Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Îngrijirea primară este un jurnal care publică lucrări de cercetare legate de domeniul asistenței medicale primare și este organismul oficial de expresie al Societății spaniole de medicină familială și comunitară. Din punct de vedere conceptual, asistența primară își asumă noul model de asistență medicală primară, care vizează nu numai vindecarea bolii, ci și prevenirea și promovarea sănătății acesteia, atât la nivel individual, cât și la nivel de familie și comunitate. Pe aceste noi aspecte care definesc modelul asistenței medicale primare, lucrările de cercetare publicate de Atencion Primaria, primul jurnal de originale spaniole create pentru a colecta și disemina producția științifică desfășurată de la centrele de asistență medicală primară pe probleme precum protocolizarea îngrijirii, programe de prevenire, monitorizare și control al pacienților cronici, organizarea și gestionarea îngrijirii primare, printre altele.

Indexat în:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index extins.

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

îngrijire

Beneficiile tratamentului diabetului zaharat de tip 2 (DM2) sunt legate de impactul acestuia asupra complicațiilor microvasculare și macrovasculare cauzate de hiperglicemia pe termen lung. Insulina a fost descoperită în 1929, iar sulfonilureele și biguanidele au început să fie utilizate în anii 1950. Mai exact, metformina a fost comercializată în 1957, marcând 50 de ani de utilizare în domeniul diabetului. Dar abia în 1998 au fost publicate rezultatele celui mai mare studiu intervențional efectuat la pacienții cu DM2, Studiul privind diabetul în Regatul Unit (UKPDS), care a arătat că tratamentul intensiv al hiperglicemiei pe termen lung poate reduce apariția complicații ale bolii microvasculare, deși numai la subgrupul de pacienți supraponderali tratați cu metformină, morbiditate cardiovasculară și mortalitate 1 (Fig. 1). Publicarea acestor rezultate a relansat utilizarea acestui medicament, care a trecut de la a se limita la a constitui în prezent baza pentru tratamentul DM2, așa cum recomandă cele mai recente ghiduri de practică clinică 2-4 și standardul pentru compararea medicamentelor noi și a celor terapeutice. strategii.

FIGURA 1 Beneficiile tratamentului cu metformină în studiul UKPDS 1. 1.704 pacienți supraponderali au fost randomizați la tratament convențional (411) sau tratament intensiv: metformină (342), sulfoniluree (542) sau insulină (409). CVA: accident cerebrovascular, DM: diabet zaharat; IMA: infarct miocardic acut. * Diferențe semnificative în ceea ce privește insulina și sulfonilureele.

Acest articol va actualiza dovezile privind beneficiile tratamentului cu metformină în DM2 atât în ​​monoterapie, cât și în combinație cu alte medicamente orale și insulină, precum și criticile crescânde ale contraindicațiilor sale din cauza riscului de acidoză lactică.

Efectele farmacologice ale metforminei și contraindicațiile

Mecanism de acțiune și efecte benefice

Principalul mecanism de acțiune al metforminei este reducerea producției hepatice de glucoză prin scăderea gluconeogenezei hepatice, deși, într-o măsură mai mică, crește și absorbția glucozei în celula musculară 5,6. Metformina este singura biguanidă recomandată, atât la adulți, cât și la adolescenți și copii cu vârsta peste 10 ani, deoarece fenformina și buformina prezintă un risc inacceptabil de mare de acidoză lactică 6 .

Eficacitatea sa este similară cu cea a sulfonilureelor ​​(reduceri ale HbA 1c între 1,5 și 2%), dar fără a provoca creșterea în greutate sau hipoglicemie și este asociată cu o reducere a tensiunii arteriale, trigliceridelor, colesterolului total și lipoproteinelor cu densitate mică, PAI-1 și alți markeri ai inflamației vasculare 5,6. Într-o meta-analiză recentă Cochrane, nu s-a observat nicio reducere a greutății în studiile clinice în care a fost comparată cu placebo sau dietă, dar s-a observat o creștere mai mică a greutății în studiile cu sulfoniluree, glitazonă sau insulină 5. Se elimină prin rinichi fără a se metaboliza.

Programul de dozare și administrare

Trebuie început cu un comprimat pe zi (850 mg) cu masa principală pentru a atenua efectele adverse gastrointestinale. Dozele trebuie crescute la fiecare 1-2 săptămâni până la maximum 2 sau 3 comprimate pe baza răspunsului clinic, deoarece răspunsul este dependent de doză. 85% dintre pacienți realizează reducerea maximă a HbA 1c (2%) cu o doză de 2.000 mg, fără a obține reduceri suplimentare la atingerea a 2.500 mg 6. Cu toate acestea, 2.550 mg a fost doza zilnică medie utilizată în studiul UKPDS 1 .

