Enrique Herrera C. +, Támara Cantillo ***, Ingrid Polo **, Tatiana Cerón *

menopauză

Șef al programului de ginecologie și obstetrică, Universidad del Valle. Profesor al Secției endocrinologie-ginecologie, secția de obstetrică și ginecologie, Spitalul Universitar del Valle. Cali, Columbia.

*** Obstetrician și ginecolog rezident la Universidad del Valle. Secția Endocrinologie ginecologică. Departamentul de obstetrică și ginecologie. Spitalul Universitar Valle. Cali, Columbia.

** Obstetrician și ginecolog rezident la Universitatea Metropolitană din Barranquilla. Secția rotativă de endocrinologie ginecologică. Departamentul de obstetrică și ginecologie. Universitatea El Valle. Spitalul Universitar Valle. Cali, Columbia.

* Universitatea rezidentă de ginecologie și obstetrică Surcolombiana. Secțiunea rotativă de endocrinologie ginecologică. Departamentul de obstetrică și ginecologie. Universitatea din vale. Spitalul Universitar Valle. Cali, Columbia.

rezumat

Cuvinte cheie: Indicele masei corporale, Obezitate Android, Ovar, Hiperandrogenism, Leptină.

rezumat

Prevalența obezității în America crește și mai mult de jumătate din adulți sunt supraponderali sau obezi. Frecvența obezității la femeile cu anovulație este de aproximativ 35 până la 60%. S-a raportat că femeile obeze au o sarcină mai dificilă și nu răspund bine la tratamentele de infertilitate. Etiologia obezității este multifactorială, s-a raportat că IMC> 27 este asociat cu un risc mai mare de a dezvolta probleme de sănătate, precum și prezența obezității visceroportale. Obezitatea este asociată cu modificări de reproducere care au un efect asupra ovulației normale și hiperinsulinism, modificări ale metabolismului glucozei, diabet și hiperandrogenism. Noi dovezi au arătat că leptina este asociată cu geneza obezității și rolul acesteia în reproducere. Acest hormon este produs în țesutul adipos și joacă un rol în reglarea echilibrului energetic și reduce procentul de grăsime corporală. Leptina a fost implicată în producția de neuropeptidă și la SNC, de neuropeptidă și se crede că poate modifica funcțiile de reproducere. Sunt necesare studii suplimentare pentru a clarifica în mod specific corelația dintre leptină și reproducere.

Cuvinte cheie: Indice de masă corporală, obezitate Android, ovar, hiperandrogenism, leptină.

Introducere

În Statele Unite ale Americii există un procent ridicat de adulți clasificați ca obezi sau supraponderali. Obezitatea reprezintă una dintre cele mai frecvente probleme medicale cronice și este asociată cu un risc ridicat de probleme de sănătate care afectează mai mult de nouă sisteme de organe și cu o probabilitate mai mare de a prezenta boli silențioase precum hipertensiunea, diabetul și dislipidemiile. Frecvența obezității la femeile cu anovulație a fost raportată a fi în jur de 35-60%, deoarece este asociată cu modificări care interferează cu ovulația normală și ameliorarea a fost observată cu scăderea în greutate. Un număr mare de femei cu sindrom ovarian androgen, SOA, sunt obeze sau supraponderale. Această asociație a trezit un mare interes în studiile recente, în special de la descoperirea faptului că femeile cu SOA sunt frecvent hiperinsulinemice și că gradul de hiperandrogenism poate fi gradual și corelat semnificativ cu hiperinsulinemia.

Vom prezenta mai jos implicațiile pe care obezitatea le are asupra funcției de reproducere umană, precum și problemele metabolice asociate.

Definiție

Obezitatea este definită ca creșterea depozitelor de grăsime sau a țesutului adipos la niveluri care prezintă un risc pentru sănătate; supraponderal, este creșterea greutății corporale peste greutatea ideală. Greutatea ideală este considerată greutatea adultului la vârsta de 20 până la 30 de ani și au fost stabilite următoarele formule pentru a o calcula:

Greutate ideală (PI) Femei: peste 100 (4x (dimensiunea inch - 60))
Bărbați: 120 + (4x (dimensiune inch _ 60)) 1 inch = 2,5 cm.

Indicele de masă corporală (IMC) sau Indicele Quetelet a fost dat pentru a diferenția nivelul adipocitelor legate de greutate și înălțime în compoziția corpului. A fost asociată o măsurare normală între 20 și 25 Kg/m2, constatând în acest parametru un risc mai mic de deces precoce.

