiria cutanată tardivă, porfiria hepatoeritropoietică și protoporfiria eritropoietică).
  • Cele acute (porfiria acută intermitentă și porfiria cu deficit de ALA-D).
  • Cele mixte (Porphyria variegata și Coproporphyria ereditară).

1.2. Unde sunt determinate porfirinele?

Unele porfirine sunt mai solubile în apă (se pot amesteca bine în lichide) decât altele (cărora, dimpotrivă, le este greu să se amestece în lichide). Aceste proprietăți variază în funcție de modificările chimice care apar de-a lungul căii enzimatice. Din acest motiv, unele porfirine pot fi crescute în sânge (ser), urină și/sau fecale. Din acest motiv, în funcție de proprietățile biochimice ale metaboliților care se acumulează în fiecare tip de porfirie, se fac una sau alte determinări pentru diagnostic și urmărire. În plus, este posibil să se determine activitatea enzimatică și mutațiile genetice responsabile pentru enzima care nu funcționează corect. Deși este adevărat că majoritatea purtătorilor unei mutații vor rămâne asimptomatici pe tot parcursul vieții, este relevantă pentru consilierea genetică în anumite cazuri.

1.3. Cum sunt diagnosticate porokeratoza?

Constatările clinice stau la baza diagnosticului dumneavoastră; Este sugerat de prezența unor macule atrofice bine definite sau pete cu margini hiperkeratotice. Biopsia cutanată nu este utilizată în mod obișnuit. Studiul histopatologic este rezervat manifestărilor clinice atipice și în caz de suspiciune a semnelor de malignitate.

2. PORFIRIA ERITROPOIETICĂ CONGENITALĂ (PEC)

2.1. Ce este PEC?

Porfiria eritropoietică congenitală, numită și boala Günther, este cea mai puțin frecventă dintre porfirie și este extrem de rară. S-a estimat că aproximativ 1 individ din 2-3 milioane sunt afectați de PEC. Boala poate afecta în mod egal bărbații și femeile. De obicei, se manifestă după naștere sau în copilăria timpurie, dar debutul este uneori întârziat până la adolescență sau la maturitate.

2.2. Poate copilul meu să moștenească PEC?

PEC este moștenit într-o manieră autosomală recesivă. Atunci când o mamă și un tată sunt ambii purtători, fiecare dintre copiii lor are un risc de 25% de a avea boala și un risc de 50% de a fi purtător. În ciuda acestui fapt, riscul ca copilul unui purtător să aibă boala este extrem de scăzut, deoarece este foarte puțin probabil ca partenerul lor să fie și un purtător, cu excepția cazului în care sunt rude apropiate. Pe de altă parte, toți copiii unei persoane cu PEC vor fi purtători asimptomatici.

2.3. Care sunt simptomele PEC?

2.4. Cum este diagnosticat PEC?

Diagnosticul este confirmat de cuantificarea porfirinelor din sânge, urină și fecale. Ar trebui, de asemenea, prelevată o probă de sânge pentru a căuta mutații genetice. Testele pentru diagnosticarea PEC în timpul sarcinii nu se efectuează în mod obișnuit. Cu toate acestea, boala poate fi diagnosticată în timpul sarcinii la familiile care au avut deja un copil cu CSP prin amniocenteză la 16 săptămâni de sarcină sau printr-o biopsie a villusului corionic la 12 săptămâni pentru a determina dacă au mutații. În gena UROS care cauzează PEC.

2.5. Cum poate fi tratat PEC?

În prezent, singurul tratament curativ pentru CEP este transplantul de măduvă osoasă (BMT). După un BMT eficient, fotosensibilitatea sau anemia se rezolvă, însă cicatricile din leziunile anterioare ale pielii sunt permanente. Pentru a preveni formarea de vezicule și cicatrici ale pielii, este necesară o fotoprotecție riguroasă prin îmbrăcăminte, creme fotoprotectoare. Ochii ar trebui protejați de lumina soarelui, purtând ochelari de soare colorați, înfășurați. Este necesară o revizuire specializată de către un oftalmolog.

