intramed

Introducere

Infarctul acut al mezenterului este o urgență chirurgicală care rezultă din fluxul arterial sau venos mezenteric insuficient [1-3]. Diagnosticul poate fi dificil și este adesea târziu [4]. Mortalitatea rămâne ridicată în ciuda progreselor diagnostice și terapeutice

Pacienții care supraviețuiesc evenimentului inițial acut și operației primare au adesea un intestin subțire sau gros scurt (

Metode

A fost efectuată o analiză retrospectivă a pacienților îndrumați către o unitate națională de insuficiență intestinală în perioada 2000-2010. Pacienții au fost identificați din înregistrările unității de insuficiență intestinală și au fost încrucișați cu înregistrările departamentului de codificare al spitalului.

Au fost incluși pacienții cu patologie vasculară primară acută și au fost excluși pacienții cu cauze secundare de infarct mezenteric (de exemplu, volvulus, aderențe și hernie strangulată). Datele provin de la pacienții care au supraviețuit procedurii inițiale și au fost direcționați către unitatea autorilor. Datele au fost colectate din note scrise, dosare clinice electronice și prescripții PN. Data recensământului a fost 1 februarie 2013.

Datele au inclus datele demografice ale pacienților, factorii etiologici [rezultatele investigației trombofiliei, ecoul cardiac, înregistrarea pe 24 de ore (monitorizarea ECG pe 24 de ore) și angiografia tomografică computerizată mezenterică (CT)], datele operaționale. intestinul subțire și gros, durata șederii în spital, data intervenției chirurgicale pentru restabilirea continuității intestinale, a volumului și a conținutului de sodiu, magneziu și energie din PN, frecvența administrării PN, frecvența scaunului, aportul anticoagulant și ziua morții, dacă este cazul.

Lungimea intestinului subțire a fost măsurată utilizând radiologie (tranzit de bariu și/sau enterografie CT) și intervenții chirurgicale pentru restabilirea continuității intestinale (măsurare de-a lungul frontierei antimesenterice a intestinului fără întindere). Înțărcarea PN a fost efectuată în ambulatoriu după evaluare de către o echipă multidisciplinară de gastroenterologi, dieteticieni și farmaciști, luând în considerare greutatea dorită pentru pacient, aportul oral și hidratarea.

Analiza statistică

O analiză de regresie logistică multivariată binară a fost efectuată pentru a determina factorii care au afectat nevoia de PN pe termen lung. A fost efectuată o regresie Cox multivariată pentru a determina predictorii supraviețuirii. Atât analiza de regresie logistică binară, cât și analiza de regresie Cox au fost efectuate folosind o abordare de selecție pas cu pas, începând cu cea mai semnificativă variabilă din analiza univariantă, incluzând secvențial fiecare variabilă cu un P

Demografie și etiologie

Numărul pacienților identificați pentru studiu a fost de 113 [61 (53%) femei; vârsta medie: 54 de ani; interval: 21-88]. Patologia primară înregistrată a fost tromboembolismul arterei mezenterice superioare (SMA) la 74 de pacienți (65%), tromboza venei mezenterice superioare (VMS) la 25 (22%), stenoza SMA la 2 (2%), spasm din AMS în 2 (2%) și necunoscut în 10 (9%). Datele privind factorii de risc (investigația trombofiliei, ecoul cardiac, înregistrarea de 24 de ore, angiografia mezenterică) au fost disponibile la 63 de pacienți.

Vârsta medie pentru apariția anomaliilor hematologice și de coagulare a fost de 51 de ani (interval: 30-76 ani). Deficiența factorului V de Leiden a fost cel mai frecvent factor de risc pentru coagulare, cu o vârstă mediană de 48 de ani (interval: 19-67). Fibrilația atrială a fost cel mai frecvent factor de risc cardiac, cu o vârstă mediană de 67 de ani (interval: 48-85). Nouă din 25 de pacienți (36%) cu tromboză MSV au prezentat o anomalie de coagulare documentată, comparativ cu 17 din 74 de pacienți (23%) cu tromboembolism SMA. Nu au fost identificate cazuri de ischemie mezenterică neocluzivă.