Cel mai frecvent efect advers este intoleranța gastro-intestinală: dureri abdominale, flatulență și în special diaree (30%), care este dependentă de doză, autolimitată și tranzitorie și care, de obicei, se remite atunci când doza de medicament este redusă. 5% dintre pacienți nu tolerează nici măcar doza minimă 6. Alte efecte, precum gustul metalic, sunt mult mai puțin frecvente. Absorbția deficitară a vitaminei B 12, observată la 30% dintre pacienți, provoacă rareori anemie pernicioasă.

Cel mai grav efect advers, deși foarte rar, este acidoză lactică, care a dus la contraindicația acesteia în insuficiența renală sau cardiacă și alte afecțiuni care predispun la aceasta (Tabelul 1). Tratamentul trebuie suspendat temporar în caz de infarct miocardic acut (IMA), infecții grave și orice altă situație care predispune la insuficiență renală acută sau acidoză (deshidratare, diaree severă). În cadrul unei intervenții chirurgicale majore programate, ar trebui suspendată cu 48 de ore înainte. În cazul examinărilor radiologice cu contrast iodat, este suficient să se suspende în ziua testului.

Acidoza lactică asociată metforminei

În concluzie, numărul cazurilor de acidoză lactică asociată cu metformina este scăzut având în vedere utilizarea largă care se face în prezent. Faptul că metformina a fost utilizată fără probleme la pacienții cu contraindicații poate fi interpretat ca o dovadă că nu provoacă acidoză lactică 9. Cu toate acestea, cazurile de acidoză lactică datorată supradozajului la pacienții tineri cu intenții suicidare indică faptul că acumularea de metformină în insuficiența renală ar putea precipita acidoză lactică la pacienții cu risc. Cu toate acestea, dacă sunt excluse cazurile de supradozaj, experții consideră că majoritatea cazurilor nu sunt cauzate direct de metformină 7,9,17 .

În cazul modificării contraindicațiilor privind metformina?

Metformina este contraindicată în principal în situații care predispun la acidoză lactică: insuficiență renală (datorită riscului de acumulare a medicamentelor), situații predispuse la hipoxie (insuficiență cronică cardiacă sau respiratorie), ciroză cu insuficiență hepatică, alcoolism și în situații acute precum deshidratarea, AMI sau șoc (Tabelul 1). Poate fi prescris la pacienții vârstnici, deși filtrarea glomerulară trebuie întotdeauna calculată înainte, deoarece creatinina serică nu este o măsură sigură a funcției renale la vârstnici, în special la femei.

Dacă contraindicațiile cu metformină ar fi respectate cu strictețe, un număr mare de pacienți ar fi lipsiți de beneficiile tratamentului, deci există mulți autori care susțin să nu îl suspende în mod sistematic, deoarece nu există suficiente dovezi care să justifice acest lucru 16-20. Pentru McCormack și colab 17, beneficiile tratamentului cu metformină la pacienții cu insuficiență renală sau cardiacă depășesc cu mult riscul potențial de acidoză lactică.

Metformina și insuficiența renală

Metformin și insuficiență cardiacă

Metformina ca medicament de primă linie

Atât documentul comun al societăților diabetice americane (ADA), cât și europene (EASD) privind tratamentul DM2 4, precum și ghidul Federației Internaționale a Diabetului (IDF) 3 consideră metformina ca medicamentul de primă alegere în monoterapie, rezervând celălalt oral medicamente și insulină pentru tratamentul combinat cu metformină (Fig. 2). Aceste recomandări și algoritmul de tratament au fost încorporate în documentul de recomandări anuale ADA 2007 privind standardele de îngrijire (disponibil la: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4).

FIGURA 2 Algoritm de tratament pentru diabetul zaharat de tip 2. Documentul de consens 4 ADA/EASD 2006 (disponibil la: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/30/suppl_1/S4).

În mod tradițional, a fost recomandat să începeți cu metformina la pacienții supraponderali și cu un secretagog la pacienții cu greutate normală. Cu toate acestea, ambele ghiduri consideră că metformina este întotdeauna alegerea, deoarece are avantaje clare față de restul medicamentelor orale, deoarece îmbunătățește sensibilitatea la insulină și nu duce la creșterea în greutate sau la hipoglicemie 3,4 .

Pentru a ști dacă glitazona ar putea fi de preferat ca medicament inițial, a fost conceput studiul ADOPT (Diabetes Outcome Progression Trial), în care 4.360 pacienți cu DM2 fără tratament medicamentos anterior au fost randomizați pentru a primi până la 8 mg de rosiglitazonă, până la 15 glibenclamidă și până la 2 g de metformină 21. Incidența cumulativă la 5 ani a eșecului în monoterapie (obiectiv primar) a fost de 15% cu rosiglitazonă, 21% cu metformină și 34% cu glibenclamidă, cu reduceri ale riscului relativ de 32% (rosiglitazonă versus metformină) și 63% (rosiglitazonă vs glibenclamidă) . Rosiglitazona a avut o creștere în greutate și edem mai mare decât metformina și glibenclamida, dar mai puține efecte gastro-intestinale decât metformina și mai puțină hipoglicemie decât glibenclamida. Deși rezultatele privind controlul glicemic apar mai bine cu rosiglitazona, având în vedere costul mai mare și frecvența mai mare a efectelor adverse ale rosiglitazonei, metformina continuă să fie medicamentul de primă alegere.

