Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM și colab. Neoplasmele mieloproliferative clasice cu cromozomi negativi din Philadelphia: recomandări de management revizuite din European LeucemiaNet. Leucemie. 2018 mai; 32 (5): 1057-1069.doi: 10.1038/s41375-018-0077-1. Epub 2018 27 februarie. Recenzie. PubMed PMID: 29515238; PubMed Central PMCID: PMC5986069.

hematologice

Mesa R., Jamieson C., Bhatia R. și colab. Linii directoare NCCN Versiunea 2. Membrii grupului 2018: Neoplasme mieloproliferative. Rețeaua națională cuprinzătoare de cancer, 2018

Swerdlow S.H., Field E., Harris N.L. și colab. Clasificarea OMS a tumorilor de țesuturi hematopoetice și limfoide (ediția a IV-a revizuită). IARC: Lyon 2017

Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F și colab. Neoplasmele mieloproliferative cronice cromozom-negativ Philadelphia: Ghiduri de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann Oncol. 2015 septembrie; 26 Suppl 5: v85-99. doi: 10.1093/annonc/mdv203. Epub 2015 Aug 4. PubMed PMID: 26242182.

Barosi G, Mesa R, Finazzi G și colab. Responsecriterii revizuite pentru policitemia vera și trombocitemia esențială: un proiect de consens ELN și IWG-MRT. Sânge. 2013 6 iunie; 121 (23): 4778-81. doi: 10.1182/blood-2013-01-478891. Epub 2013 apr. 16. PubMed PMID: 23591792; PubMedCentral PMCID: PMC3674675.

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

Neoplazie mieloproliferativă caracterizată printr-o creștere semnificativă a numărului de celule roșii din sânge, care este însoțită de o creștere a producției de leucocite și trombocite. Boala se dezvoltă ca urmare a proliferării neoplazice a unei clone mutante, provenind dintr-o celulă stem pluripotențială a măduvei osoase.

IMAGINE CLINICĂ ȘI ISTORIE NATURALĂ Top

Semnele și simptomele depind de stadiul bolii, de numărul de celule din fiecare linie, de creșterea volumului sanguin și de prezența complicațiilor tromboembolice și hemoragice. În multe cazuri diagnosticul este incident, atunci când se efectuează studiul morfologic al sângelui periferic.

1. Simptome: legate de creșterea masei eritrocitare precum cefalee, vertij, tinitus, tulburări vizuale, eritromelalgie → Cap. 2.35.2, mâncărime care se agravează după băi fierbinți (30-70%), ulcer gastroduodenal, tromboză venoasă sau - mai rar - arterială (AVC, infarct miocardic, TEV, tromboză venoasă superficială, tromboză venoasă suprahepatică [sindrom Budd-Chiari → Cap. 7.15]), trombozele arteriale și venoase sunt cele mai frecvente complicații și principala cauză de deces. Sângerări (mai frecvent din membranele mucoase, de asemenea din tractul digestiv din

20% ca o consecință a funcției trombocitare modificate sau, uneori, a bolii von Willebrand dobândite [care apare la o parte a pacienților cu număr de trombocite> 1-1,5 mil./µl], în special cu administrarea concomitentă de antiplachete), hipertensiune arterială și simptome de gută. Alte simptome nespecifice apar în faza avansată a bolii, astenie, scădere în greutate, senzație de abdomen plin, dureri abdominale datorate splenomegaliei.

2. Semne: splenomegalie (la palpare în

70%), hepatomegalie (în

40%), înroșirea feței (pletora) și a urechii, cianoză periferică (acrocianoză), edem dureros al mâinilor și picioarelor (eritromelalgie), eritem și roșeață a mucoasei cavității bucale și a conjunctivelor, stază papilară în studiul fundului.

3. Istoria naturală: de mulți ani poate fi asimptomatică. Semnele și simptomele sunt asociate cu creșterea eritrocitozei, creșterea volumului de sânge și trombocitoza extramedulară și hematopoieza, care la rândul lor produc splen și hepatomegalie.

Riscul de 10 ani de tromboză este> 20%, o treime din episoadele trombotice apar înainte de diagnostic. La 25% dintre pacienți în 20 de ani ajunge la faza post-policitemică, transformarea în mielofibroză post-PV (apare anemia). Riscul transformării în LMA sau SMD la 20 de ani este> 10%.

1. Hemograma sângelui periferic: creșterea numărului de eritrocite, creșterea concentrației de Hb și Ht; trombocitoză (> 400.000/µl în

60%), adesea modificarea dimensiunii, formei și funcției trombocitelor, leucocitoză (> 10.000/µl în

40%), mai ales în detrimentul numărului de neutrofile și uneori și la bazofile.

2. Aspirat de măduvă osoasă și biopsie → ulterior. Pentru a confirma diagnosticul și a evalua gradul de fibroză în scopuri prognostice.

3. Studii moleculare: mutația V617F a genei JAK2 (

96%) sau exon 12 mutații (3-4%).

4. Alte examinări: scăderea HSV, scăderea nivelului seric al eritropoietinei, hiperuricemie, eventual modificări ale testelor efectuate pentru a determina etiologia policitemiei secundare (SaO 2, radiografie toracică, spirometrie, ecocardiografie, polisomnografie, ultrasunete abdominală). Sindromul Von Willebrand dobândit poate fi evaluat dacă numărul de trombocite> 1-1,5 mill./µl).

Toate criteriile majore sau 2 criterii majore și criteriul minor trebuie îndeplinite (OMS 2016).

