Sincopa vasovagală sau neurocardiogenă este o afecțiune clinică obișnuită și, la fel ca în alte entități asociate cu intoleranța ortostatică, afecțiunea de bază este disfuncția sistemului nervos autonom. Acest articol trece în revistă diverse aspecte ale sincopei vasovagale, inclusiv relația sa cu intoleranța ortostatică și rolul sistemului nervos autonom. Este prezentată o scurtă trecere în revistă istorică a problemei, precum și o descriere a modului în care au evoluat termenii și conceptele asociate cu aceasta. Se face o analiză a răspunsului sistemului nervos simpatic la stresul ortostatic, fiziologia sistemului baroreflex și modificările neurohumorale care apar. Sunt prezentate dovezi cu privire la rolul sistemului nervos autonom, inclusiv studii privind variabilitatea ritmului cardiac, microneurografie, inervație cardiacă și studii genetice moleculare. În cele din urmă, sunt descrise diferite studii privind utilizarea beta-blocantelor și a inhibitorilor transportorului de noradrenalină (sibutramină, reboxetină) și raționamentul utilizării lor în prevenirea acestui tip de sincopă.

rolul

Introducere
Sincopa vasovagală
Fundal istoric

Prima mențiune a vagotoniei ca entitate clinică corespunde doctorilor Eppinger și Hess, care au publicat o carte intitulată „Die Vagotonie” [10] în 1910. În cartea lor menționează că bradicardia sinusală ar putea fi controlată, deși temporar, prin intermediul administrarea unei substanțe vagolitice cum ar fi atropina. Mai târziu, mulți cercetători au continuat eforturile pentru a defini vagotonia mai precis. Pentru o excelentă recenzie istorică pe această temă, inclusiv o analiză exhaustivă a tezei profesorului Salvador Zubirán („Vagotonía”, publicată în Mexico City în 1923), trimitem cititorul la articolul scris de doctorii Delgado și Estañol [11].

Fiziopatologia sincopei vasovagale

Tonul autonom de bază în sincopa vasovagală
Există rezultate controversate în ceea ce privește parametrii inițiali ai tonului autonom între pacienții cu sincopă și martori (indivizi sănătoși). Tabelul 1 [23], [24], [25], [26], [27] prezintă o listă de studii care includ domenii de timp și frecvență, variabilitatea ritmului cardiac și microneurografie. Majoritatea nu au reușit să demonstreze o diferență în valorile medii ale indicilor variabilității ritmului cardiac între subiecții normali și pacienții cu sincopă vasovagală. Doar Shim și colegii [27] au găsit dovezi ale unei creșteri a tonusului vagal inițial la copiii cu sincopă vasovagală. O observație interesantă a fost raportată de Guzmán și colab. [24]: au constatat o scădere a deviației medii a rădăcinii pătrate a intervalelor R-R (RMSD) și o raport frecvență joasă mai mare/frecvență înaltă (BF/AF raport) la subiecții cu test de înclinare pozitiv (HUT) cu răspuns vasodepresiv comparativ cu cei cu răspuns cardioinhibitor sau mixt. Această constatare ar putea implica un ton simpatic crescut în grupul vasodepresor, deși alți cercetători nu l-au reprodus.

Recent, Efremov și colegii [26] au raportat că analiza variabilității ritmului cardiac în primele 20 de minute pasive în testul de înclinare a demonstrat că pacienții cu sincopă indusă de nitroglicerină se caracterizează printr-o scădere a activității parasimpatice, care nu are loc la pacienții cu un răspuns negativ la nitroglicerină. La pacienții care au avut un test de înclinare pozitiv, doi parametri spectrali ai variabilității ritmului cardiac: ritmul cardiac și puterea totală au avut o scădere semnificativă de la faza pasivă la faza cu utilizarea nitroglicerinei, în timp ce la subiecții negativi media frecvenței cardiace și valorile puterii totale Nu s-a schimbat. Suntem pe deplin de acord cu Efremov și colegii săi că sunt necesare mai multe cercetări pentru a evalua dacă o analiză adecvată a variabilității ritmului cardiac poate îmbunătăți diferențierea între diferite tipuri de sincopă.