3. PORFIRIA CUTÁNEA TARDA (PCT)

3.1. Ce este PCT?

Este cel mai frecvent tip de porfirie. Este o porfirie cutanată în care activitatea enzimei uroporfirinogen decarboxilază este scăzută. În principal, distingem două forme, una familiară și una sporadică. Cel mai frecvent este cel sporadic care a fost legat de inhibarea dobândită a enzimei datorită consumului de alcool, virusul hepatitei, virusul imunodeficienței umane (HIV), estrogeni (hormoni) etc.

3.2. Poate copilul meu să moștenească PCT?

Formele familiale au un tip de moștenire autosomal dominant. Deci, există o șansă de 50% ca descendenții să fie și așa dacă unul dintre părinți este afectat. În ciuda faptului că este un purtător al alterării genetice, mai puțin de 20% dezvoltă boala. Porfiria hepatoeritrocitară este forma homozigotă a PCT (dubla mutație; o mutație este primită de la tată și alta de la mamă) producând o formă mai gravă cu fotosensibilitate extremă din copilărie.

3.3. Care sunt simptomele PCT?

Blistere, eroziuni, cruste, chisturi de miliu și cicatrici apar de obicei pe spatele mâinilor. Fragilitatea pielii în caz de traumatism.

3.4. Cum se face diagnosticul PCT?

Creșterea porfirinelor poate fi detectată în plasmă, urină și fecale, cu un profil caracteristic al creșterii izomerilor de tip III. În acest tip de porfirie, este de asemenea important să se excludă afecțiunile hepatice asociate și să se evalueze depunerile de fier, deoarece acestea pot interfera cu metabolismul grupului hem.

3.5. Cum poate fi tratat PCT?

Este foarte importantă o bună protejare (fotoprotectoare fizice) și evitarea traumei. Consumul de alcool și tratamentele hormonale (estrogeni) trebuie oprite. Tratamentul farmacologic constă în antimalarice precum clorochina și hidroxiclorochina în doze mici. Flebotomiile (sângerări) pot fi, de asemenea, utile în reducerea supraîncărcării cu fier. În cazurile asociate cu virusul hepatitei C (VHC), trebuie luat în considerare tratamentul acestuia.

4. PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICĂ (EIP)

4.1. Ce este protoporfiria eritropoietică?

Protoporfiria eritropoietică (PPE) este o porfirie ereditară rară care afectează aproximativ 1/150000 din populație. De obicei, începe în copilărie și afectează în mod egal băieții și fetele, afectând în primul rând pielea fără simptome acute în alte organe.

4.2. Poate copilul meu să moștenească PPE?

EPP este moștenit într-un mod autosomal dominant, adică un purtător sau pacient cu EPP are un risc de 50% de a moșteni alterarea genetică, dar pentru a manifesta boala, o variantă genetică prezentă în celălalt părinte trebuie de la celălalt părinte.10% din populația noastră.

4.3. Care sunt simptomele EIP?

De obicei, în câteva minute de la expunerea pielii la lumina soarelui, apare o senzație de furnicături, mâncărime sau arsură. Uneori, aceste efecte pot dura ore sau zile până se epuizează complet. În timp și după expuneri repetate, unii indivizi dezvoltă îngroșarea pielii peste articulații și mici cicatrici pe obraji, nas și partea din spate a mâinilor. Până la 2% dintre pacienți pot avea insuficiență hepatică acută. Fiind o porfirie eritropoietică, majoritatea pacienților au anemie.

4.4. Cum este diagnosticat EIP?

Diagnosticul este de obicei suspectat din istoricul medical și poate fi confirmat prin solicitarea unui scaun sau a unei probe de sânge pentru a măsura concentrația de protoporfirină.

