Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Jurnalul spaniol al bolilor metabolice osoase este publicația oficială a Societății spaniole pentru cercetarea oaselor și metabolizarea mineralelor (SEIOMM). Scopul acestei publicații este de a disemina știri științifice despre fiziopatologia, diagnosticul, prevenirea și tratamentul osteoporozei și altor boli osoase metabolice, luptând astfel împotriva acestor patologii și îmbunătățind tratamentul acestora. Se publică 6 numere pe an și rezumatul include următoarele secțiuni: Editorial, Original, Note clinice, Recenzii, Rapoarte, Teză de doctorat, Recenzie de carte, Imagini în osteologie, Lecturi recomandate și Întâlniri științifice viitoare.

Indexat în:

Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME și SCOPUS

Urmareste-ne pe:

reemo

Osteomalacia este consecința unei alterări a mineralizării matricei osoase, care duce la acumularea de osteoid nemineralizat și scade rezistența osului. Când tulburarea de mineralizare apare la copii, plăcile de creștere epifizară sunt afectate și apare rahitismul 1. .

Sunt necesare două condiții principale pentru ca mineralizarea osteoidului să aibă loc: pe de o parte, trebuie să existe calciu și fosfor în concentrație suficientă; pe de altă parte, nu există inhibitori de mineralizare 1-3. Vitamina D este necesară pentru menținerea concentrațiilor de calciu și fosfor; de fapt, 1,25 (OH) 2 D sau calcitriolul este un stimulator important al absorbției intestinale a acestor elemente. Se dezbate dacă metaboliții vitaminei D facilitează și mineralizarea printr-o acțiune directă asupra celulelor osoase. În orice caz, in vitro, calcitriolul favorizează diferențierea osteoblastelor și sinteza fosfatazei alcaline, iar această enzimă este esențială pentru mineralizarea normală a matricei, deoarece hidrolizează pirofosfatul, care este un inhibitor fiziologic al mineralizării.

Din punct de vedere practic, procesele care cauzează osteomalacie și rahitism pot fi împărțite în trei grupe
(Tabelul 1):

1. Cei cu alterări ale vitaminei D.

2. Hipofosfatemii de altă origine (care nu sunt legate de vitamina D), ereditare sau dobândite.

3. Cele care implică o acumulare de inhibitori ai mineralizării.

DEFICIENȚA VITAMINEI D (OSTEOMALACIA NUTRITIONALĂ)

În mediul nostru, majoritatea cazurilor de osteomalacie se datorează unui deficit de vitamina D 4. Sinteza pielii indusă de radiațiile ultraviolete este principala sursă de vitamina D. Prin urmare, deficitul de vitamina D apare de obicei la persoanele cu expunere slabă la soare.

Alți factori care pot duce la deficiența vitaminei D sunt tratamentele antiepileptice (care accelerează catabolismul vitaminei D prin inducerea formării de metaboliți polari inactivi în ficat); boli hepatice severe (în care capacitatea de a sintetiza 25 [OH] D este redusă) și sindroame de malabsorbție intestinală (în care nu numai că absorbția vitaminei D din dietă scade, dar întreaga circulație este afectată - metaboliții hepatici ai vitaminei D care sunt excretate în mod normal în bilă și ulterior supra-absorbite).

Aceste tulburări sunt de obicei prezente în copilărie, sub formă de rahitism, dar pot apărea ocazional ca osteomalacie la vârsta adultă. „Rahitismul dependent de vitamina D” se datorează modificărilor metabolismului vitaminei D sau ale receptorilor săi 5. „Rachitismul rezistent la vitamina D” se datorează hipofosfatemiei secundare pierderilor de fosfat renal.

Rahitismul dependent de vitamina D tip I (RVDD-I)

Se datorează absenței 1-alfa-hidroxilazei renale, enzima care transformă 25 (OH) D în 1,25 (OH) 2 D. Se transmite cu moștenire autosomală recesivă.

