Nefrologia este publicația oficială a Societății Spaniole de Nefrologie. Revista publică articole despre cercetări de bază sau clinice legate de nefrologie, hipertensiune arterială, dializă și transplant de rinichi. Jurnalul respectă reglementările sistemului de evaluare inter pares, astfel încât toate articolele originale să fie evaluate atât de comitet, cât și de evaluatori externi. Jurnalul acceptă articole scrise în spaniolă sau engleză. Nefrologia respectă standardele de publicare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale (ICMJE) și ale Comitetului pentru publicații etice (COPE).
Indexat în:
MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus și SCIE/JCR
Urmareste-ne pe:
Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.
CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult
SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.
SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.
CAZURI CLINICE DE DIALIZĂ PERITONEALĂ
Redactori: María A. Bajo Rubio și Maite Rivera Gorrín.
CAZURI CLINICE DE DIALIZĂ PERITONEALĂ
Redactori: María A. Bajo Rubio și Maite Rivera Gorrín.
De la începutul dializei, s-a demonstrat că administrarea aceleiași scheme de dializă la toți pacienții presupunea că unii dintre ei nu prezintă complicații ale uremiei, în timp ce alții au ajuns să dezvolte complicații ale sindromului uremic. Din aceste dovezi practice rezultă nevoia de a individualiza tratamentul, de a „cuantifica dializa” și de a defini „care este doza adecvată”.
Acesta este modul în care apare Kt/V pentru a încerca să cuantifice doza în hemodializă (HD), precum și în dializa peritoneală (PD). Este un parametru fără unități, bazat pe uree, și care măsoară volumul de sânge care este curățat de uree în timpul tratamentului (în HD pe sesiune și în PD săptămânal) și îl raportează la cantitatea de apă din corp a pacientului.
Și care este doza adecvată? Pentru cel deasupra căruia nu obținem beneficii și sub care crește mortalitatea. În acest moment, în PD, dozele de dializă recomandate se bazează pe două studii prospective randomizate 1,2, care au stabilit Kt/V minim la 1,7. Anterior, recomandarea a fost Kt/V de 2 și clearance-ul creatininei (ClCr) de 60 l/săptămână/1,73 m 2, pe baza studiului CANUSA 3 .
În PD, funcția renală reziduală (RRF) este adăugată la Kt/V peritoneal pentru a calcula Kt/V săptămânal total, cu convingerea că 1 ml/min rezidual este mai eficient decât 1 ml/min peritoneal 4 .
„Adecvat” derivă din cuvântul latin adaequāre și înseamnă a aproxima ceea ce este considerat similar cu ceea ce este necesar. În ultima perioadă, ceea ce înțelegem prin „dializă adecvată” a fost extins progresiv pentru a acorda o atenție specială stării de hidratare și nutriție și, bineînțeles, RRF, care are o influență decisivă asupra tuturor acestor componente. La aceasta trebuie adăugat că dializa este adecvată atunci când permite o bună calitate a vieții, corectarea echilibrului acido-bazic, nivelurile de hemoglobină în cadrul țintelor și o bună funcție miocardică, controlul hiperparatiroidismului, fosforului, prevenirea infecțiilor, menținerea accesului în stare bună etc.
Scopul „dializei adecvate” este, în acest moment, utopic; Cu toate acestea, am putea defini doza ideală ca fiind cea care permite pacientului supus dializei să aibă o speranță de viață similară cu cea a unui alt individ de vârsta și sexul său fără insuficiență renală.
Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 36 de ani, fără antecedente relevante, care a venit la camera de urgență pentru durere în golul potrivit. Insuficiența renală acută este dezvăluită cu uree de 253 mg/dl și creatinină de 6,1 mg/dl, motiv pentru care a fost internat la spital, iar glomerulonefrita proliferativă extracapilară cu semilune a fost diagnosticată la peste 90% din glomeruli.
