Majoritatea pacienților cu PKU trebuie să urmeze o dietă restricționată în proteine ​​naturale, ceea ce reprezintă o provocare nutrițională, deoarece este necesar ca pacientul să restricționeze cantitatea de proteine ​​naturale consumate pentru a reduce aportul de fenilalanină (Phe, pentru contracția sa în limba engleză și așa cum este cunoscut în chimie) evitând în același timp efectele unei diete private de aceste caracteristici. După diagnostic, persoanele afectate sunt supuse unei intervenții dietetice, care implică produse speciale care nu conțin Phe, cantități variabile de alimente cu conținut scăzut de Phe, precum și fructe și legume selectate pe baza conținutului lor de Phe. În esență, dieta PKU poate fi privită ca o dietă de tip vegan prescrisă medical.

nutriționale

Laptele uman și alăptarea

După diagnostic, prima întrebare în cazul PKU clasic este cum să ne ocupăm de laptele uman și alăptarea. Laptele uman este un aliment întreg pentru animale și conține proteine ​​animale complete și intacte din punct de vedere structural, cu toți aminoacizii esențiali.

Laptele uman este un aliment cu conținut scăzut de proteine. Într-adevăr, în timp ce prezintă un conținut mediu de 0,9-1,0 g proteine ​​/ 100 ml, 0,3-0,4 g proteine ​​/ 100 ml lapte uman sunt alcătuite din proteine ​​funcționale -0,2 g lactoferină, 0,1 g imunoglobulină (Ig) A, unele lizozime și componente minore - și doar 0,6 g/dL pentru a satisface cerințele de proteine ​​ale sugarilor. În cadrul acestei cantități, aproximativ 50 mg/100 ml este reprezentat de Phe și 50 mg/100 ml este reprezentat de tirozină; în schimb, o formulă standard pentru sugari (formulă) conține de 2-3 ori mai mult Phe la 100 ml. Prin urmare, laptele uman poate fi, de asemenea, considerat ca un aliment Phe relativ scăzut și avantajele și dezavantajele de a-l permite în dieta pacienților cu PKU ar trebui evaluate cu atenție. O abordare practică ar fi să permită 300-400 ml de lapte uman pe zi, deși toleranța individuală ar trebui monitorizată cu strictețe. Au fost sugerate programe similare pentru gestionarea PKU, alternând alimentele pentru sugari cu lapte uman și produse fără Phe.

Primiți lapte matern contra Formula în primele săptămâni înainte de diagnostic a fost asociată cu o performanță mai bună la testele potențiale evocate vizual la vârsta de 12 luni și, de asemenea, cu scoruri mai mari de neurodezvoltare la copiii de vârstă școlară elementară. Acest lucru poate fi asociat cu conținutul redus de proteine ​​și scăderea aportului de acizi grași polinesaturați cu lanț lung (LCPUFA) în laptele uman și legătura mai strânsă dintre mamă și copilul alăptării. În ciuda acestui fapt, alăptarea este mai puțin frecventă la persoanele cu PKU decât la populația generală.

Datorită marilor avantaje biologice și de dezvoltare și acolo unde este fezabil sau nu contraindicat, laptelui uman și alăptării ar trebui să li se acorde o mai mare atenție în PKU și în alte erori înnăscute ale metabolismului decât este cazul în prezent.

Dieta de tip vegan și fenilcetonurie

Caracteristicile dietei pentru pacienții cu PKU, odată introduse solidele, amintesc de cele ale unei diete vegane în ceea ce privește compoziția alimentelor naturale permise. În programele dietetice, cantitățile de alimente naturale nemodificate permise sunt calculate printr-o metodă de echivalență Phe (în funcție de cât de mult Phe conține un aliment pentru o greutate dată).

Dietele vegane au fost recent luate în considerare în cadrul populațiilor sănătoase pentru beneficiile pentru sănătate pe care se presupune că le reprezintă. Dietele lacto-ovo-vegetariene (fără carne roșie, păsări de curte, pește, fructe de mare sau carne de animale de orice fel, dar lactatele și ouăle sunt permise) și dietele vegane (fără produse de origine animală) oferă mai multe beneficii nutriționale, inclusiv niveluri scăzute de grăsimi saturate, colesterol și proteine ​​animale, precum și niveluri mai ridicate de carbohidrați, fibre, magneziu, potasiu, folat, antioxidanți și fitochimicale. Vegetarienii, în general, s-au raportat că au indici de masă corporală mai mici decât non-vegetarieni, precum și rate mai mici de deces din cauza bolilor de inimă ischemice, niveluri mai scăzute de colesterol din sânge și tensiune arterială mai mică, precum și rate mai mici. diabet și cancer de prostată și colon.

