PREZENTARE DE CAZ

Prezentarea unui pacient cu o lacrimă perineală obstetrică

Prezentarea unui pacient cu lacrimă obstetrică perineală

Yoandra Benítez González 1, Marileydis Verdecia Ramírez 2

1. Specialist în gradul II în coloproctologie. Asistent. Spitalul General al Universității Vladimir Ilici Lenin. Holguin. Cuba.
2. Specialist în gradul I în medicină generală cuprinzătoare și fiziologie normală și patologică. Asistent. Universitatea de Științe Medicale Holguín. Cuba.

ABSTRACT

Cuvinte cheie: lacrimă perineală, traume obstetricale, incontinență anală.

ABSTRACT

Cuvinte cheie: lacrimă perineală, traume obstetricale, incontinență anală.

INTRODUCERE

Trauma perineală de diferite grade este cea mai frecventă formă de leziune obstetrică. Perineul este zona dintre vagin și rect care se poate rupe în timpul nașterii. În practica clinică, aceste lacrimi sunt adesea suturate. Cu toate acestea, lacrimile mici se pot vindeca și fără interferențe chirurgicale. Trauma obstetrică este cauza principală și aproape exclusivă a leziunilor mușchilor perineali cu repercusiuni variabile asupra continenței fecale.

Expulzarea fătului determină leziuni care pot fi limitate la mucoasa furculiței perineale, tegumentelor, țesutului celular subcutanat sau se pot extinde la structurile musculare care intervin în mecanismele de defecare și continență. În funcție de extensia sa și de gradul de implicare musculară, există trei grade diferite:

- Lacrimă perineală de gradul I: privește pielea, țesutul celular subcutanat și mușchii bulbocavernosi și transversali superficiali și profunzi.

- Lacrimă perineală de gradul II: dacă este afectat mușchiul elevator ani.

- Lacrimă perineală de gradul III: dacă mecanismul sfincterului anal este rănit.

Unii autori consideră un grad al patrulea dacă leziunea este completă, afectând complet sfincterul intern și mucoasa rectală.

Reparația chirurgicală poate fi asociată cu rezultate adverse, cum ar fi: durere, disconfort și interferență cu activități normale în timpul puerperiului și, eventual, alăptării. Reparația chirurgicală are, de asemenea, un impact asupra volumului de muncă clinic și a resurselor umane și financiare. O lacrimă perineală de gradul III poate fi reparată imediat după livrare. Dacă distrugerea anatomică nu este completă, simptomele apar de obicei după o săptămână. Dacă fasciculul profund al sfincterului extern este păstrat, simptomele se limitează la incontinența gazelor. Dacă sfincterul este distrus în totalitate, apare incontinența fecală.

Repararea secundară ar trebui amânată de cel puțin patru până la șase luni, pentru a restabili în mod adecvat aportul vascular la marginile defectului și pentru a optimiza viabilitatea țesuturilor perineale. Chirurgia reconstructivă ar trebui să înlocuiască angulația anterioară a canalului anal prin plicarea mușchilor puborectali și repararea tractelor intermediare și superficiale ale sfincterului extern. În perioada preoperatorie, este necesar să se elimine conținutul fecal, pentru aceasta se recomandă stabilirea unei diete semilichide în termen de 48 de ore înainte de operație și utilizarea clismelor de curățare cu o zi înainte.

Obiectivul acestei contribuții a fost extinderea cunoștințelor teoretico-practice despre lacrima perineală obstetrică din serviciul nostru, care poate fi tratată în ambulatoriu cu o evoluție satisfăcătoare a pacienților.

PREZENTAREA UNUI CAZ

Era o femeie albă de 29 de ani, de origine rurală, care în urmă cu aproximativ opt ani avea o livrare distocică instrumentată, complicând o ruptură a mușchilor perineului, ceea ce a provocat incontinență anală și dificultăți în contactul sexual, așa că a decis să meargă la Serviciul de coloproctologie al Spitalului General Provincial Vladimir Ilich Lenin, Holguín, în decembrie 2015.

Regiunea perianală: apendice cutanat posterior, anus deformat (Fig. 1).

Examen rectal: atonie sfincteriană, fără sept rectovaginal, fără tumoră.

lacrimă

Odată ce a fost diagnosticată ca lacrimă perianală de gradul IV, s-a efectuat un control preoperator și anestezic și s-a decis efectuarea unei intervenții chirurgicale elective majore în ambulatoriu cu anestezie locală infiltrativă (Fig. 2).

S-a efectuat o reconstrucție perianală, s-a administrat un antibiotic oral; În perioada postoperatorie, a fost convenabil să se stabilească o dietă lichidă la 24 de ore și să se introducă treptat o dietă semilichidă cu reziduuri scăzute de la 48 de ore, a fost urmată în ambulatoriu prin consultare la fiecare șapte zile pentru a evalua funcționarea sfincterelor a anusului și a evita apariția complicațiilor tardive (Fig. 3).

Pacienta a fost văzută în consultație la șapte zile după operație, a avut o evoluție bună: septul rectovaginal rezistent la sfincter normotonic (Fig. 4).

Pacienta a fost urmărită în consultare la 30 de zile după operație, a avut regiunea perianală cu vindecare și granulare satisfăcătoare (Fig. 5).

Pacientul a fost consultat la 60 de zile după operație, cu o evoluție satisfăcătoare, s-a decis o externare medicală definitivă (Fig. 6).