A început tratamentul cu steroizi intravenoși și ciclofosfamidă, dar funcția a continuat să se deterioreze. Se pune un cateter central și se începe HD regulat. După eșecul a două fistule, una nefuncțională și a doua cu dezvoltare slabă, a fost menținut un cateter venos. La patru luni după ce a fost pe HD, a fost internat pentru febră și bacteremie atribuite unui cateter jugular cu tromb în atriul drept. Având în vedere dificultatea de a efectua un acces vascular permanent pentru HD, PD este recomandată pacientului ca tehnică de înlocuire și acceptă.
El începe PD ambulator cronic (CAPD) cu 4 schimburi zilnice de 2000 ml fiecare (2 de tampon de glucoză bicarbonat/lactat la 1,36%; 1 de aminoacizi și 1 de icodextrină nocturnă). Ca de obicei, un test de echilibru peritoneal (PET) a fost efectuat la 6 săptămâni după începerea PD; S-a dovedit a fi un transportator înalt. Greutate: 60,3 kg; suprafața corpului: 1,73 m 2; dimensiune: 1,72 m.
După ce am stat pe CAPD un an și cu o îmbunătățire a RRF (uree: 57 mg/dl și creatinină: 2,8 mg/dl cu MDRD 27 ml/min/1,73 m 2), am decis să retragem pacientul din tehnică și urmărește evoluția.
El este fără terapie de substituție renală timp de patru luni, moment în care, din cauza pneumoniei bacteriene, funcția renală se deteriorează și CAPD repornește. Când a revenit la dializă, modelul său a fost identic cu cel pe care l-a urmat când a plecat: 4 schimburi zilnice de câte 2000 ml fiecare. Cateterul peritoneal a rămas patent prin amorsarea acestuia cu heparină și cu spălări lunare.
A pierdut progresiv RRF și la 9 luni doza de dializă a început să fie insuficientă, așa că a început PD automatizat (APD). Un al doilea PET arată că este încă un transportor mare. Regimul său APD a fost: regim mareic 50%, volum de umplere peritoneal: 2200 ml; timp de ședere: 33 min. Volumul total al tratamentului: 17.000 ml. Timp de tratament nocturn: 9 ore și jumătate. Schimb de zi cu 2000 ml icodextrină.
Mai mult de un an mai târziu și, deși are un total de Kt/V de 1,8 și un total de ClCr de 51,8 l/săpt/1,73 m 2, ambele acceptabile, am decis să introducem un schimb manual cu 4 ore înainte de conectarea la cicler, deoarece pacientul nu se simte bine și prezintă o albumină de 3,49 g/dl cu acidoză progresivă și începe, de asemenea, să rețină lichide.
După 8 luni, pacientul este asimptomatic. Nu a avut niciun episod de peritonită. În ultimele 18 luni am cuantificat apa totală din corp folosind impedanță multifrecvență la fiecare 2 luni; starea de suprahidratare a pacientului a variat de la 0,2-2,1 l.
Pacientul a început CAPD cu regimul clasic de 4 schimburi zilnice de câte 2 l fiecare. Nu am pornit DP în cel mai bun mod posibil, adică într-un mod programat și fără a trece prin HD. Cu toate acestea, în ciuda celor 6 luni în HD, nu pierduse FRR. În primul an de PD, RRF a continuat să se îmbunătățească și a permis suspendarea tratamentului pentru dializă timp de 4 luni.
RRF (de obicei măsurată ca medie a clearance-ului ureei și creatininei) este un factor cheie în PD, deoarece este asociat cu supraviețuirea mai lungă 4; prin urmare, trebuie depuse toate eforturile pentru a-l păstra. Aceasta a fost intenția noastră când am adăugat blocanți ai sistemului renină-angiotensină la tratament. De asemenea, folosim furosemid în doze mari, 240 mg/zi, cu scopul de a crește diureza reziduală și natriureza. Medicamentele nefrotoxice trebuie întotdeauna evitate.
Pacientul nostru a trecut de la o rată de filtrare glomerulară de 7,14 ml/min la 0,5 ml/min în 3,5 ani, ceea ce a reprezentat o pierdere de 0,15 ml/min.