4.5. Cum poate fi tratat EIP?

În prezent nu există nici un remediu pentru EIP. Obiectivul majorității tratamentelor este de a oferi pielii o protecție suplimentară împotriva soarelui prin îmbrăcăminte și protecții solare cu filtre reflectorizante pe bază de dioxid de titan sau oxid de zinc, care acoperă atât UVA, UVB, cât și lumina vizibilă. Spre deosebire de porfiriile acute, EIP nu poate fi agravat de niciun medicament. Prin urmare, cu excepția cazului în care persoana este alergică la un medicament din orice alt motiv, persoanele cu EPP nu au restricții de a lua orice tip de medicament care este necesar pentru sănătatea lor.

5. PORFIRIA INTERMITENTĂ ACUTĂ (PAI)

5.1. Ce este PAI?

Porfiria acută intermitentă este cel mai frecvent tip de așa-numitele porfirie acute. Această boală prezintă doar atacuri acute și nu afectează pielea. Cea mai comună vârstă pentru debutul atacurilor acute este de la sfârșitul adolescenței până la patruzeci de ani. Sunt extrem de rare înainte de pubertate. Femeile au de trei ori mai multe șanse decât bărbații să aibă un atac acut, în principal din cauza hormonilor feminini.

5.2. Poate copilul meu să moștenească PAI?

PAI este o boală moștenită autozomală dominantă. Probabilitatea ca o persoană afectată să transmită boala este de 50%. Când se știe că un părinte are porfirie acută, acesta poate fi găsit la copii. La membrii familiei care nu au suferit un atac acut și mai ales la copii, analiza urinei nu este de obicei foarte informativă, astfel încât studiul genetic oferă o specificitate mai mare în ciuda costului său economic ridicat. În ciuda acestui fapt, trei sferturi dintre persoanele care moștenesc porfiria acută nu vor experimenta niciodată un atac acut de porfirie. La cei care suferă de acesta, se pare că sunt necesari factori suplimentari pentru a se produce un atac, cum ar fi consumul anumitor droguri și consumul de alcool.

5.3. Care sunt simptomele PAI?

Simptomul ghid al unui atac acut de porfirie este durerea abdominală. Atacurile acute încep aproape întotdeauna cu dureri severe, de obicei localizate în abdomen, dar pot fi resimțite și în spate sau pe coapse. Greața, vărsăturile și constipația apar frecvent. Unele persoane se pot simți foarte confuze în timpul unui atac acut și pot avea probleme cu amintirea ulterioară a detaliilor bolii lor. Alte simptome precum convulsiile și slăbiciunea musculară care pot duce chiar la paralizie sunt mai puțin frecvente. Aceste atacuri nu durează mai mult de o săptămână sau două, dar pot pune viața în pericol din cauza complicațiilor neurologice grave, cum ar fi paralizia motorie. În caz de paralizie, recuperarea este treptată, dar lentă. Majoritatea persoanelor cu unul sau câteva atacuri de porfirie acută recuperează complet. Apoi pot duce o viață normală, deși ar trebui să ia unele măsuri simple de precauție pentru a reduce riscul unui alt atac.

5.4. Cum poate fi tratat PAI?

Hemina umană ajută la depășirea deficitului relativ de hem în ficat și elimină reacția organismului pentru a crește producția de compuși chimici (porfirină și precursori) necesari pentru producerea hemului. Dacă nu poate fi obținut imediat, între timp se pot administra cantități mari de glucoză, deoarece are un efect similar, dar mai mic.