În condiții normale, stresul ortostatic evocă vasoconstricție compensatorie în mai multe paturi vasculare, inclusiv mușchii scheletici. Activitatea nervilor simpatici ai mușchilor ar putea fi înregistrată la om prin microneurografie; este o evaluare directă a activității nervoase simpatice la indivizii conștienți [32] și este strâns legată de tensiunea arterială prin mecanismul baroreflex al fiecărei persoane. Ca răspuns la o înclinare progresivă, la indivizii sănătoși această activitate simpatică crește și se corelează cu gradul de înclinare [33].

Inervație miocardică adrenergică
Kochiadakis și colab. [25] au arătat că pacienții cu sincopă vasovagală au avut un grad ridicat de tulburări în inervația miocardică adrenergică și defecte multiple în inervația adrenergică. Analiza semicantitativă a inervației adrenergice a arătat un raport C/M (inimă/mediastin) semnificativ mai scăzut la pacienții cu sincopă comparativ cu grupul de control. În schimb, rata de eliminare 123I-MIBG a fost semnificativ mai mare la pacienții cu sincopă vasovagală. Acestea sugerează o posibilă predominanță a activității adrenergice cardiace la cei cu scanare MIBG cardiacă anormală. Scăderea aportului de MIBG ar putea fi o consecință indirectă a creșterii cronice a noradrenalinei circulante sau a creșterii descărcării de noradrenalină miocardică. Rata crescută a clearance-ului poate reflecta, de asemenea, o creștere a activității nervului simpatic cardiac.

Genetica sistemului nervos simpatic în sincopa vasovagală
S-a demonstrat bine că pacienții cu sincopă vasovagală au frecvent și o rudă de gradul I afectată [45]. Deși rolul geneticii în sincopa vasovagală a fost contestat, unele dovezi sugerează că există o componentă genetică majoră: receptorii adrenergici. Studiile arată o asociere între un test de înclinare pozitiv la pacienții cu sincopă și prezența polimorfismelor a doi receptori adrenergici, beta-1 Arg389Gly [46] și alfa-1a (α1a) Arg347Cys [47]. Din păcate, aceste descoperiri nu au fost reproduse.

Vyas și colegii [54] au publicat o meta-analiză a tuturor studiilor asupra diferitelor opțiuni de tratament pentru sincopa vasovagală. Treisprezece studii au fost incluse în analiza pacienților tratați cu beta-blocante. În această meta-analiză au existat diferențe semnificative în favoarea beta-blocantelor atunci când au fost lansate cele 13 studii. O revizuire sistematică a literaturii a arătat că tratamentul cu beta-blocante a fost semnificativ mai bun în comparație cu terapia standard. Cu toate acestea, nu s-au găsit diferențe în toate studiile în comparație cu placebo, alte medicamente sau stimulatoare cardiace [55].

Inhibitori ai recaptării noradrenalinei în sincopa vasovagală
Așa cum am menționat, recaptarea norepinefrinei în fanta sinaptică, posibilă de către transportorul de norepinefrină, este principalul mecanism de inactivare a acestei catecolamine. Prin urmare, acțiunea transportorului de noradrenalină este un factor cheie în reglarea acestuia. Creșterea concentrațiilor transportorului de norepinefrină sau creșterea funcției sale ar duce la o mai mare inactivare a norepinefrinei și invers (o scădere a concentrației sale sau o activitate mai scăzută a transportorului de noradrenalină ar implica o acțiune mai mare a receptorilor adrenergici). Într-un caz cu sindrom de tahicardie posturală ortostatică, Goldstein și colab. [57] au găsit o mutație care a scăzut funcția transportorului de norepinefrină cu 98%, demonstrând pentru prima dată o relație între o funcție scăzută a acestui transportator cu hiperactivitate clinică simpatică, manifestată pentru tahicardie posturală.

Sibutramina a fost retrasă de pe piață în multe țări, inclusiv în Mexic, întrucât un studiu a arătat o creștere a ratei evenimentelor cardiovasculare (infarct miocardic acut și eveniment cerebrovascular) la persoanele cu boli cardiace anterioare. Ramírez și colegii [62] au raportat că atomoxetina, un inhibitor al transportorului de norepinefrină aprobat pentru tratamentul deficitului de atenție, ar putea crește tensiunea arterială la persoanele cu insuficiență autonomă. Atomoxetina a fost chiar mai bună decât midodrina în îmbunătățirea tensiunii arteriale atunci când a adoptat poziția ortostatică la un grup de 65 de pacienți cu insuficiență autonomă severă (cauzată de boala Parkinson, atrofie multiplă sistemică sau insuficiență autonomă pură). Prin urmare, atomoxetina ar putea fi o opțiune terapeutică pentru sincopa vasovagală, având în vedere disponibilitatea sa în multe țări în posibilitatea utilizării dozelor pediatrice.