Rezultate

Restabilirea timpurie a continuității intestinului (în decurs de o săptămână de la rezecție)
Timpul mediu pentru trimiterea la unitatea de insuficiență intestinală (IFU) pentru toți cei 113 pacienți a fost de 2 luni (interval: 1-48), după operația primară. Înainte de trimiterea la IFU, 20 de pacienți (17%) au suferit rezecție primară și anastomoză în spitalul de referință. Patru dintre ei (20%) au necesitat o altă operație de urgență cu o jejunostomie din cauza unei scurgeri anastomotice. Cei 16 pacienți (80%) care au avut o reconstrucție timpurie cu succes au fost îndrumați către autori pentru evaluarea și managementul nutrițional. Nu au existat date la 9 din cei 113 pacienți cu privire la momentul restabilirii continuității intestinale.

Restaurarea tardivă a continuității intestinului (mai mult de 4 luni după rezecție)
În operația primară, 84 de pacienți (74%) au avut rezecție și jejunostomie. Din acea cohortă de 84 de pacienți și cei 4 pacienți care au prezentat o scurgere anastomotică s-au referit la IFU cu jejunostomie, 57 (64%) au avut o restaurare a continuității intestinale. Timpul mediu până la refacerea continuității intestinului după bypass a fost de 12 luni (interval: 4-84).

Motivele pentru care nu se restabilește continuitatea intestinală au fost un risc chirurgical ridicat [boală cardio/cerebrovasculară (10 pacienți), insuficiență renală/respiratorie (6 pacienți), tromboză venoasă recurentă/embolie pulmonară (6 pacienți) și altele (7 pacienți)]. Starea mediană a spitalului după restaurarea târzie a continuității intestinale a fost de 24 de zile (interval: 3-120). Eventrația (7%) a fost cea mai frecventă complicație după reconstrucția intestinală.

Cerințe de lichid parenteral și nutriție după restaurarea târzie
După restabilirea continuității intestinale, a existat o reducere a PN și a fluidelor, 20 (35%), 29 (50%) și 44 (77%) pacienți au încetat lichidele parenterale și nutriția în termen de 1, 2 și respectiv 5 ani. La 5 ani, 32% dintre pacienți (9/28) cu o lungime reziduală a intestinului subțire mai mic de 51 cm, 65% (15/23) cu 51 până la 150 cm și 100% (6/6) cu mai mult peste 150 cm, respectiv PN a încetat.

Reducerea medie la 5 ani pentru volumul parenteral a fost de 13,4 L/săptămână [9,2-17,5 L/săptămână; P ≤ 0,001; Interval de încredere 95% (IC)], pentru energia parenterală a fost de 5 257 Kcal/săptămână (3,36-7,189 Kcal/săptămână; P ≤ 0,001; IC 95%), pentru sodiu parenteral a fost de 787 mmol/săptămână (480 - 1,094 mmol/săptămânală; P ≤ 0,001; IC 95%), iar pentru magneziul parenteral a fost de 52 mmol/săptămână (29-75 mmol/săptămână: P ≤ 0,001; IC 95%).

Numărul mediu de nopți cu PN a scăzut de la 0 la 1 lună după restabilirea continuității la 6 "nopți de ieșire" la 5 ani. Doar 4 din cei 11 pacienți mai aveau nevoie de PN în fiecare seară la 5 ani.

Anticoagulare pe termen lung
Cincizeci și trei din 88 de pacienți (61%) au primit anticoagulare pe termen lung (warfarină în 48 și heparină cu greutate moleculară mică în 5). Nu a existat nicio documentație privind anticoagularea la 35 de pacienți.

Frecvența mișcărilor intestinale

Datele privind frecvența scaunului la 1 an după restabilirea continuității intestinale au fost colectate la 30 de pacienți (53%). Șaisprezece pacienți (53%) și 14 pacienți (47%) au avut un intestin subțire rezidual de 50 cm sau mai puțin și, respectiv, mai mare de 50 cm. Frecvența mediană a scaunului a fost de 5 și de 4 ori pe zi la pacienții cu un intestin subțire de 50 cm sau mai puțin și, respectiv, mai mare de 50 cm.

Nouă din 16 pacienți (56%) cu intestin rezidual de 50 cm sau mai puțin și 3 din 14 pacienți (21%) cu intestin rezidual mai mare de 50 cm, au avut PN la un an și frecvența mediană a scaunului a fost de 5 și 4 ori pe zi, respectiv. La pacienții fără PN, frecvența scaunelor zilnice a fost de 4 și 5 cu un intestin rezidual de 50 cm sau mai puțin și, respectiv, cu un intestin rezidual mai mare de 50 cm.