DISCUŢIE

Trauma obstetrică este cauza principală și aproape exclusivă a leziunilor mușchilor perineali cu impact variabil asupra continenței fecale1. Expulzarea fătului determină leziuni care pot fi limitate la mucoasa furculiței perineale, tegumente, țesut celular subcutanat sau extindere la structuri musculare care intervin în mecanismele de defecare și continență 1 .

În ciuda faptului că incontinența anală este multifactorială, majoritatea femeilor care suferă de aceasta au unele leziuni sfincteriene după nașterea vaginală. Cea mai frecventă cauză asociată cu lacerări perineale severe este epiziotomia. Incidența rupturilor de gradul III sau IV este de 0,5% până la 2% în epiziotomiile mediolaterale, de 9% până la 27% în epiziotomiile mediale și de la 0% la 4% dacă nu este efectuată. Epiziotomia, așa cum sa observat în acest studiu și în alte studii, nu protejează sfincterul, iar utilizarea acestuia nu ar trebui să fie de rutină, ci electivă. Aproximativ 30% până la 50% dintre aceste femei prezintă incontinență, dispareunie, urgență fecală sau durere perineală 2 .

Incontinența anală este o problemă majoră de sănătate publică; trauma obstetrică este cea mai frecventă cauză la femei, afectând 10% după naștere. Cercetările arată că leziunile apar în timpul nașterii vaginale atât prin un mecanism muscular direct, cât și printr-un mecanism neurologic indirect, iar ruptura sfincterului este principalul factor de incontinență. După o lacrimă perineală de gradul al treilea, care apare în aproximativ 0,4% până la 5% din nașterile vaginale, ratele de incontinență variază de la 19% -58% în următoarele luni la 7% -42% după mai mulți 3 ani .

Ultrasonografia anală arată că până la 35% dintre femeile primipare au defecte sfincteriene ascunse și aproximativ o treime vor dezvolta incontinență anală sau urgență. Nașterile viitoare complică și mai mult situația, la fel ca și îmbătrânirea și modificările hormonale în timpul menopauzei 4 .

Cezariana trebuie recomandată femeilor secundare în următoarele cazuri: persistența simptomelor incontinenței fecale după prima naștere, defect sfincterian cu presiune scăzută în canalul anal și intervenție chirurgicală anterioară a incontinenței anale. Unele măsuri de prevenire a incontinenței ar fi restricționarea utilizării epiziotomiei, preferarea epiziotomiei mediolaterale, utilizarea extractorului în vid în locul forcepsului, instruirea personalului în anatomia și repararea perineului și utilizarea selectivă a cezarianei 4 .

Exercițiile de podea pelviană sunt recomandate ca prevenire. La acest pacient, lacrima a fost asociată cu epiziotomia. Există consens că leziunile clinice nevizibile și asimptomatice nu ar trebui să primească reparații primare 5 .

Nu există încă suficiente studii randomizate care să compare cezariana electivă cu livrarea vaginală în ceea ce privește protecția planseului pelvin de traumele obstetricale. Trebuie să fiți foarte atenți atunci când recomandați primul, iar alegerea trebuie făcută de pacient după evaluarea tuturor informațiilor necesare pentru a înțelege riscurile și beneficiile acestuia 3 .

REFERINȚE BIBLIOGRAFICE

1. Abril González FP, Guevara Villareal AS, Ramos Cruz A, Rubio Romero JA. Factori de risc pentru lacrimă perineală în timpul nașterilor fără epiziotomie la care participă personalul care se antrenează la un spital universitar din Bogotá (Columbia) 2007. Rev Colombiana Obstet Ginecol.2009 [citat 2016 13 ianuarie]; 60 (2): 143-151. Disponibil la: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342009000200004&lng=en

2. Ho CY, Sole G, Munn J. Eficacitatea terapiei manuale în gestionarea tulburărilor musculo-scheletice ale umărului: o revizuire sistematică. Man Ther. 2009 [citat 13 ianuarie 2016]; 14 (5): 463-474. Disponibil la: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X09000551

3. Fernández Domínguez FC, Oliva Pascual Vaca A, Ruiz López K, Caufriez M. Analiza masajului perineal și a altor măsuri fizice în ceea ce privește lacrima perineală și utilizarea epiziotomiei în timpul nașterii. Cuest Fisioter. 2012 [citat 13 ianuarie 2016]; 41 (2): 127-140. Disponibil la: http://www.cuestionesdefisioterapia.com/index.php/es/main/articulos/article/41/2/6

4. Martínez Galiano JM. Influența epiziotomiei versus ruptura perineală asupra normalizării relațiilor sexuale la femeile postpartum. Cercetare NURE. 2009 [citat 13 ianuarie 2016]; 6 (43). Disponibil la: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/466

5. Folch M, Parés D, Castillo M, Carreras R. Aspecte practice în gestionarea leziunilor obstetrice perineale de gradul III și IV pentru a minimiza riscul de incontinență fecală. Chirurgie spaniolă. 2009 [citat 13 ianuarie 2016]; 85 (6): 341-347. Disponibil la: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X09000530

Primit: 17 octombrie 2016
Aprobat: 9 decembrie 2016

Dr. Yoandra Benítez González. Spitalul General al Universității Vladimir Ilici Lenin. Holguin. Cuba.
Emailul de contact: [email protected]

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons