PATOLOGIA TUMORALĂ A GALLBLADDER REVIZUIREA CASUISTICII IOMPC

tumoră

Revista venezueleană de oncologie, vol. 29, nr. 1, 2017

Societatea venezueleană de oncologie

Recepție: 25 septembrie 2016

Aprobare: 12 decembrie 2016

Rezumat: OBIECTIV: Cancerul vezicii biliare este o patologie rară în țara noastră, în ciuda faptului că este unul dintre cele mai frecvente neoplasme maligne ale arborelui biliar. Chirurgia în acest tip de patologie este standardul de aur și cu atât mai mult atunci când este localizată. La momentul diagnosticului, majoritatea pacienților cu cancer al vezicii biliare se află într-un stadiu avansat, iar cancerul este inoperabil. METODĂ: Prezentăm o revizuire a biopsiilor specimenelor de vezică biliară între 2001 și 2015. Au fost primite în total 112 biopsii de neoplazie malignă și benignă. REZULTATE: Doar 4 au corespuns patologiei tumorale, dintre care 3 la neoplazie primară și 1 la neoplazie secundară. CONCLUZII: Acest studiu confirmă prognosticul slab al cancerului de vezică biliară și cât de dificil este arestarea acestuia în stadiul incipient. Majoritatea acestor pacienți sunt diagnosticați incidental în probe de colecistectomie din cauza patologiei benigne, ceea ce limitează precizia acestui studiu. Incidența scăzută a cancerului de vezică biliară face dificilă dobândirea unor cohorte mai mari și rezultate mai precise.

Cuvinte cheie: Cancer, vezică biliară, vezică biliară, tratament, intervenție chirurgicală, incidență.

Rezumat: OBIECTIV: Cancerul vezicii biliare este o afecțiune patologică rară în țara noastră, în ciuda faptului că este una dintre cele mai frecvente afecțiuni maligne ale arborelui biliar. Operația în acest tip de patologie este standardul de aur pentru tratament și chiar mai mult atunci când este localizată. La momentul diagnosticului, majoritatea pacienților cu cancer al vezicii biliare se află în stadiu avansat, iar rezultatul cancerului este inoperabil. METODĂ: Prezentăm o analiză și un studiu al părților de biopsie ale diagnosticului vezicii biliare între anii 2001 și 2015. Un total de 112 biopsii ale tumorilor maligne și benigne au fost primite și studiate pentru noi. REZULTATE: Doar 4 biopsii corespund patologiei tumorale, inclusiv 3 neoplasme primare și 1 de neoplazie secundară. CONCLUZII: Acest studiu confirmă prognosticul slab al cancerului de vezică biliară și cât de dificil este arestarea acestuia în stadiul incipient. Majoritatea acestor pacienți au diagnostic incident în anumite părți ale colecistectomiei pentru boala benignă, ceea ce limitează precizia acestui studiu. Din acest motiv, incidența scăzută a cancerului vezicii biliare face dificilă obținerea unor cohorte mai mari și rezultate mai precise.

Cuvinte cheie: cancer, vezică biliară, biliar, intervenție chirurgicală, tratament, incidență.

Cancerul vezicii biliare este o boală rară în țara noastră, în ciuda faptului că este unul dintre cele mai frecvente neoplasme maligne ale arborelui biliar și este asociat cu un prognostic slab, având în vedere diagnosticul său tardiv datorită localizării sale și a simptomelor nespecifice.

Conform celor mai recente statistici publicate în țara noastră, incidența cancerului vezicii biliare nu se numără printre primele 15 cauze ale patologiilor neoplazice maligne și ca cauză a mortalității acestea sunt grupate în patologiile arborelui biliar și nu ca o singură entitate reprezentând în sexul feminin 1,56% din toate cazurile de cancer (1) .

Chirurgia în acest tip de patologie este standardul de aur și cu atât mai mult atunci când boala este localizată în vezica biliară. Acest tip de intervenție chirurgicală va depinde de gradul de infiltrare în peretele vezicii biliare, care este modul de clasificare a acestei entități în funcție de diferitele tipuri de etape.