Tratamentul combinat al metforminei cu alte medicamente orale

Pentru a îmbunătăți controlul glicemic atunci când monoterapia eșuează, toate ghidurile de tratament propun adăugarea unui al doilea medicament oral 2,3, deși cel mai recent ADA/EASD 4 propune adăugarea insulinei nocturne la același nivel (opțiunea pe care o consideră cea mai eficientă), o sulfoniluree (cea mai ieftină opțiune) sau o glitazonă (opțiunea cu cel mai scăzut risc de hipoglicemie) (Fig. 2). Justificarea terapiei combinate se bazează nu numai pe eșecul monoterapiei pe termen lung, ci și pe faptul că este fezabil să se profite de efectul sinergic al diferitelor mecanisme de acțiune ale medicamentelor.

FIGURA 3 Algoritm de tratament pentru diabetul zaharat de tip 2 din grupul GEDAPS. Disponibil la: http://www.redgedaps.org/images/recmateriales/algoritmos-gedaps-ADAEASD2006.pdf. În linie punctată, alte alternative de luat în considerare. a Dacă este contraindicat sau nu este tolerat, luați în considerare alte medicamente (de obicei o sulfoniluree). b Luați în considerare glitazonă dacă există obezitate abdominală: risc mai mic de hipoglicemie, dar costuri mai mari decât sulfonilureea. c Dacă pacientul ia 2 sau mai multe medicamente pe cale orală, mențineți aceeași doză de metormină și luați în considerare suspendarea restului. d De obicei: metoformină plus sulfoniluree plus glitazonă.

Asocierea metformin-sulfoniluree și mortalitate

Tratamentul combinat al insulinei cu metformina

Atunci când nu se realizează un control adecvat cu 2 sau 3 medicamente orale, cea mai bună opțiune este să adăugați o doză nocturnă de insulină în timp ce mențineți metformina, în loc de insulinizare în monoterapie 2-4,6. Creșterea în greutate și hipoglicemia sunt mai mici decât în ​​cazul insulinizării în monoterapie 2,6. De asemenea, la pacienții tratați cu două sau mai multe doze de insulină și un control slab, este recomandabil să adăugați metformină, deoarece HbA 1c și necesarul de insulină sunt reduse 2,6 .

Metformina este în prezent medicamentul de primă alegere în DM2, așa cum este recunoscut de principalele linii directoare de practică clinică, și este eficient atât în ​​monoterapie, cât și în asociere cu alte medicamente orale sau insulină. Beneficiile sale dovedite în ceea ce privește complicațiile cardiovasculare și mortalitatea observate în UKPDS și riscul mai scăzut de hipoglicemie și creștere în greutate pe care le prezintă în comparație cu alte opțiuni terapeutice îl fac preferabil la toți pacienții cu DM2. În ceea ce privește contraindicațiile medicamentului, acestea ar trebui probabil modificate, deoarece riscul de acidoză lactică este similar cu cel al altor medicamente antidiabetice chiar și atunci când contraindicațiile lor nu sunt respectate. Cu toate acestea, deoarece acidoză lactică este o complicație atât de gravă, nu trebuie prescrisă în caz de insuficiență renală severă (filtrare glomerulară).

• Metformina este medicamentul de primă alegere atât la pacienții obezi, cât și la cei cu greutate normală, și este eficient atât în ​​monoterapie, cât și în asociere cu alte medicamente orale sau insulină.
• Diferite studii observaționale arată că pacienții tratați cu metformină au o mortalitate totală și cardiovasculară mai mică decât cei tratați cu alte medicamente orale sau insulină.
• Numeroase studii observaționale arată că riscul de acidoză lactică asociată cu metformina este foarte scăzut și nu mai mare decât cel al altor medicamente orale, în ciuda faptului că este utilizat la un procent semnificativ de pacienți unde teoretic este contraindicat.
• Având în vedere severitatea acidozei lactice, metformina trebuie evitată în caz de insuficiență renală severă (filtrare glomerulară) • Combinația sulfoniluree-metformină este combinația cu cea mai mare experiență de utilizare, cel mai mic cost și cea mai mare eficacitate, deși beneficiile nu sunt bine stabilit pe termen lung.

Centrul de îngrijire primară La Mina. Institutul catalan de sănătate.
SAP Litoral. Sant Adrià de Besòs. Barcelona. Spania.
Rețeaua GEDAPS (Grup de studiu privind diabetul în îngrijirea primară).