Rachitismul dependent de vitamina D de tip II (RVDD-II)

Este o alterare genetică a receptorului vitaminei D, necesară pentru acțiunea 1,25 (OH) 2 D sau calcitriol. Prin urmare, este cunoscut și prin termenul „rahitism ereditar rezistent la calcitriol”. Moștenirea este autosomală recesivă. Manifestările apar de obicei în primii doi ani de viață, deși au fost descrise cazuri sporadice ușoare de debut ulterior. Mai mult de jumătate dintre pacienți au alopecie. Tratamentul necesită doze foarte mari de calciu și calcitriol.

Rahitismul rezistent la vitamina D

Acestea se datorează pierderii de fosfat de către rinichi 6 .

1. Rachitismul hipofosfatemic legat de cromozomul X. Este cel mai frecvent dintre „rahitismul rezistent la vitamina D” (VDRR), reprezentând 80% din cazuri. Prevalența este în jur de 5/100.000. Se datorează unei mutații a genei PHEX (genă de reglare a fosfatului cu omologii la endopeptidaze pe cromozomul X). Această genă, localizată pe cromozomul X, codifică sinteza unei metaloproteaze al cărei substrat fiziologic nu este pe deplin identificat. Se exprimă în os și alte țesuturi. Patogeneza este complexă. În primul rând, deficiența PHEX pare să provoace o alterare directă a mineralizării osoase. În al doilea rând, PHEX ar fi responsabil în condiții normale de degradarea unui factor de stimulare a fosfaturiei („fosfatonină”). În absența PHEX, nivelurile acestui factor ar crește, ceea ce s-ar traduce într-o creștere a fosfaturiei și, în consecință, în hipofosfatemie. În al treilea rând, acest factor ar inhiba și sinteza 1,25 (OH) 2 D. Acest factor fosfaturic (și în cele din urmă un deprimant de 1,25 (OH) 2 D sinteză nu a fost identificat cu certitudine, dar mai multe studii recente sugerează că poate fi FGF-23 (factor de creștere fibroblast 23).

Se transmite legat de cromozomul X, cu caracter dominant. În general, manifestările apar în primii doi ani de viață, dar expresia clinică este variabilă și există cazuri mai puțin severe care se manifestă ca osteomalacie la vârsta adultă.

2. Rachitismul hipofosfatemic autosomal. Se pare că se datorează mutațiilor genei care codifică FGF-23, localizată pe cromozomul 12, rezultând un FGF-23 care este mai rezistent la degradarea de către proteaze. Se transmite într-un mod autosomal dominant, dar penetranța este incompletă și expresia clinică variabilă. Unele cazuri se manifestă în copilărie, cu caracteristici similare cu rahitismul legat de X. Altele se manifestă ca osteomalacie la vârsta adultă.

3. Rahitism hipofosfatemic cu hipercalciurie. Este foarte rar, au fost descrise doar câteva familii. Tulburarea genetică responsabilă nu a fost bine clarificată, dar este probabil legată de defecte ale proteinelor implicate în reabsorbția renală a fosforului tubular tubular. Expresivitatea clinică este foarte variabilă. Spre deosebire de alte rahitism hipofosfatemic, acesta determină creșterea calciuriei și niveluri serice de 1,25 (OH) 2 D.

Este o tulburare rară (aproximativ 150 de cazuri descrise în literatură), în general asociată cu tumori ușor agresive de origine mezenchimală. Caracteristicile clinice și biochimice sunt similare cu cele ale rahitismului hipofosfatemic ereditar. Se presupune că se datorează producției excesive de FGF-23 de către celulele tumorale 7 .

Osul osteomalácic are o rezistență mai mică și este predispus la fracturi. În plus, acești pacienți au adesea dureri musculo-scheletice, chiar și fără fracturi evidente.

Simptomele miopatice, în special slăbiciunea musculară proximală, sunt frecvente. Acestea se datorează hipofosfatemiei și poate pierderii efectului direct al metaboliților vitaminei D asupra celulelor musculare. Atunci când există hipocalcemie, pot apărea manifestări tetanice. Uneori apar sinovite sau imagini similare distrofiei reflexe simpatice. Hipofostemia poate fi asociată, de asemenea, cu calcificări ligamentoase și sacroiliită, care pot imita spondilita anchilozantă 8 .