În diferite comunicări din literatură, se documentează că recurența locoregională continuă să fie frecventă la pacienții tratați cu intenție curativă și, prin urmare, majoritatea acțiunilor terapeutice vizează controlul acesteia (2, 3, 4, 5) .

Prezentăm o revizuire a biopsiilor specimenelor de vezică biliară între 2001 și 2015. Au fost primite un total de 112 biopsii de neoplazie malignă și benignă, dintre care doar 4 au corespuns patologiei tumorale, inclusiv 3 la neoplazie primară și 1 la neoplazie secundară.

Toți acești pacienți pozitivi au fost văzuți prin consultarea serviciului de tumori mixte în secțiunea sistemului digestiv al „Institutului de Oncologie” Dr. Miguel Pérez Carreño ”din statul Carabobo.

Ne-am limitat studiul la pacienții cu date complete din dosarele lor medicale și au fost excluși pacienții care nu aveau suficiente informații clinice patologice pentru a fi raportate în acest studiu. Istoricul și datele clinice au fost obținute din dosarele medicale. Din acest motiv, 2 dintre aceste cazuri care au îndeplinit cerințele pentru raportul lor sunt descrise mai jos.

S-a efectuat o laparotomie biliară, unde constatarea principală a fost o vezică biliară mărită, cu pereți îngroșați, o tumoare care ocupă vezica biliară și ligamentul hepatoduodenal și se infiltrează până la 2/3 proximale ale căii biliare comune, conducte biliare extra-hepatice congestive ficat. Se efectuează colecistectomie și operație de bypass paliativ.

Raportul de anatomie patologică raportează ADC bine diferențiat care se infiltrează până la subserosa vezicii biliare cu infiltrare limfatică și nervoasă. Specimen denumit ganglion peri-pancreatic: ADC metastatic bine diferențiat.

Acesta este un pacient de sex masculin în vârstă de 59 de ani, care se referă la IEA cu 3 luni înainte de internare și prezintă multiple leziuni hipercromice pe cap, spate, extremități superioare, piept, motiv pentru care merge la medic pentru a face o biopsie care raportează melanom și se referă la acest centru.

Sunt efectuate studii de extensie relevante, care arată ca rezultate în imaginile vegetative intra-veziculare ECHO abdominal-pelvine de 1,8 cm x 1,9 cm x 0,9 cm în diametru care ies din peretele său pentru a exclude polipii veziculari vs., proces neoproliferativ, pentru care oncologic se propune rezecția leziunilor deja diagnosticate + colecistectomia, găsind o vezică biliară cu aspect normal la exterior, cu leziuni vegetante difuze hiperpigmentate în interior.

Se primește un raport definitiv de anatomie patologică, care raportează melanomul malign metastatic la vezica biliară localizată în mucoasă.

Cancerul vezicii biliare la biliard (CVB) este o boală cu incidență scăzută la noi în comparație cu țările vecine din America Latină. Conform celor mai recente statistici, această patologie nu se reflectă în primele 10 neoplasme maligne la nivel național.

CVB este o neoplasmă rară, dar în anumite zone cu incidență ridicată, cum ar fi India, Chile și Japonia, este o sursă majoră de mortalitate. Datorită incidenței sale scăzute în majoritatea țărilor occidentale, CVB a fost puțin studiat, ducând la variații ale abordărilor privind evaluarea, clasificarea și managementul patologic inițial (5) .

Această entitate patologică are un prognostic foarte slab, care pare să fie legat de diagnosticul dificil în stadiile incipiente ale bolii (2) .

Apare de obicei la vârste înaintate și este de trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Această tumoare a fost asociată cu diverși factori.

Cel mai mare risc apare la vârsta fertilă a sexului feminin și scade în perioada postmenopauză, sugerând un efect semnificativ al estrogenilor. Acest lucru a fost descris de alți autori, care au constatat, de asemenea, un risc crescut de CVB asociat cu menarhul precoce, menopauză târzie, sarcini multiple, terapia de substituție hormonală care a fost asociată cu o creștere a calculilor biliari și un risc crescut de cancer al vezicii biliare. Cel mai important factor de risc pentru cancerul vezicii biliare este calculii biliari (3) .