Din punct de vedere istoric, o mare parte din datele științifice colectate cu privire la deficiențele cheie de nutrienți la vegetarieni au inclus dovezi ale unui deficit de proteine, fier, zinc, calciu, vitaminele A, B 2 (riboflavină), B 12 și D, acids- acizi grași 3 și iod, dar cercetări mai recente arată că atât dietele vegetariene, cât și cele vegane pot îndeplini recomandările actuale pentru toți acești nutrienți (deși dezbaterea continuă asupra vitaminei B 12, în special cu dieta vegană, deoarece rezultatele nu sunt concludente).

Deși pacienții cu PKU urmează o dietă de tip vegan, unele dintre componentele dietelor vegane obișnuite (cum ar fi cerealele și nucile) sunt restricționate la acești pacienți datorită conținutului ridicat de proteine. Aceste alimente sunt bogate în micronutrienți și, prin urmare, o dietă vegană normală ar putea îndeplini recomandările pentru acești nutrienți, în timp ce o dietă PKU ar putea să nu. În unele cazuri, utilizarea de alimente sau suplimente fortificate poate fi utilă pentru îndeplinirea nivelurilor recomandate pentru nutrienți individuali. În ciuda acestui fapt, Comitetul pentru nutriție al Societății Europene de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție (ESPGHAN) a sugerat recent că sugarii și copiii mici care urmează o dietă vegetariană ar trebui să primească o cantitate suficientă (aproximativ 500 ml) de lapte (uman sau formula) și produse lactate, bazate în principal pe posibile deficiențe alimentare care afectează creșterea în primii 2 ani de viață postnatală.

În planificarea dietelor vegane, sugarii vegani alăptați pot necesita suplimente de vitamina B 12 dacă dieta maternă este inadecvată; Copiii mai în vârstă pot necesita suplimente de zinc și surse fiabile de fier și vitaminele B 12 și D. Conform unor studii, acești copii pot avea un nivel scăzut de calciu. În plus, biodisponibilitatea zincului și fierului din alimentele de origine vegetală poate fi scăzută. Nevoile de proteine ​​sunt puțin mai mari pentru copiii vegani, dar sunt ușor de îndeplinit cu o dietă variată care oferă cantitatea potrivită de energie. O atenție deosebită trebuie acordată practicilor dietetice care cresc absorbția zincului și fierului din alimentele vegetale. În plus, ar trebui subliniate surse bune de acid gras ω-3, acidul linolenic, pentru a crește sinteza acidului gras cu lanț lung, acidul docosahexaenoic (DHA). În consecință, nutriționiștii și dieteticienii profesioniști care sfătuiesc familiile vegane ar trebui să ajute părinții să identifice surse bune de vitamine B 2 și B 12, zinc, calciu și, dacă expunerea la lumina soarelui este inadecvată, vitamina D.

În cazul pacienților cu PKU, care urmează o dietă prescrisă, s-au observat aporturi mai mici de unii micronutrienți (vitaminele A, B 2, B 6, B 12, folat, C și E, seleniu, coenzima Q 10, fier, zinc, carnitină și LCPUFA). Deși nu au fost raportate consecințe clinice majore, există un consens general că pacienții cu PKU necesită îndrumare dietetică pe termen lung pe parcursul vieții lor de adult și, având în vedere beneficiile, costurile și riscurile potențiale, suplimentarea zilnică cu vitamine este justificată la acești pacienți.

S-au raportat niveluri scăzute de colesterol din sânge la pacienții cu PKU, în asociere cu unele polimorfisme genetice privind metabolismul colesterolului și starea micronutrienților. De exemplu, au fost observate particule mai mici și mai mari de lipoproteine ​​aterogene de densitate mică (LDL) cu un raport ridicat de zinc-înveliș, deși practic nu există dovezi biologice care să susțină. Din punct de vedere speculativ, profilul aterogen în general scăzut ar putea fi o contrapondere la deteriorarea potențială a unui nivel antioxidant mai scăzut (deși date controversate) și niveluri mai ridicate de homocisteină (derivate din aportul scăzut de folat).