IMC = Greutate/Mărime 2

Conform acestui indice, obezitatea este clasificată ca:

Excesul de greutate = IMC 25 _ 29.9
Obezitate GI = IMC 30 _ 34.9
Obezitate GII = IMC 35 - 39,9
Obezitate GIII = IMC ³ 40

În general, persoanele cu un IMC> 27 au un risc crescut de a dezvolta probleme de sănătate.

Un alt indice utilizat pentru măsurarea obezității este raportul talie-șold, care diferențiază obezitatea android de ginecoid. Grăsimea intraabdominală este asociată cu majoritatea alterărilor aterogene, a modificărilor homeostaziei insulinei-glucozei și a modificărilor lipoproteinelor. Obezitatea vis-portoportală sau profundă abdominală crește riscul de boli coronariene de două ori. tabelul 1.

tabelul 1 Riscurile complicațiilor metabolice asociate cu obezitatea în funcție de circumferința taliei, pentru ambele sexe.

Măsurarea taliei are o corelație directă cu grăsimea viscerală (Nivelul dovezilor C). Raportul talie-șold trebuie să fie mai mic de 0,8 la femei și mai mic de 1,0 la bărbați. Peste acest nivel indică obezitatea de tip android.

epidemiologie

Prevalența obezității crește rapid. OMS a clasificat-o drept principala problemă de sănătate publică nerecunoscută care are consecințe asupra sănătății fizice și psihologice. În literatura nord-americană, 50% dintre adulți sunt obezi, 25% dintre femei sunt obezi și 25% sunt supraponderali. Informațiile disponibile în America Latină din anii '80 până în anii '90, utilizând un IMC egal sau mai mare de 25, arată că prevalența supraponderalității în Columbia ar putea fi mai mare de 40% pentru bărbați și femei.

Factori de risc:

Etiopatogeneza obezității este multifactorială. Este o boală în care intervin factori genetici, culturali, de mediu și nutriționali, asociați în multe cazuri cu tulburări endocrine precum rezistența la insulină și hiperinsulinismul.

Studiile au arătat că 25% din obezitate poate fi atribuită factorilor genetici, 30% factorilor culturali și 45% factorilor de mediu necomunicabili. În acumularea de grăsime viscerală, există o influență genetică mai mare decât în ​​cea a grăsimii subcutanate. Bazele genetice ale obezității tocmai sunt definite și una dintre genele implicate este cea care codifică leptina (un hormon care produce sațietate) și receptorul acesteia.

Factori psihosociali:

Acestea sunt observate în grupurile socio-economice cu venituri și nivel de educație mai mici, atât în ​​țările industrializate, cât și în America Latină, unde procentul de obezitate este mai mare în sectoarele defavorizate. Pe de altă parte, tulburările emoționale, psihiatrice pot juca un rol în dezvoltarea obezității.

Factori de mediu:

Cauzele legate de obezitate sunt inactivitatea fizică, o dietă bogată în calorii și bogată în grăsimi și stresul cronic. Modificări ale dietei obișnuite, care este înlocuită cu alte alimente procesate și bogate în grăsimi.

De asemenea, sunt incluse unele medicamente precum fenotiazine, antidepresive, antiepileptice, steroizi și antihipertensive ca terazocina.

Fiziologia țesutului adipos

Țesutul adipos are trei funcții principale:
• Ca depozit de energie
• Ca amortizor
• Joacă un rol în reglarea căldurii corpului.

După ingestia de grăsimi, acestea sunt degradate de enzimele lipazice pancreatice și gastrice și absorbția acizilor grași liberi și a trigliceridelor cu lanț lung are loc în intestinul subțire. Chilomicronii sunt transferați prin intermediul limfaticelor în circulația venoasă și îndepărtați de celulele parenchimului hepatic în care sunt eliberate în circulație noi lipoproteine. Când lipoproteinele sunt expuse în țesutul adipos, lipoliza are loc prin lipoproteină-lipază. Acizii grași eliberați intră în celula grasă unde sunt reesterificați cu glicerofosfat în trigliceride. Glucoza servește ca sursă principală de glicerofosfat. După esterificare, lipoliza rezultă din eliberarea acizilor grași și glicerol. Energia este eliberată sub formă de căldură. Glicerolul este returnat în ficat pentru a resinteza glicogenul.