Pe scurt, tratamentul prescris de pacient a fost modificat în timp, după cum este necesar. Inițial, a început cu un regim convențional de CAPD, obținând un Kt/V peritoneal între 1,2-1,4, ulterior a început tratamentul cu DPA cu un schimb diurn de icodextrină, crescând astfel Kt/V peritoneal la 1,7 -1,8. În cele din urmă, după adăugarea unui schimb suplimentar în timpul zilei, valorile peritoneale Kt/V au fost 2.
Cât de des trebuie măsurați parametrii de adecvare?
Există diferite ghiduri 5-9 ale căror recomandări sunt:
a) La începutul PD, ureea totală Kt/V și CrCl și un PET trebuie efectuate la 4-6 săptămâni după începerea dializei, nu mai devreme de 2 săptămâni, deoarece permeabilitatea peritoneală nu este stabilizată.
b) Pacient stabil: clearance-urile peritoneale trebuie repetate numai la fiecare 6 luni, deoarece acestea tind să rămână stabile până la modificări ulterioare ale tratamentului. Ar fi suficient să se cuantifice FRR pentru a calcula clearance-ul total, la fiecare 2-4 luni.
c) În cazul modificărilor schemelor PD: clearance-ul trebuie măsurat la 4 săptămâni după începerea unui nou regim de dializă.
d) Se recomandă determinări mai frecvente dacă există modificări clinice sau biochimice asociate cu uremie.
Care este doza minimă recomandată de dializă?
Ar trebui să fie Kt/V> _ 1.7 (suma peritoneală + reziduală). Ghidul spaniol 10 definește doza optimă ca> _ 1,8. Există diferite nuanțe în diferitele ghiduri (tabelul 1). Ghidul britanic 9 recomandă Kt/V uree totală de 1,7/săptămână sau ClCr de 50 l/săptămână/1,73 m 2 ca doză minimă. Obținerea unui Kt/V 1.7 este minim, dar nu obiectivul.
Ce indice trebuie utilizat pentru a cuantifica doza de dializă?
În ghidul canadian 6 se consideră că nu există niciun beneficiu suplimentar dovedit în măsurarea CrCl peritoneală, în plus față de ureea Kt/V. În 9 britanici, se consideră că nu există suficiente dovezi pentru a determina dacă atingerea unei ținte de uree Kt/V este mai bună decât atingerea unei ținte CrCl sau invers.
Kt/V este măsurat întotdeauna cel administrat?
Nu, pentru că UF variază de la o zi la alta; volumul de urină fluctuează, iar programele CI se schimbă sau unele sunt omise.
La un pacient care nu se descurcă bine, trebuie verificată respectarea tratamentului. Poate fi evaluat ținând cont de aprovizionare și inventar; dacă pacientul este în APD, cu citirea cardului cicler.
Măsurătorile clearance-ului solutului trebuie obținute atunci când pacientul este stabil clinic și la cel puțin o lună după rezolvarea unui episod de peritonită.
Cum se face rețeta pentru dializa peritoneală?
Parametrii de bază care trebuie prescriși sunt: dimensiunea corpului, caracteristicile transportului peritoneal, RRF și preferințele personale (Figura 1).
În funcție de mărimea corpului, poate fi folosit ca ghidare: suprafața corpului 2, volum de umplere: 2000 ml; suprafața corpului = 1,7-1,85 m 2, volumul de umplere: 2500 ml și suprafața corpului> 1,85 m 2, volumul de umplere: 3000 ml (în Spania nu este disponibil pentru CAPD).
Pacientul nostru este diagnosticat cu o hernie hiatală, care este periodic simptomatică și, din acest motiv, folosim volume mai mici de 2 litri. În APD, în decubit, presiunea intraperitoneală este mai mică și permite utilizarea unor volume mai mari de umplere. Icodextrina este frecvent utilizată pentru IC nocturnă în CAPD sau în timpul zilei în APD.
PET oferă informații cu privire la caracteristicile transportului peritoneal al moleculelor mici 11. Caracteristicile transportului sunt împărțite în 4 categorii (scăzut, mediu-scăzut, mediu-ridicat, ridicat). În general, se acceptă faptul că transportatorii mici, în cazul în care doza de dializă trebuie crescută, sunt mai beneficiați de utilizarea unor volume mai mari, în timp ce principala problemă cu transportorii mari este retenția de lichide, deși beneficiază de schimburi pe termen scurt și de folosind icodextrină. Se recomandă monitorizarea funcției membranei peritoneale cu o scanare PET cel puțin anual.