În cele din urmă, s-a emis ipoteza că o dietă vegană ar putea reduce riscul bolii Parkinson mai târziu în viață, prin diferite biomecanisme, iar acest lucru ar putea fi deosebit de util în cazul adulților cu PKU care sunt tratați. Prin urmare, în timp ce aspectele mai puțin pozitive ale unei diete de tip vegan pot fi așteptate și contracarate cu suplimente alimentare adecvate, trebuie luate în considerare și avantajele.

Acizi grași polinesaturați cu lanț lung

LCPUFA-urile preformate, în special acidul arahidonic (AA; C20: 4n6) și DHA (C22: 6n3), au roluri importante în dezvoltarea neurologică. Studiile anterioare au arătat că sugarii sănătoși alăptați au evoluții neurologice mai bune pe termen lung decât sugarii hrăniți cu formule, iar acest lucru a fost parțial atribuit prezenței LCPUFA preformate în laptele uman, care au fost introduse recent în laptele uman.

Pacienții cu PKU reprezintă un grup vulnerabil pentru care suplimentarea LCPUFA în timpul copilăriei poate fi deosebit de benefică. Sugarii sunt mai expuși la leziuni neuronale datorate creșterii vârfurilor de Phe din sânge în cazul respectării slabe a unei diete desemnate, iar LCPUFA pot exercita efecte neuroprotectoare. Dietele de tip vegan prescrise de obicei tind să fie surse foarte slabe de LCPUFA. S-a constatat că atât copiii, cât și adulții cu PKU au un statut slab LCPUFA, în special DHA; adăugarea de DHA, fie în preparate speciale LCPUFA, fie sub formă de ulei de pește, în dietele copiilor mai mari cu PKU crește nivelul plasmatic al acestor acizi grași, îmbunătățind răspunsurile vizuale ale copiilor tratați. Îmbunătățiri ale abilităților motorii fine au fost observate și cu suplimentarea dietetică cu ulei de pește. Gradul în care o astfel de suplimentare poate afecta starea LCPUFA și funcția vizuală pe termen lung este necunoscut, deoarece la copiii mai mari cu PKU, diferențele biochimice și funcționale între grupurile suplimentate și cele nesuplimentate nu au fost găsite după 3 ani de la încetarea suplimentării.

La sugarii cu PKU, un aport alimentar de LCPUFA previne scăderea concentrațiilor de DHA asociate cu o dietă care oferă surse minime de LCPUFA, iar starea DHA timpurie, independent de orice suplimentare specifică, este asociată cu ratele de maturare vizuală. De asemenea, nu se cunoaște măsura în care suplimentarea cu DHA luată de femeile însărcinate cu PKU ar putea aduce beneficii copiilor lor, deși fundalul teoretic este promițător. Cercetările viitoare ar fi, de asemenea, benefice cu privire la starea acizilor grași la adolescenții cu PKU (indiferent dacă urmează sau nu o dietă cu restricție Phe), pentru a identifica cu exactitate modificările asociate bolii și rolul posibil al LCPUFA.

Boala osoasă și fenilcetonurie

Reducerea progresivă a densității osoase este o complicație bine cunoscută a PKU. Patogeneza acestei caracteristici comune rămâne neclară. Au fost sugerate mecanisme cauzale diferite și contradictorii, cum ar fi respectarea dietei slabe, cu creșterea ulterioară a Phe plasmatic și o dietă restrictivă.

O scădere a densității minerale osoase constatată în tot corpul, gâtul femural sau coloana vertebrală (L1-L4) a fost raportată la 31 de pacienți adulți cu PKU (18 femei), cu o vârstă medie de 25 ± 5,3 ani (19-41 ani) . În acest studiu, densitatea minerală osoasă medie a fost mai mică în grupul care a aderat la dietă (scor L1-L4 z -0,806 ± 1,21) decât la cei care nu au aderat la dietă (scor Z-L1-L4 -0,367 ± 1.21), deși acest lucru nu a fost semnificativ și a fost observat în ciuda nivelului semnificativ mai mare de calciu și a nivelului seric de vitamina D la pacienții care au aderat la dietă decât la pacienții neaderenți (2.594,0 ± 1.125,0 mg/zi contra 541,8 ± 471,7 mg/zi și 32,7 ± 7,3 ng/ml contra 24,8 ± 7,8 ng/ml, respectiv).