Eliberarea acizilor grași prin lipoliză este stimulată de exerciții fizice, post, expunere la frig, tensiune nervoasă și anxietate. Lipaza țesutului adipos este sensibilă la stimularea de către epinefrină, norepinefrină, ACTH, TSH, GH T4, T3, cortizol, Glucagon și Lactogen placentar. Este inhibat de insulină. Când insulina și glucoza sunt abundente, transportul glucozei către celulele grase este mare, iar producția de glicerofosfat este crescută pentru a esterifica acizii grași. Fig 1.

figura 1. Fiziologia țesutului adipos

În țesutul adipos, sinteza estrogenilor din androgenii suprarenali se realizează și prin acțiunea locală a receptorilor de estrogen și prin activitatea aromatazelor. Testosteronul joacă un rol important în controlul lipolizei în celulele grase prin activitatea adrenergică alfa 2, care, atunci când este stimulată, produce un efect antilipolitic. Androgenii exercită un efect inhibitor asupra secreției de leptină de către adipocite, care determină concentrația acestui hormon. Mai puțin la bărbați decât la femei. S-a observat că, în funcție de fenotipul obezității, se stabilește și un mediu hormonal, adică la femeile cu obezitate mai mare (ca și la pacienții cu SOA), există o producție mare de androgeni, în timp ce la femeile cu obezitate mai mică există o creșterea cantității de estronă secundară aromatizării androstendionei.

Țesutul adipos constituie un compartiment endocrin metabolic care este influențat și contribuie la expresia biologică a estrogenilor, androgenilor, DHEA, glucocorticoizilor, insulinei, GH, factorilor de creștere asemănători insulinei și, de asemenea, la producerea hormonului leptină.

Morbiditate asociată cu obezitatea

S-a recunoscut că obezitatea contribuie la o varietate de consecințe negative asupra sănătății. Este asociat cu rezistența la insulină, diabet zaharat, IMD, hipertensiune arterială, hipertensiune arterială, dislipidemie și boli cardiovasculare.

Hiperinsulinism: A fost evaluat faptul că grăsimea viscerală eliberată din depozitele de oment și mezenter pătrunde în sistemul venos portal înainte de a se amesteca cu circulația sistemică a fost evaluată, având un impact mai mare asupra funcției hepatice. Acest lucru contribuie la o scădere a extracției insulinei cu legarea scăzută la hepatocite și, prin urmare, la o scădere a numărului de receptori de insulină care contribuie la hiperinsulinemie. În studiile efectuate la femeile obeze, care au rezistență la insulină, s-a constatat o creștere a producției factorului de necroză tumorală alfa, TNF, care scade capacitatea de transport a glucozei datorită scăderii autofosforilării receptorului de insulină, modificând semnalul său.

Diabet: Diabetul zaharat de tip II este asociat cu obezitatea. Una dintre ipoteze este că țesutul adipos și mușchiul scheletic comunică. Creșterea lipolizei la nivelul țesutului adipos, atât în ​​țesutul adipos subcutanat cât și în cel visceral, crește nivelul acizilor grași liberi circulanți, care, la rândul lor, în mușchiul scheletic, vor crește oxidarea lipidelor și vor scădea absorbția și oxidarea glucozei și sinteza glicogenului. Cu toate acestea, în prezent, cu ajutoare de diagnostic, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică, este posibil să se determine grăsimea musculară. Prin această metodă s-a observat că persoanele cu rezistență la insulină au mult mai multe grăsimi intrinseci în mușchi. S-a observat că grăsimea viscerală modifică metabolismul hepatic, producând o modificare a funcției insulinei.

Hipertensiune: Există o relație semnificativă între acizii grași liberi și tensiunea arterială la persoanele cu obezitate ridicată. A fost observată o creștere a sensibilității vasculare la stimularea alfa-adrenergică, precum și inhibarea producției de OXID NITRIC, care poate crește tensiunea arterială nu numai prin vasoconstricție, ci și prin inhibarea reflexului de vasorelaxare. De asemenea, s-a demonstrat că o mai mare retenție renală de sodiu secundară hiperinsulinemiei, o activitate mai mare a sistemului nervos simpatic și un exces de α-TNF pot fi legate de stările rezistente la insulină.

Dislipidemii: Obezitatea este asociată cu o creștere a trigliceridelor, o scădere a HDL și o creștere a LDL. Această dislipidemie contribuie la un risc cardiovascular crescut. Hipertrigliceridemia post este cauzată de creșterea secreției hepatice de VLDL produsă prin eliberarea crescută a acizilor grași liberi. Scăderea HDL și creșterea particulelor dense de LDL sunt consecința indirectă a creșterii LDL bogat în trigliceride datorită acțiunii activității lipazei hepatice.