Majoritatea pacienților s-au plâns de flatulență urât mirositoare. Nu a fost identificat niciun pacient care a necesitat o ostomie din cauza funcționării defectuoase (incontinență, diaree) după ce a restabilit continuitatea intestinală. Au existat 4 pacienți care au suferit o colostomie în timpul procedurii lor pentru a restabili continuitatea intestinală.

Supravieţuire
Mortalitățile la 30 de zile, 1 an și 5 ani după restabilirea continuității intestinale au fost 1 (1%), 5 (8%) și, respectiv, 12 (21%). Analiza univariată a arătat că restaurarea continuității intestinale a fost asociată cu o supraviețuire mai bună în această serie (P = 0,002). Analiza Kaplan-Meier a arătat o rată de supraviețuire la 5 ani de 80%.

Analiză multivariată pentru supraviețuire și dependență de PN

Vârsta mai mare de 70 de ani [P = 0,004, raportul cotelor (OR) (95% CI) = 7,15 (1,68-27,54)] și PN pe termen lung [P = 0,019, SAU (95% CI) = 3,71 (1,24-11,05 )] au fost asociate cu o supraviețuire slabă. Lungimea intestinului subțire mai mică de 51 cm [P

Discuţie
Aceasta este prima serie mare care documentează atât factorii etiologici, cât și rezultatele pe termen lung la supraviețuitorii infarctului acut de mezenter. A arătat în mod clar că etiologia împarte o grupă de vârstă mai tânără (50 cm și mai mult de jumătate din colon), iar în altele există o reducere a numărului de nopți/săptămâni care se administrează PN. În mod surprinzător, chiar și cu o lungime foarte scurtă a intestinului subțire și cu o dietă normală/crescută, frecvența mișcărilor intestinului nu a fost mai mare de 8 ori pe zi. Aproape toți pacienții după infarctul mezenteric, indiferent de diagnostic, au fost anticoagulați.

Infarctul mezenteric acut este asociat cu o mortalitate precoce ridicată [1,4,5,12], aproximativ 28% murind în prima lună [1]. Incidența s-ar putea să fi crescut recent datorită creșterii populației vârstnice și a îmbunătățirii tehnicilor de diagnostic [15-20]. Dacă sunt identificați și tratați cu rezecție timpurie, pacienții - în special tinerii - au o supraviețuire bună [4,5]. În această serie, majoritatea pacienților referiți la unitatea autorilor au fost mai mici de 60 de ani; aceasta poate fi o reflectare a faptului că pacienții mai tineri au o supraviețuire precoce mai bună și sunt mai ușor direcționați către un centru de referință terțiar.

În evaluarea pacienților după infarctul mezenteric, s-a încercat determinarea atât a factorilor etiologici, cât și a riscului de reinfarctare [22]. Înainte de restabilirea târzie a continuității intestinului (> 4 luni după rezecția intestinului subțire), a devenit o practică efectuarea unei investigații de trombofilie, ecocardiogramă, înregistrare 24 de ore și angiografie CT.

Este surprinzător faptul că a trombofilie Anomalia a fost observată nu numai la cei cu tromboză venoasă mezenterică, ci și la cei cu tromboză arterială. Acest lucru evidențiază problema certitudinii clinice a locului în care apare tromboza primară; acest lucru este deosebit de dificil în timpul laparotomiei, deoarece imaginea CT poate fi mai precisă [43].

Anastomozarea colonului cu restul intestinului subțire este de așteptat să fie avantajoasă și să ducă la o nevoie mai mică de apă intravenoasă, sodiu, magneziu și energie [9,23]. Acest efect va fi evident în câteva săptămâni și ar fi de așteptat să crească în timp (1-3 ani) pe măsură ce intestinul se adaptează anatomic și funcțional [35-40]. Acest lucru a fost verificat în această cohortă mare de pacienți și a arătat că restaurarea continuității intestinale a dus la încetarea PN în 77% în 5 ani (P = 0,001). Pacienții care nu au avut o reconstrucție intestinală au avut de 10 ori mai multe șanse să aibă nevoie de PN pe termen lung, comparativ cu pacienții care au restaurat continuitatea intestinului.