Litiaza vezicii biliare este o boală frecventă și reprezintă un factor de risc important pentru CVB. De-a lungul timpului, este posibil ca această neoplasmă să devină evidentă în momentul colecistectomiei, care poate oferi cele mai bune șanse pentru un diagnostic precoce și o abordare curativă, deoarece această tumoare malignă progresează în mod tăcut, spre un diagnostic tardiv (5) .

CVB este cel mai frecvent neoplasm malign al tractului biliar și la rândul său este asociat cu un prognostic slab. Cel mai frecvent tip histologic observat în CVB este adenocarcinomul, care reprezintă 80% și 97% din această entitate. Alte variante histopatologice includ subtipurile papilare, mucinoase, scuamoase și adenosquamous. Pacienții cu adenocarcinom papilar al vezicii biliare au un prognostic mai bun decât pacienții cu carcinoame papilare convenționale (4) .

Un rezultat de succes pentru pacienții care suferă de CVB este strict dependent de un diagnostic precoce și majoritatea acestor pacienți se confruntă, în general, cu un prognostic slab din cauza unui diagnostic în stadii ulterioare. Pe de altă parte, unele CVB au fost descoperite, din fericire, ca cancer incident al vezicii biliare în momentul colecistectomiei datorate calculilor biliari. Deoarece descoperirea acestei patologii întâmplător poate oferi cea mai bună oportunitate pentru o abordare curativă în această neoplasmă agresivă (4) .

Colecistectomia singură, de preferință colecistectomia laparoscopică este un tratament adecvat pentru tumorile pT1A, în timp ce ar putea fi necesară o intervenție chirurgicală radicală suplimentară, plus disecția ganglionilor limfatici pentru a obține o marjă chirurgicală fără tumori la pacienții cu pT2 și pT3 (4) .

Este un fapt că la nivel mondial există o sub-eșantionare a pieselor vezicii biliare, ceea ce a condus la o sub-înregistrare a acestei patologii, în special pentru acei pacienți fără dovezi de suspiciune clinică sau imagistică și nici o anomalie aparentă în cadrul examinării. încă nu există un consens asupra unui protocol uniform de examinare patologică. Având în vedere că majoritatea cazurilor de CVB sunt inexistente din punct de vedere clinic în evaluarea macro a specimenului fără examinare microscopică, acest lucru ar implica faptul că mai mult carcinom al vezicii biliare ar fi diagnosticat în colecistectomie datorită patologiei benigne (5) .

S-a stabilit că anumite tulburări sunt asociate cu CVB, inclusiv chisturi comune ale căilor biliare, malformații ale canalelor pancreatobiliare și colangită sclerozantă primară. Atunci când aceste patologii sunt prezente, este necesară o examinare mai amănunțită a vezicii biliare. Mai important, în cazurile de colecistită hialinizantă, caracterizată prin calcificare minimă sau nulă („vezică biliară din porțelan”) (5) .

Marea majoritate a pacienților cu CVB și icter la diagnostic prezintă boală diseminată, chiar dacă nu este detectabilă în timpul studiului preoperator sau al explorării chirurgicale. Rezecția în bloc a canalului hepatic comun, care este frecvent necesară la acești pacienți, este dificilă și asociată cu (R1) (5) .

Modul de răspândire a cancerului de vezică biliară a fost examinat cu atenție în alte studii. Tumorile T1 sunt asociate cu un prognostic bun, cu rate foarte mici de invazie vasculară, ganglioni limfatici și metastaze hepatice (6) .

Cu toate acestea, atunci când tumora invadează stratul subseros, invazia vasculară apare adesea deoarece stratul mai profund al subsolului conține vase dense și mai mari. Există trei tipuri de cancer de vezică biliară răspândit: prin metastază la ganglionii limfatici prin invazie limfatică, tumora se răspândește prin flux limfatic de-a lungul pediculilor glissonii și metastaze către ficat prin calea hematogenă a venelor chistice. Deși rămâne controversat dacă vasele limfatice peri-colecistice sau venele chistice joacă un rol important în răspândirea cancerului vezicii biliare, diferențele anatomice în calea de drenaj limfatic/venos dintre partea hepatică și partea peritoneală a vezicii biliare pot explica diferențele observate în ratele de invazie vasculară, afectarea ganglionilor limfatici și metastaze hepatice (6) .