5.5. Ce pot face pentru a reduce riscul unui atac acut?

Atacurile sunt adesea cauzate de utilizarea anumitor medicamente sau alcool sau de modificări hormonale, cum ar fi cele asociate ciclului menstrual. Infecțiile și situațiile stresante și dietele cu conținut scăzut de calorii pot declanșa, de asemenea, un atac acut. Unele dintre medicamentele considerate „nesigure” sunt enumerate mai jos: Acid nalidixic, Aminoglutetimidă, Barbiturice, Carbamazepină, Clemastină, Clonidină, Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Danazol, Dapsonă, Dihidralazină, Dipironă, Derivați de ergotamină, Eritamină, Eritomidaromil sau Ketoconazol intravenos, Meprobamat, Mesuximidă, Metildopa, Metisergidă, Oxcarbamazepină, Pirazinamidă, Pirazolonă, Primidonă, Progestine, Sulfamide, Tolbutamidă.

5.6. Situații speciale

  • Probleme specifice femeilor: la unele femei, atacurile sunt în mod clar legate de faza premenstruală a ciclului și medicul dumneavoastră ar trebui să ia în considerare o serie de opțiuni de tratament, cum ar fi utilizarea hormonilor speciali pentru a vă suprima perioadele de 1-2 ani. Dacă aveți nevoie de acest tip de tratament, acesta trebuie făcut sub supravegherea strictă a unui medic și trebuie monitorizat în mod regulat. Deși aproape nici o sarcină nu are complicații, există un risc ușor mai mare de a avea un atac acut în timpul sau după sarcină. Cu toate acestea, șansele și pericolele unui atac acut sunt mult reduse dacă porfiria a fost diagnosticată anterior. Prin urmare, este foarte important ca medicii care vă îngrijesc în timpul sarcinii să știe că aveți porfirie acută sau mixtă. Tratamentul cu Hemin este sigur în timpul sarcinii.
  • Anestezie locală și analgezie: În anestezia locală, se crede că bupivacaina, lidocaina și prilocaina sunt sigure. Buprenorfina, codeina, diamorfina, dihidrocodeina, fentanilul, morfina și pethidina sunt analgezice sigure.

6. PORFIRIA VARIEGATA (PV)

6.1. Ce este PV?

Este un tip de porfirie mixtă (simptome acute și/sau cutanate), în care defectul principal este localizat în ficat (porfirie hepatică). Deficitul enzimatic este localizat în protoporfirinogen oxidază. Focarele bolii au fost legate de anumite medicamente (barbiturice, sulfonamide, antiepileptice și contraceptive orale), alcool și hepatită virală, printre alți factori declanșatori.

6.2. Poate copilul meu să moștenească PV?

Acest tip de porfirie are de obicei o moștenire autozomală dominantă. Aceasta înseamnă că, dacă unul dintre părinți este transportator, există o șansă de 50% ca descendenții să fie și transportatori. Doar între 10 și 20% dintre purtători dezvoltă boala. Există cazuri de forme homozigote (dubla mutație; o genă mutantă moștenită de la mamă și o altă mutație de la tată) care produc o fotosensibilitate marcată și o implicare neurologică semnificativă care începe în copilărie.

6.3. Care sunt simptomele PV?

Majoritatea purtătorilor sunt asimptomatici. Atunci când există simptome, acestea pot prezenta atât crize acute de porfirie cu disfuncție a sistemului nervos, cât și leziuni ale pielii similare cu cele observate în PCT. Pot exista pacienți care exprimă doar unele dintre simptome

6.4. Cum este diagnosticat PV?

Când există simptome în plasmă, este detectat un vârf caracteristic de fluorescență și porfirinele sunt, de asemenea, crescute în scaun. În atacurile acute, există o creștere a urinei precursorilor (porfobilinogen și acid delta-aminolevulinic) care se pot normaliza în perioadele asimptomatice.

6.5. Cum poate fi tratat PV?

Baza tratamentului este prevenirea. Trebuie evitate factorii declanșatori cunoscuți pentru a evita convulsiile acute (informațiile trebuie furnizate de medic sau surse dovedite). Expunerea la soare trebuie evitată și traumele trebuie monitorizate pentru a se asigura fragilitatea pielii.