rezumat

Acest text complet este transcrierea editată și revizuită a unei prelegeri susținute în cadrul reuniunilor clinice ale Serviciului de pediatrie al Complexului de Sănătate San Borja-Arriarban. Publicarea acestor rapoarte științifice a fost posibilă datorită unei colaborări editoriale între Medwave și Serviciul Pediatrie. Șeful serviciului este Dr. Francisco Barrera, iar coordonatorul ședințelor clinice este Dr. Luis Delpiano.

Paralizia cerebrală (CP) este o boală complexă care se poate prezenta în diferite moduri și cu diferite grade de implicare. Pacienții cu leziuni neurologice ocupă, în anumite perioade ale anului, aproximativ 30% din paturile din Serviciul de Pediatrie al Spitalului San Borja Arriarbn; zilele lor medii de spitalizare sunt mai lungi decât cele ale copiilor fără leziuni neurologice, de fapt unii dintre acești pacienți locuiesc practic în spital, iar spitalizările lor tind să fie mai scumpe deoarece necesită adesea medicamente sau studii de laborator și imagistică de complexitate mai mare, special formule de lapte, pompe de perfuzie, îngrijire medicală și terapie respiratorie sau motorie. Îmbunătățirea stării nutriționale a pacienților cu CP reduce frecvența spitalizărilor și infecțiilor și îmbunătățește calitatea vieții acestora și a familiilor sau a persoanelor care le îngrijesc.

Problemele nutriționale pe care le prezintă copiii cu CP sunt:

• malnutriție;
• eșec de creștere (lungime);
• a fi supraponderal sau obez;
• deficit de micronutrienți, fie datorită aportului insuficient și/sau datorită unor interacțiuni între medicamente și substanțe nutritive care împiedică metabolismul adecvat;
• osteopenie și osteoporoză;
• Dificultate în efectuarea unei evaluări nutriționale adecvate, atât pentru diagnostic cât și pentru monitorizare.

Există o serie de factori care favorizează dezvoltarea alterărilor nutriționale la copiii cu CP, printre aceștia: alterări motorii grele și fine; tulburări de înghițire și disfuncție motorie orală; reflux gastroesofagian, provocând aspirații, infecții respiratorii secundare și aport alimentar insuficient din cauza hiperemezei; lipsa de ambulație; dependență de îngrijitori, care nu sunt întotdeauna potriviți; tulburări senzoriale; deformări osoase ale coloanei vertebrale și ale toracelui care îngreunează scurgerea secrețiilor bronșice, administrarea alimentelor și îngrijirea escarelor; timpul de evoluție: cu cât este mai lung timpul de evoluție al compromisului neurologic, cu atât este mai mare compromisul nutrițional; consumul de alimente, care este adesea insuficient din cauza tulburărilor menționate mai sus; utilizarea tuburilor de hrănire sau gastrostomii; utilizarea medicamentelor, în special a anticonvulsivantelor, care au un efect dăunător asupra densității osoase; instruire în îngrijire medicală în spitale, instituții sau acasă; și, în cele din urmă, există factorul de cost, deoarece de multe ori îngrijitorul trebuie să renunțe la locul de muncă pentru a avea grijă de copil.

Într-un studiu care a fost realizat pentru a evalua dificultățile de hrănire ale unui grup de copii cu CP care au avut insuficiență de creștere, atât în ​​ceea ce privește lungimea, cât și creșterea în greutate, precum și un deficit de calitate a vieții, autorii au efectuat antropometrie și au clasificat dificultățile pentru hrănire. în funcție de prezența disfuncțiilor de înghițire, tulburări motorii, tulburări posturale, leziuni neurologice, scăderea marcată a activității, prezența constipației și gradul de întârziere a golirii gastrice. Aceștia au aplicat, de asemenea, un sondaj privind calitatea vieții pentru îngrijitor (1). În acest studiu, s-a observat că dificultățile crescute în hrănirea acestor copii sunt asociate cu o modificare mai mare a creșterii liniare și a creșterii în greutate, a rezervei mai mici de grăsime, măsurată prin pliurile tricepsului, numărul mai mare de spitalizări, frecvența mai mare a infecțiilor respiratorii și calitatea vieții mai slabă. de îngrijitori (Fig. 1).

figura 1. Disfuncția alimentară, creșterea și starea de sănătate la copiii cu CP.

Obiectivul managementului nutrițional la copiii cu CP este de a realiza o stare nutrițională adecvată, care să permită menținerea următoarelor funcții: cardiorespiratorie, prin intermediul tonusului adecvat al mușchilor diafragmatici și cardiaci; imunologic, pentru controlul infecțiilor; motor și cognitiv, printr-o funcționare adecvată a sistemului neurologic; vindecarea și repararea țesuturilor, pentru a evita escare sau pentru a le permite să se rezolve rapid. Aceste obiective sunt atinse dacă curba greutate-înălțime (P/T) este menținută la percentila 10 (p10) a sistemului NCHS, în cazurile de CP severă.