Pacienții cu CVB au o mortalitate ridicată, dar ratele de supraviețuire la 5 ani sunt de până la 5% până la 10%. Cancerul vezicii biliare în stadiu incipient, în special cancerul vezicii biliare accidentale, este singura speranță realistă pentru supraviețuirea pe termen lung, deoarece tumora se limitează la vezica biliară cu rate de supraviețuire la 5 ani de 57% -72% după rezecție. Pacienții ar putea beneficia de un diagnostic precoce. Prin urmare, identificarea factorilor predictivi pentru cancerul vezical bilateral este foarte importantă pentru diagnosticarea precoce (7) .

Markerii tumorali precum CA19-9, CA125 și CEA sunt utilizați în mod tradițional pentru cancerul vezicii biliare. În general, nivelul sanguin al CA19-9 este foarte scăzut la pacienții cu boală benignă a vezicii biliare. CEA este utilizat pe scară largă în urmărirea pacienților cu cancer colorectal. Niveluri mai ridicate de CEA și CA 19-9 au fost semnificativ asociate cu o tumoare malignă. Nivelurile de CA125 mai mari de 11 U/ml au avut o sensibilitate de 64% și o specificitate de 90% în diferențierea benignă a bolii maligne a vezicii biliare (7) .

Un alt punct important este prezența și, la rândul său, dimensiunea unui polip al vezicii biliare, care este probabil cel mai important factor în prezicerea dacă este malign, dar este dificil de diferențiat preoperator (7) .

În prezent, rezecția chirurgicală radicală cu intenție curativă este singurul mijloc de a obține rate de supraviețuire la pacienții cu CVB. Rezecția radicală urmărește absența tumorii reziduale după rezecția chirurgicală (8) .

Pacienții din stadiul I au leziunea limitată la peretele vezicii biliare care poate fi complet rezecată. Ele reprezintă o minoritate a cazurilor de cancer al vezicii biliare. Rata de supraviețuire a pacienților cu cancer limitat la mucoasă este de aproape 100%. Pacienții cu invazie musculară sau mai mult au o rată de supraviețuire mai mică de 15%. În cazul stadiilor II în continuare, ganglionii limfatici regionali trebuie eliminați împreună cu vezica biliară la acești pacienți din urmă. Cancerul la unii pacienți nu poate fi rezecat complet, cu excepția tipului de pacienți cu boală de stadiu focal IIA. Acestea reprezintă majoritatea cazurilor de cancer al vezicii biliare. Cancerul invadează adesea ficatul sau ganglionii limfatici biliari adiacenți direct sau se răspândește în cavitatea peritoneală. Metastazele la distanță nu sunt mai puțin frecvente. În acest stadiu, terapia standard este orientată spre paliație. Deoarece este atât de rar, nu există studii clinice specifice pentru acest tip de cancer, dar acești pacienți pot participa la studii care vizează îmbunătățirea controlului local prin combinarea radioterapiei cu medicamente radio-sensibilizante (8) .

Criteriile pentru CVB nerezecabil sunt următoarele: starea generală slabă a pacientului; prezența metastazelor hepatice, peritoneale sau la distanță; implicarea extinsă a trunchiului principal al venei porte sau a arterei hepatice și implicarea bilaterală a ambelor ramuri portale sau arteriale. De asemenea, pacienții cu suspiciune de CVB preoperator trebuie supuși unei intervenții chirurgicale deschise cu intenție curativă și radicală într-o singură etapă; În mod similar, cei în care CVB este descoperit intraoperator în timpul procedurii laparoscopice ar trebui transformate în chirurgie deschisă pentru a efectua intervenția definitivă cu intenție curativă (8) .

Chimioterapia sistemică este adecvată la anumiți pacienți care au o stare de performanță adecvată și funcțiile organelor lor sunt intacte. Chimioterapia a fost utilizată ca terapie adjuvantă în CVB rezecată sau ca paliație a CVB nerezecabilă și în niciunul dintre cazuri nu a fost posibilă creșterea supraviețuirii (8, 9) .