Tulburări de reproducere

S-a raportat că frecvența obezității la femeile anovulatoare este de aproximativ 30 până la

60%. Femeile obeze au mai multe dificultăți în a concepe și răspund mai dificil la tratamentele de fertilitate, în special inductorii ovulației. Obezitatea este asociată cu 3 tulburări care interferează cu ovulația normală și care se ameliorează odată cu pierderea în greutate.
1. Creșterea aromatizării periferice a androgenilor la estrogeni.
2. Scăderea nivelului de globulină legat de hormonul sexual producând o creștere a nivelului de estradiol și testosteron.
3. Creșterea nivelului de insulină, care poate stimula stroma ovariană pentru a produce androgeni.

Excesul de greutate la femeile anovulatoare are o distribuție a grăsimii corporale cunoscută sub numele de obezitate Android. Această obezitate este rezultatul grăsimii depuse în peretele abdominal și al localizării mezenterice viscerale. Această grăsime este mai sensibilă la catecolamine și mai puțin sensibilă la insulină, este mai activă din punct de vedere metabolic și este asociată cu hiperinsulinism, intoleranță la glucoză, diabet zaharat și o creștere a ratei producției de androgeni, rezultând scăderea nivelului de globulină legată., și niveluri crescute de testosteron liber și estradiol. Fig. 2.

Figura 2. Relația obezității cu reproducerea

Leptina

Leptina are o secreție pulsativă și un ritm nocturn care a fost bine stabilit la adulți și despre care se crede că apare și la copii. După nadirul care apare la prânz, concentrațiile serice de leptină ating vârful între miezul nopții și 2 dimineața. Factorii care controlează ritmul nocturn includ somnul și creșterea indusă de somn în insulină, glucoză și GH. Acest ritm nocturn are funcția de a controla temperatura corpului și de a menține sensibilitatea la leptină în organele țintă.

Mai multe observații susțin rolul leptinei în fiziologia reproducerii.
• Administrarea de leptină accelerează debutul pubertății
• Nivelurile de leptină cresc la pubertate.
• Niveluri scăzute de leptină se găsesc la sportivi și la pacienții cu anorexie și pubertate întârziată.
• Studiile efectuate la șoareci cu mutații ale genei ob/ob au arătat că au o dezvoltare sexuală normală, dar rămân prepubertale și niciodată nu ovulează, cu toate acestea, fertilitatea lor este restabilită prin administrarea de leptină.

Leptina reglează cantitatea de grăsime corporală și aportul de alimente prin monitorizarea rezervelor de energie prin interacțiunea cu receptorii de leptină la nivelul hipotalamusului (centrele de sațietate). La fete, nivelurile sunt ridicate și scad în diferite stări Tanner la pubertate. Adică, există o creștere a sensibilității la leptină. Privită într-un alt mod, scăderea leptinei poate permite un aport mai mare de alimente pentru a ajuta la creștere prin scăderea semnalului de sațietate. Persoanele obeze au niveluri mai ridicate de leptină, deoarece au un număr mai mare de celule adipoase care o produc. Nivelurile mai ridicate de leptină la femei produc o rezistență mai mare la leptină cu o tendință mai mare la obezitate, aceasta fiind produsă de o modificare a transportului leptinei către creier fără a putea acționa la nivel central. Defectele genei leptinei, situate pe brațul lung al cromozomului 7, regiunea 31, banda 3 (7q31,3), produc o deficiență a concentrației de leptină și contribuie la obezitate.

Figura 3. Leptina

În mai multe studii, s-au observat niveluri ridicate de leptină la pacienții cu SOA legat de indicele de masă corporală, IMC. Studii suplimentare sunt în curs de desfășurare pentru a clarifica rolul specific al leptinei în reproducere și corelația acesteia cu obezitatea.

Obezitate și menopauză

Menopauza este legată de modificările compoziției corpului: scăderea conținutului de minerale osoase, scăderea sintezei de colagen și pierderea masei corporale slabe, precum și o creștere a masei grase abdominale. Deficiența de estrogen pare să joace un rol important în modificările compoziției corpului legate de menopauză, dar sunt implicate și stilul de viață (dieta, exercițiile fizice, fumatul, consumul de alcool). Momentul pierderii masei slabe necesită atenție. O scădere a masei de grăsimi libere se poate datora unei scăderi a cheltuielilor de energie, favorizând creșterea în greutate, dacă nu se reduc caloriile ingerate.

Bibliografie