Simptomele osteomalácice, uneori însoțite de scăderea în greutate, pot fi prima manifestare a unui sindrom de malabsorbție ascuns 4,9,10. Această combinație de dureri osoase multiple și pierderea în greutate poate duce la suspiciunea greșită a unei tumori cu metastaze osoase.

La copiii afectați există și deformări osoase (genu valgus sau varus, deformări craniene și ale coastei etc.), alterări dentare și întârziere a creșterii.

În osteomalacia datorată deficitului de vitamina D, care este cea mai frecventă cauză a acesteia, există de obicei niveluri serice scăzute sau scăzute de calciu, hipocalciurie, hipofosfatemie și fosfatază alcalină și parathormon (PTH) crescute. Nivelurile de 25 (OH) D, care reflectă cel mai bine aportul de vitamina D, sunt de asemenea scăzute, dar cele de 1,25 (OH) 2 D sunt variabile și adesea normale. Din experiența noastră, 4 fosfatază alcalină și PTH intact sunt parametrii cei mai sensibili pentru diagnostic, fiind crescute la mai mult de 90% dintre pacienți (Tabelul 2).

Radiologia arată de obicei descoperiri nespecifice, cum ar fi osteopenia sau pierderea înălțimii corpurilor vertebrale. Mai puțin frecvente, dar mai caracteristice osteomalaciei, sunt pseudofracturile sau liniile Looser-Milkman. La copiii afectați, alterările metafizelor, care par lărgite și neregulate, sunt tipice.

Pe scintigrafie se văd focare multiple de hiperabsorbție, care nu trebuie confundate cu metastaze.

Diagnosticul definitiv al osteomalaciei necesită o biopsie osoasă, administrarea prealabilă a tetraciclinelor, care sunt fixate în locurile mineralizate. Se observă o creștere a suprafețelor osteide și a grosimii venelor osteide (Fig. 1). În consecință, volumul total de osteoid este mult mai mare decât în ​​mod normal. Studiul histomorfometric relevă, de asemenea, o întârziere a mineralizării (mai mare de 100 de zile). Pot exista semne ale creșterii activității osteoclastelor, care reflectă hiperparatiroidismul secundar însoțitor.

Fig. 1. Biopsia osoasă a unui pacient cu osteomalacie secundară malabsorbției intestinale. Se observă o creștere semnificativă a volumului de osteoid (colorat în roșu), lăsând câteva zone de os mineralizat corespunzător (colorat în negru).

În absența unei biopsii osoase, se poate stabili un diagnostic prezumtiv de osteomalacie din cauza deficitului de vitamina D în prezența unui tablou clinic compatibil însoțit de următoarele date:

1. Hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfatază alcalină crescută sau pseudofracturi.

2. Creșterea PTH sau scăderea cu 25 (OH) D.

3. Absența insuficienței renale.

4. Rezolvare după tratamentul cu vitamina D.

Dacă este posibil, se va efectua un tratament cauzal (tratament dietetic al malabsorbției etc.). Trebuie asigurat un aport adecvat de calciu de 1-2 g/zi.

Nevoile zilnice de vitamina D sunt în jur de 400-800 U/zi. În cazul osteomalaciei din cauza deficitului de vitamina D, trebuie administrate cantități mult mai mari, de aproximativ 30.000-200.000 unități săptămânale, în una sau mai multe doze, timp de câteva luni.

Metaboliții hidroxilați ai vitaminei D se absorb mai ușor decât vitamina însăși, deci pot fi de preferat în prezența malabsorbției sau a colestazei. Calcidiolul (25 [OH] D) este utilizat în doze de 50-150 micrograme/zi; calcitriol (1,25 [OH] 2D), în doze de 0,5-1 micrograme/zi.

Cu toate acestea, răspunsul individual este dificil de prezis, astfel încât nivelurile serice și urinare de calciu, fosfat și fosfatază alcalină trebuie monitorizate periodic, pentru a verifica îmbunătățirea progresivă a modificărilor anterioare și pentru a evita apariția hipercalcemiei sau hipercalciuriei.

Hipofosfatemia osteomalacia este tratată cu suplimente de fosfat și calcitriol.