Pentru a alege tratamentul pacientului, folosim un program de computer (Adequest ®), care ne permite să efectuăm o simulare cu diferite regimuri de tratament și să facem o predicție a regimului de tratament care poate fi mai avantajos pentru fiecare pacient în raport cu funcția lor. și suprafața corpului. Este o opțiune frecvent utilizată și foarte recomandată.
Modul Tidal 50 constă în golirea a doar 50% din volum și umplerea cu soluție proaspătă. Avantajele sale sunt că există mai puține alarme nocturne, nu se pierde timp în golirea și umplerea completă, mai ales în acele cazuri în care cateterul funcționează lent; există, de asemenea, o disociere mai mică între clearance-ul ureei și creatininei, mai mult timp de contact al fluidului de dializă cu membrana pentru a obține clearance-uri mai bune ale moleculelor medii. Folosim modul 50% pentru că, odată cu acesta, profităm de timpul de contact mai lung al lichidului de dializă cu membrana fără a pierde eficacitatea în clearance-ul moleculei mici.
Ce strategii există pentru a crește clearance-ul?
În DPCA, creșteți volumul pe schimb și/sau adăugați un schimb suplimentar. Cu toate acestea, creșterea mică a riscului de complicații mecanice cu creșterea volumului pe schimb și riscul substanțial de neaderare la tratament trebuie luate în considerare la adăugarea unui al cincilea schimb manual.
Cea mai eficientă strategie în APD pentru a crește clearance-ul este ca abdomenul să fie plin în timpul zilei. Următoarea strategie cea mai eficientă este un schimb suplimentar în timpul zilei și volume mai mari de umplere pe timp de noapte. Alte opțiuni sunt de a crește timpul de tratament nocturn și/sau frecvența ciclurilor.
Conflicte de interes
Autorii declară că nu au conflicte de interese potențiale legate de conținutul acestui articol.
1. „Dializă adecvată” înseamnă păstrarea RRF, normohidratării și tensiunii arteriale, a bicarbonatului plasmatic aproape de limita superioară a normalului și a albuminei plasmatice cel puțin normale, precum și a unor doze suficiente de dializă.
2. FRR trebuie păstrat. Utilizarea inhibitorilor sistemului renină-angiotensină poate fi utilă. Medicamentele nefrotoxice trebuie utilizate cu grijă.
3. Diureticele cu doze mari sunt utile în creșterea diurezei și a natriurezei.
4. Doza de dializă este măsurată prin eliminarea moleculelor mici, în principal uree Kt/V .
5. Kt/V total este suma Kt/V peritoneal plus Kt/V a funcției renale reziduale.
6. Doza minimă de Kt/V total ≥ 1,7.
7. Pentru proiectarea regimului de tratament, trebuie luate în considerare următoarele: dimensiunea corpului/volumul instilat și permeabilitatea peritoneală/durata schimbului, precum și funcția renală reziduală și stilul de viață al pacientului.
8. În mod normal, DPCA efectuează 4 schimburi zilnic. În APD, 3 până la 5 schimburi în 8-9 ore de tratament plus un schimb de zi.
9. Evitați perioadele „uscate” în tratament, chiar și atunci când sunt atinse obiectivele de eliminare a moleculelor mici.
Tabelul 1. Obiective de eliminare în dializa peritoneală în diferite orientări
Figura 1. Pași de urmat atunci când se prescrie dializa peritoneală
- Prevenirea și gestionarea keratopatiei de expunere la pacienții cu terapie intensivă
- Tratamentul leucoplaziei orale
- Managementul congestiei și utilizarea diureticelor în IC (și II) - Societatea Spaniolă de Cardiologie
- Tratamentul durerii și procedurile de sedoanalgezie în situații de urgență pediatrică
- MANIPULAREA APEI LA PORNIRE Putere explozivă