1. Criterii majore:

1) Hb> 16,5 g/dl la bărbați,> 16 g/dl la femei; o Ht> 49% la bărbați,> 48% la femei sau creșterea masei eritrocitare

2) în biopsia măduvei osoase a crescut celularitatea (în raport cu vârsta) cu o creștere a tuturor celor 3 serii hematopoietice (panmieloză): eritropoietică, granulopoietică și megacariopoietică, precum și prezența megacariocitelor pleomorfe și mature (de dimensiuni diferite); Este posibil ca acest criteriu să nu fie necesar în caz de eritrocitoză absolută persistentă: Hb> 18,5 g/dl la bărbați (Hct> 55,5%) sau Hb> 16,5 g/dl la femei (Hct> 49,5%), dacă al treilea criteriu major și criteriile minore sunt îndeplinite

3) prezența mutației V617F a genei JAK2 sau a mutației exonului 12 a genei JAK2 .

2. Criteriu minor: scăderea concentrației serice de eritropoietină.

Policitemia vera mascată: grup de pacienți cu Hb în intervalul de referință, dar aproape de valorile maxime (OMS pentru PV (mutația genei JAK2, morfologia măduvei osoase).

Caracteristici care diferențiază policitemia adevărată de eritrocitoza absolută și relativă → Tabelul 6-1.

1. Policitemiile congenitale (eritrocitoza) .

2. Policitemiile secundare:

1) cauzată de hipoxie și de secreția crescută de eritropoietină în cursul afecțiunilor pulmonare și cardiace (în special bolile cardiace cianotice), OSAHS, expunerea la altitudini mari, la fumători ca urmare a prezenței carboxihemoglobinei

2) datorită creșterii producției de eritropoietină independent de oxigenarea țesuturilor: chisturi renale, sindromul Cushing, hiperaldosteronism primar, ingestie de substanțe anabolizante, tumori secretoare de eritropoietină (printre altele hepatocarcinom, cancer renal, hemangiom fetal, fibroame uterine, feocromocitom) și în cele din urmă utilizarea medicamentelor care stimulează eritropoieza

3) de etiologie necunoscută, după transplant renal

4) policitemie relativă: ca urmare a deshidratării, obezității, creșterii consumului de alcool și creșterii pierderii de proteine ​​(enteropatii, arsuri masive).

Obiectivele tratamentului: prevenirea complicațiilor trombotice și hemoragice; simptome de control.

1. Flebotomii: la toți pacienții, inițial 1-2 × săptămână, de 300-450 ml de sânge, până la atingerea unui Hto Hto 2. Medicamente citostatice: indicat la pacienții cu risc crescut de complicații trombotice (≥1 din factorii de risc menționați: vârsta> 60 de ani și antecedente de complicații trombotice), cu intoleranță sau dependență de flebotomii, cu splenomegalie simptomatică și progresivă, cu simptome generale severe, trombocitoză persistentă> 1,5 milioane/µl și/sau leucocitoză progresivă> 15.000/µl.

Medicamente de primă linie: hidroxiuree (doza inițială 15-20 mg/kg/zi până când HH și numărul de trombocite se normalizează, apoi doza de întreținere 0,5-1,5 g/zi) sau interferon α (IFN-α: 3 milioane UI VSc 3 × săptămână sau Peg-IFN-α2a [nu este disponibil în Argentina] 45-180 µg 1 × săptămână; Peg-IFN are mai puține efecte adverse și se aplică săptămânal; Ropeg-IFN-α2b se administrează la fiecare 2 săptămâni și are, de asemenea, un profil de siguranță mai ridicat).

Tratamentul de linia a doua: schimbarea medicamentelor (hidroxiuree pentru IFN-α sau invers). În cazul pacienților cu vârsta> 70 de ani sau la cei cu speranță de viață Răspuns complet: fără semne pentru ≥ 12 săptămâni și îmbunătățirea considerabilă a simptomelor, remisia hemogramei care durează ≥ 12 săptămâni primele 3 criterii, fără remisie a coloanei vertebrale.

3. Terapia antiplachetară: la toți pacienții fără contraindicații (cum ar fi hipersensibilitatea, simptomele diatezei hemoragice, boala Von Willebrand dobândită): ASA la doze de 81-100 mg/zi (la pacienții cu simptome persistente ale sindromului de hiperviscozitate sau la cei cu un risc ridicat de tromboză arterială, poate fi luată în considerare administrarea ASA 2 × d; la pacienții cu hipersensibilitate la ASA: ticlopidină în doză de 250 mg 2 × d sau clopidogrel (preparate → Capitolul 2.5, Tabelul 5-10) 75 mg 1 × d.

4. Tratamentul hiperuricemiei → Cap. 16.14 și cap. 23.2.6.

5. Tratamentul simptomatic:

6. Modificarea factorilor de risc cardiovascular: profilaxia sau tratamentul hipertensiunii arteriale, diabet, obezitate, hipercolesterolemie, renunțarea la fumat.

7. Tratamentul complicațiilor hemoragice: în cazul scăderii excesive a numărului de trombocite ca urmare a citotoxicității, retrageți medicamentele antiplachetare. Acțiune în boala von Willebrand dobândită → cap. 15.20.1.

8. Transformarea în mielofibroză: management analog cu cel al mielofibrozei primare → Cap. 15.8.

Odată ce a fost atinsă o concentrație adecvată de Ht, efectuați o monitorizare periodică (în funcție de necesități, de exemplu la fiecare 2-6 luni) a hemoleucogramei și a complicațiilor (de exemplu, splenomegalie crescută).

Supraviețuirea la pacienții cu vârsta peste 65 de ani este similară cu cea a populației generale de aceeași vârstă; cu toate acestea, la pacienții mai tineri este mai scăzut, în special datorită transformării PV în mielofibroză sau MDS/AML și tromboză.

Tabelul 6-1. Diagnosticul diferențial al policitemiei vera, secundar și fals