Recent, la pacienții cu PKU a fost demonstrată o creștere a excreției markerilor de resorbție osoasă, în concordanță cu o activitate ridicată a osteoclastelor. Această creștere a resorbției osoase nu ar putea fi explicată prin deficiențe nutriționale. Demineralizarea oaselor cu resorbție osoasă crescută a fost observată și în alte tulburări metabolice, cum ar fi bolile de depozitare a glicogenului. Rezistența osoasă la pacienții cu boli de depozitare a glicogenului a fost asociată cu capacitatea musculară și este bine cunoscut faptul că o scădere a activității fizice este asociată cu o creștere a resorbției osoase. Deoarece mecanismele de demineralizare din PKU sunt neclare, densitometria osoasă a pacienților trebuie verificată în mod regulat, în special în timpul adolescenței. În cazurile cu densitate minerală osoasă scăzută, trebuie controlat aportul de micronutrienți, împreună cu activitatea fizică, care joacă un rol crucial în mineralizarea osoasă.

Suplimente de aminoacizi

Tratamentul nutrițional al pacienților cu PKU se bazează pe o dietă săracă în Phe: alimente naturale care conțin unele Phe în combinație cu un substitut de proteine ​​(un amestec de aminoacizi care este liber sau sărac în Phe) și alimente speciale sărace în proteine, îndeplinesc cerințele energetice ale pacientului. Interesant este că nu există date științifice clare care să demonstreze eficacitatea suplimentării cu aminoacizi în PKU. Cu toate acestea, întrucât un studiu clinic controlat randomizat nu ar fi etic, concluzia a fost că utilizarea substituenților proteici trebuie continuată să fie atent observată și monitorizată.

Numărul de înlocuitori de proteine ​​disponibili pacienților a crescut constant. În prezent există mai mult de 20 de amestecuri disponibile, cu o gamă notabilă de diferențe în compozițiile de macronutrienți și micronutrienți. Absența Phe este singura constantă în aceste amestecuri; există variabilitate în prezența sau absența lipidelor, vitaminelor și mineralelor, iar conținutul acestor micronutrienți poate diferi semnificativ de la un substitut la altul.

Două dintre punctele de evidențiat sunt următoarele:

Există cel puțin 4 înlocuitori de proteine ​​diferiți pentru sugari între 0 și 12 luni; trei dintre acestea conțin PUFA (unul dintre ele conține DHA, dar nu AA) și unul nu le conține, deși conține 20% zaharoză, care nu îndeplinește recomandările autorităților sanitare din mai multe țări. Pe lângă aceste considerații, compoziția fiecăruia dintre cele 4 produse îndeplinește cerințele nou-născuților.

Starea antioxidantă

Stresul oxidativ, care este definit ca un dezechilibru între apărările antioxidante totale și speciile reactive formate în țesuturi, este un eveniment important care a fost asociat cu patogeneza tulburărilor neurodegenerative. Este, de asemenea, frecvent observat în unele erori înnăscute ale metabolismului intermediar.

Dietele restricționate la pacienții cu PKU își pot modifica starea de antioxidant ca urmare a deficiențelor de seleniu sau coenzimă Q 10. Ca o consecință, s-a demonstrat că peroxidarea lipidelor, reactivitatea antioxidantă totală și activitatea enzimei glutation peroxidazei au fost semnificativ modificate la pacienții cu PKU netratată în momentul diagnosticului. Deoarece există o relație între starea antioxidantă și îmbătrânire, pare foarte important să se monitorizeze starea antioxidantă a pacienților cu PKU și să se corecteze deficiențele nutriționale ale acestora în seleniu și vitamina E, printre altele, chiar dacă un test de suplimentare cu cocktailuri de vitamine antioxidante a avut nu a putut confirma eficacitatea împotriva bolii Alzheimer sau a declinului cognitiv la vârstnici (studiile continuă și acordă o mare importanță atât statutului vitaminelor, cât și al mineralelor).

În concluzie, în ciuda apariției de noi tratamente, dieta cu restricție Phe rămâne un pilon al tratamentului cu PKU. Gestionarea nutrițională a PKU a devenit mai complexă odată cu multitudinea de înlocuitori ai aminoacizilor disponibili și cu diferitele probleme nutriționale care au apărut, cum ar fi PUFA, deficiențe de micronutrienți, boli osoase și statusul antioxidant. Îndrumările dietetice pe termen lung, precum și monitorizarea permanentă a stării nutriționale a pacienților cu PKU ar trebui să facă parte dintr-un program de urmărire pe tot parcursul vieții.