Evaluarea nutrițională a copilului cu CP include:

1. Anamneză la distanță și curentă, din care se poate deduce timpul evoluției.
2. Evaluarea curbei de creștere.
3. Observați actul hrănirii și dificultățile care apar în timpul acestuia: grad de autosuficiență, tulburări motorii, înghițire, prezență de reflux, postură, scolioză, durată, tuse etc.
4. Evaluați aportul.
5. Specificați consumul de droguri și obțineți o descriere a rețelei de sprijin social-familial.

Examenul fizic ar trebui să evalueze activitatea motorie și tonusul muscular. În cele din urmă, antropometria ar trebui efectuată, considerând că poate fi dificil să cântărești acești copii, deoarece de multe ori nu pot sta în picioare, iar scaunele de evaluare antropometrică nu sunt întotdeauna disponibile; Pe lângă greutate, trebuie măsurate lungimea sau înălțimea; circumferința capului, deși nu este un parametru bun pentru urmărire; circumferința brațului și pliurile, dintre care pliul tricepsului este cel mai reprezentativ pentru compoziția corpului.

Copiii cu CP au un tipar de creștere diferit de copiii normali datorită compoziției corporale diferite, cu densitate osoasă scăzută, masă musculară, masă grasă și creștere liniară și modele de dezvoltare pubertară și vârsta osoasă diferite. În 2007, au fost publicate tabele pentru a evalua creșterea copiilor și adolescenților cu CP, pe baza studiilor multicentrice care au inclus 24.920 copii și adolescenți cu vârsta cuprinsă între 2 și 20 de ani, la care au fost efectuate 141.961 măsurători ale greutății și înălțimii (2). Autorii au clasificat pacienții cu CP în cinci grupuri, în funcție de abilitățile motorii brute:

• Grupa 1: mergeți singur, cel puțin șase metri și echilibrați bine.
• Grupa 2: mers pe jos sau instabil pentru minimum trei metri.
• Grupa 3: se târăște sau se târăște, dar nu merge.
• Grupa 4: prostrație, incapabil să se hrănească, dar nu are gastrostomie.
• Grupa 5: caracteristicile motorii ale grupului 4, dar este alimentată prin gastrostomie. Faptul de a avea gastrostomie îmbunătățește starea nutrițională și, prin urmare, creșterea liniară.

Tabelele menționate sunt prezentate în Fig. 2. Cel din stânga corespunde raportului greutate/vârstă la femei; linia continuă corespunde anumitor copii cu CP, iar linia punctată este NCHS. Se poate observa că percentila 10 diferă, nu percentila 90, în care ambele curbe sunt similare, deoarece acești copii sunt deja capabili să meargă. Tabelul din dreapta corespunde grupei 5, adică copiii prostrați care sunt hrăniți prin gastrostomie; linia punctată corespunde NCHS și linia continuă celei noi. Se observă că percentila 10 a liniei NCHS corespunde percentilei 90 a noii curbe, adică tipul de creștere pe care îl realizează este foarte diferit, atât în ​​ceea ce privește greutatea/vârsta, cât și înălțimea/vârsta (2, 3). În grupul 4, care nu utilizează gastrostomie și care nu apare în acest grafic, curba este chiar mai mică (Fig. 2).

Copiii cu CP prezintă frecvent rigiditate și hipertonie, prin urmare trebuie măsurați pe segmente și măsurători comparativ cu tabelele utilizate în prezent, care au fost publicate în 1995 și au fost pregătite pe baza unui grup mic de 170 de copii și numai 211 măsurători ale lungimea tibiei, ceea ce face posibilă obținerea lungimii totale utilizând o formulă (4). Din păcate, aceste tabele sunt utile numai până la vârsta de 12 ani (Fig. 3).

Există mai multe metode de identificare a malnutriției la copiii cu CP. Fang și colegii săi, într-un studiu frecvent citat, au definit malnutriția ca având un procent de suprafață de grăsime humerală mai mică de 5% pentru vârstă și sex în tabelele copiilor fără leziuni neurologice (5). Au măsurat greutatea, înălțimea și pliurile și au ajuns la concluzia că pliul tricepsului scăzut p10 este cel mai bun instrument pentru screening decât raportul P/T, datorită sensibilității sale ridicate, pentru a evalua malnutriția definită ca p5 scăzută în zona de grăsime a circumferinței brațului superior în funcție de sex și vârstă (rezerva de grăsime scăzută), la copiii cu CP (Tabelul I).

Parametrii utili de laborator pentru evaluarea nutrițională includ:

• serie roșie pentru a exclude anemia
• albuminemia
• azot ureic, care poate fi la niveluri scăzute din cauza aportului scăzut sau a masei musculare scăzute
• fosfemie, fosfataze alcaline, vitamina D și densitometrie osoasă pentru a evalua masa osoasă
• videofluoroscopie pentru studiul deglutiției
• PH-metru 24 de ore pentru a studia refluxul
• oximetrie în timpul hrănirii și
• Creatininurie de 24 de ore, care servește ca indicator al masei musculare și al rezervei de proteine.