Acest lucru este, de asemenea, în acord cu un mic studiu realizat de Thompson și colab. [21], care a raportat o reducere de 66% sau arestarea PN la 6 pacienți care au restaurat continuitatea intestinală; cu toate acestea, timpul pentru realizarea acestui lucru și cantitatea de intestin subțire rezidual rămas nu au fost menționate. Încetarea sau reducerea dependenței de PN îmbunătățește supraviețuirea în acest și în alte studii [15,24,25]. PN are propriile riscuri asociate de morbiditate și mortalitate [26,27].

Rata de supraviețuire la 5 ani pentru pacienții la domiciliu cu PN este cuprinsă între 60% și 83% [26,28-31], deși calitatea vieții poate fi afectată [31]. Pacienții cu anastomoză jejunocolică au avut o supraviețuire mai bună comparativ cu pacienții la care intestinul subțire nu a fost continuu, atât în ​​acest studiu, cât și într-un studiu anterior [32]. Supraviețuirea slabă a fost, de asemenea, observată în acest studiu și în alte studii [1,2,5,12,18,33] dacă vârsta este mai mare de 70 de ani (P = 0,004). Deși interdependentă, încetarea PN este mai mult legată de un rezultat bun decât de restabilirea continuității intestinale.

Momentul operației pentru anastomozarea colonului cu intestinul subțire rămâne neclar. La IFU, pacienții au fost luați în considerare pentru refacerea continuității intestinului numai după mai mult de 4 luni de la ultima lor laparotomie. Restaurarea timpurie poate fi adecvată după stabilirea factorilor etiologici și a anatomiei vasculare, atunci când comorbiditățile (cardiovasculare, respiratorii, renale și hepatice) au fost tratate și când pacientul este în stare fizică, mobil și nu are dovezi de sepsis. Chiar și cu o lungime a intestinului foarte scurtă, o colostomie pare inutilă, deși dacă diareea severă cu sau fără incontinență de urgență persistă, la 6 până la 12 luni după restabilirea continuității, se poate efectua o colostomie.

Un plan de management poate fi derivat din informațiile din acest studiu. Toți pacienții după infarctul mezenteric ar trebui să aibă un istoric medical atent care să includă întrebări despre istoricul familial al tendințelor trombotice și al consumului de droguri (de exemplu, cocaină). Examenul include inima și sistemul vascular periferic. Investigațiile includ trombofilie, ecou cardiac și înregistrare de 24 de ore. Poate fi necesară o angiogramă mezenterică (prin CT sau cateterizare), în special la cei cu dovezi ale altor boli vasculare (de exemplu, ateroscleroză).

Restaurarea continuității intestinale este scopul chirurgical pentru acești pacienți. Înainte de efectuarea acestuia, este necesar să se ia în considerare lungimea și calitatea intestinului rămas, starea vaselor celiace și mezenterice, comorbiditățile și dacă hrana intestinală distală trebuie administrată pentru a preveni/inversa atrofia intestinului disfuncțional [41].

După restabilirea continuității intestinale, pacienții pot avea o frecvență ridicată a scaunelor, care poate fi asociată cu urgență (ocazional incontinență) și este adesea grasă și urât mirositoare. În aceste condiții, managementul medical poate include medicamente antidiareice (loperamidă sau fosfat de codeină) sau un stimulent al creșterii mucoasei, cum ar fi teduglutida [34]. Pot fi luate în considerare proceduri chirurgicale pentru creșterea zonei de absorbție a intestinului, cum ar fi prelungirea (de exemplu, STEPS) și chiar transplantul de intestin subțire [21,27,42].

Pe scurt, o anomalie a coagulării predispune la infarctul mezenteric la cei cu vârsta sub 60 de ani și poate fi necesară o anticoagulare pe termen lung. Restaurarea continuității intestinale poate duce la încetarea PN. Această opțiune chirurgicală trebuie luată în considerare la toți pacienții cu colon, indiferent de lungimea intestinului subțire rezidual.

Limitări de studiu

Acesta este un studiu retrospectiv și colectarea unor informații a fost dificilă, în ciuda tuturor încercărilor de a obține datele necesare, precum și a datelor complete la unii pacienți. Datele privind pacienții care au murit după procedura primară nu au fost trimise la IFU. Cu toate acestea, autorii au evidențiat mai multe domenii importante care sugerează că restabilirea continuității tranzitului intestinal poate fi managementul optim pentru pacienții care supraviețuiesc procedurii lor primare.

Comentariu și rezumat obiectiv: Dr. Rodolfo D. Altrudi