În cazul nostru, numărul mic de pacienți din grupul incidental de CVB limitează precizia acestui studiu. Incidența scăzută a cancerului de vezică biliară face dificilă dobândirea unor cohorte mai mari. Rezultatele prezentului studiu trebuie confirmate de studii multicentrice în viitor.

Cel mai frecvent tip histologic a fost adenocarcinomul, după cum se reflectă în literatura mondială. În cazul melanomului metastatic malign al vezicii biliare, este o patologie rară, cu greu raportată în câteva statistici. Incidența metastazelor în vezica biliară la pacienții cu melanom variază de la 14% - 20% în seriile de autopsie (1, 2, 3, 4, 5, 6) la 4% în seriile cu studii cu ultrasunete, mai mulți autori au subliniat că există o relație strânsă între prezența bolii metastatice în vezica biliară și canalul biliar la pacienții cu melanom (9) .

Melanomul malign (MM) reprezintă cea mai frecventă tumoare metastatică a vezicii biliare (30% -60%), în timp ce frecvența metastazei vezicii biliare la pacienții cu MM fluctuează între 4% -20%.

Acești pacienți sunt de obicei asimptomatici. Ecografia abdominală reprezintă cea mai utilă metodă de diagnostic, fiind capabilă să observe absența pietrelor și îngroșarea parietală sau masa intraluminală hiperecogenă, frecvent> 1 cm, cu umbrire acustică minimă și semnal pe Doppler color.

Tratamentul în aceste cazuri nu este încă standardizat și va depinde de amploarea bolii și de starea clinică a pacientului, incluzând chirurgia, chimioterapia și terapiile biologice printre opțiuni.

Prognosticul în ciuda tratamentului este slab, cu o supraviețuire medie de 8,4 luni (10, 11) .

1. Capote NL. Profilul epidemiologic și controlul cancerului în Venezuela. Gac Méd Caracas. 2013; 121 (1): 43-52.

2. Aretxabala XU, Losada HM, Mora JP, Roa IE, Burgos LS, Yáñez RE, și colab. Chimioradioterapie neoadjuvantă în cancerul vezicii biliare. Pr. Med Chile. 2004; 132 (1): 51-57.

3. Andia KM, Gederlini GA, Ferreccio C. Cancerul vezicii biliare: tendința și distribuția riscurilor în Chile. Pr. Med Chile. 2006; 134 (5): 565-574.

4. Wan X, Zhang H, Chen C, Yang X, Wang A, Zhu CH și colab. Caracteristicile patologice clinice ale adenocarcinomului papilar al vezicii biliare. Medicină (Baltimore). 2014; 93 (27): e131.

5. Aloia T, Jarufe N, Javle M, Maithel S, Roa J, Adsay V și colab. Cancerul vezicii biliare: declarație de consens a experților. HPB (Oxford). 2015; 17 (8): 681-690.

6. Shindoh J1, de la Aretxabala X, Aloia TA, Roa JC, Roa I, Zimmitti G și colab. Localizarea tumorii este un predictor puternic al progresiei și supraviețuirii tumorii în cancerul vezicii biliare T2: Un studiu internațional multicentric. Ann Surg. 2015; 261 (4): 733-739.

7. Zhu JQ1, Han DD, Li XL, Kou JT, Fan H, He Q. Predictori ai cancerului colecist incidental la pacienții vârstnici. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2015; 14: 96-100.

8. Campos MY, Brenes I. Cancerul vezicii biliare (Recenzie bibliografică). Disponibil la: URL: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/583/art13.pdf

9. Umaña C, Zuñiga A. Cancerul vezicii biliare. Disponibil la: URL: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/603/art13.pdf

10. Romero M, Bianchi L, Vilana R. Metastaza melanomului în vezica biliară. Radiologie. 2006; 48 (5): 321-323.

11. Tapia OE, Jofré FC, Aretxabala XU. Metastaza melanomului cutanat în vezica biliară. Pr. Chil Cir. 2015; 67 (1): 19-20.