Într-un studiu în care prealbuminemia și albuminemia au fost măsurate la 107 copii cu CP moderată până la severă, cu scopul de a evalua gradul de malnutriție pe baza albuminemiei, s-a constatat că majoritatea pacienților aveau niveluri mai ridicate de albumină de la 3,5 la 3,9 și chiar mai mare de 4 g/dl, în ciuda faptului că are -4 abateri standard în raportul P/E; doar 8% au avut niveluri de albumină mai mici de 3,5 (6). Prin urmare, nivelurile de albumină plasmatică nu reflectă starea nutrițională la copiii cu CP (Tabelul II).

Tabelele care corelează creatininuria de 24 de ore cu înălțimea au fost publicate în 1981, dar s-au bazat pe persoane fără leziuni neurologice (7). Deoarece creatinina este o proteină musculară, pentru a evalua cantitatea de masă musculară la copil, poate fi calculat procentul de creatinină normală excretată de fiecare pacient. Descrierea valorilor normale pentru copiii cu CP nu se găsește în literatură (Tabelul III).

Cerințele de energie pot fi calculate prin intermediul unor formule diferite. Important este că ulterior greutatea și înălțimea sunt monitorizate pentru a evalua dacă contribuția este adecvată; obiectivul este de a atinge P/T la percentila 10 a NCHS. Aportul de proteine ​​trebuie făcut în urma recomandărilor pentru copiii normali, precum și a aportului de minerale și vitamine. S-a observat că, chiar și atunci când copiilor cu CP li se administrează un supliment, aceștia au în continuare deficiențe de fier, folat, niacină, calciu și vitamina E și D și că aportul enteral îmbunătățește nivelul plasmatic al acestor micronutrienți.

Necesarul de energie este calculat folosind o ecuație care furnizează energia totală prin înmulțirea cheltuielilor de energie bazală cu tonusul muscular și cu nivelul de activitate, la care se adaugă creșterea normală așteptată. Tonusului muscular i se atribuie o valoare de 1 dacă este normal, 0,9 dacă are hipotonie și 1,1 dacă copilul este hipertonic (9). Necesarul de energie este de obicei mult mai mic decât în ​​mod normal, deoarece acești pacienți au modificat compoziția corpului și curba de creștere, iar activitatea lor este mult mai mică decât cea a unui copil sănătos.

Tabelul IV arată interacțiunile dintre medicamente și metabolismul micronutrienților: antiacidele, antagoniștii H2, inhibitorii pompei de protoni și anticonvulsivanții interferează cu acest metabolism, prin urmare pacienții care utilizează fenitoină sau fenobarbital ar trebui să primească suplimente de vitamina D. iar cei care sunt tratați cu acid valproic, carnitină.

Administrarea hranei la copiii cu CP se poate face pe cale orală, lucru pe care multe mame îl realizează prin schimbarea consistenței alimentelor. Alternativa este calea enterală, prin intermediul unui tub naosgastric sau nazojejunal sau prin gastrostomie; poate fi bolus sau continuu (total sau nocturn) și poate fi necesară adăugarea de medicamente pentru tratarea refluxului și/sau a constipației.

La pacienții cu patologie neurologică, nutriția enterală trebuie luată în considerare împotriva unuia sau mai multora dintre următorii factori: incapacitatea de a lua 80% din necesarul său pe cale orală; timpul total de hrănire mai mare de patru ore pe zi; pacient sub doi ani cu creștere insuficientă sau creștere în greutate de mai mult de o lună; pacient cu vârsta mai mare de doi ani cu scădere în greutate sau fără creștere în greutate pentru o perioadă de trei luni; schimbare în două canale de creștere curbate (P/E sau P/T), sau pliante persistente triceps minore de p5. Dacă aceste situații persistă mai mult de o lună, trebuie luată în considerare gastrostomia.

Metabolismul osos la copiii cu CP este caracterizat de o prevalență ridicată a osteopeniei, care este asociată cu gradul de malnutriție; de ​​fapt, cel mai predictiv factor al osteopeniei este compromisul marcat al curbei P/E. Alți factori care favorizează acest fenomen sunt: ​​vârsta (cu cât osul este mai în vârstă, cu atât este mai mică densitatea osoasă), severitatea leziunii neurologice, dificultatea în hrănire, istoricul fracturilor anterioare și utilizarea anticonvulsivantelor, care cauzează osteopenie de mai multe ori mecanisme: tulburări ale metabolismului calciului, hipofosfatemie, fosfataze alcaline crescute, PTH crescut, niveluri scăzute de vitamina D activă, dovezi radiologice ale rahitismului și dovezi histologice ale osteomalaciei (10).

• Programa subiectului Nutriție
• Mama Nido Hrănirea sănătoasă a sugarului
• Morelos, al treilea în obezitatea infantilă - Știri din El Regional del Sur
• Piramida alimentelor; Resurse educaționale pentru sugari și primar
• Planul de detoxifiere de o zi pentru a slăbi și a curăța corpul Nutriție