Concluzii

În acest moment, beta-blocantele sunt considerate placebo deoarece nu există dovezi puternice pentru utilizarea lor. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii cu privire la utilizarea beta-blocantelor în sincopa vasovagală pe baza informațiilor prezentate în acest document și a faptului că acestea sunt încă utilizate în practica clinică, având în vedere răspunsul excelent raportat de experții clinici. Un studiu multicentric (POST-5) este efectuat în încercarea de a testa această ipoteză. Studii recente privind inhibarea recaptării norepinefrinei cu agenți specifici au arătat rezultate promițătoare în această entitate și justifică investigații suplimentare.

Declarația conflictelor de interese
Autorii au completat formularul de declarare a conflictului de interese ICMJE tradus în spaniolă de Medwave și declară că nu au primit finanțare pentru raport; să nu aibă relații financiare cu organizații care ar putea avea un interes în articolul publicat, în ultimii trei ani; și neavând alte relații sau activități care ar putea influența articolul publicat. Formularele pot fi solicitate contactând autorul responsabil sau direcția editorială a Jurnalului.

Finanțare
Autorii declară că nu au existat surse externe de finanțare.

Sincopa vasovagală sau neurocardiogenă este o situație clinică obișnuită și, ca și în cazul altor entități asociate cu intoleranța ortostatică, starea de bază este o disfuncție a sistemului nervos autonom. Acest articol trece în revistă diverse aspecte ale sincopei vasovagale, inclusiv relația sa cu intoleranța ortostatică și rolul sistemului nervos autonom în acesta. Este prezentată o scurtă istorie a problemei, precum și o descriere a modului în care au evoluat numele și conceptele asociate. Se analizează răspunsul sistemului simpatic la stresul ortostatic, fiziologia sistemului baroreflex și modificările neurohumorale care apar odată cu starea în picioare. Sunt prezentate dovezi ale implicării sistemului nervos autonom, inclusiv studii privind variabilitatea ritmului cardiac, microneurografie, inervație cardiacă și studii genetice moleculare. În cele din urmă, descriem diferite studii privind utilizarea beta-blocantelor și a inhibitorilor de transport norepinefrină (sibutramină, reboxetină) și raționalitatea utilizării acestora pentru a preveni acest tip de sincopă.

Autori: Manlio F. Mбrquez [1], Jorge Rafael Gуmez-Flores [1], Jesъs A. González-Hermosillo [2], Teresita de Jesъs Ruнz-Siller [1], Manuel Cбrdenas [1]

Afiliere:
[1] Manuel Cбrdenas Departamentul de Electrofiziologie, Institutul Național de Cardiologie Ignacio Chбvez, Mexico City, Mexic
[2] Departamentul Proiecte de inovare și dezvoltare, Institutul Național de Cardiologie Ignacio Chávez, Mexico City, Mexic

Corespondență cu:
[1] Juan Badiano 1
Colonia Secțiunea XVI
Delegația Tlalpan
District federal
Mexic

Citare: Mбrquez MF, Gуmez-Flores JR, Gonzбlez-Hermosillo JA, Ruнz-Siller TJ, Cбrdenas M. Rolul sistemului nervos simpatic în sincopa vasovagală și raționamentul pentru beta-blocante și inhibitori ai transportorului de norepinefrină. Medwave 2016; 16 (Suppl 4): e6824 doi: 10.5867/medwave.2016.6824

Data publicării: 29.12.2016

Sursă: Acest articol face parte din Suplimentul Special 4 de Cardiologie al cărui editor invitat este Dr. Alberto Morales Salinas, Cardiocentro „Ernesto Che Guevara”, Villa Clara; Grupul Național de Cardiologie, Ministerul Sănătății Publice, Cuba

Comentarii (0)

Ne bucurăm că sunteți interesat să comentați unul dintre articolele noastre. Comentariul dvs. va fi publicat imediat. Cu toate acestea, Medwave își rezervă dreptul de a-l elimina ulterior dacă consiliul editorial consideră că comentariul dvs. este: ofensator în orice mod, irelevant, banal, conține erori de limbă, conține aranjamente politice, este în scopuri comerciale, conține date de la cineva în special sau sugerează schimbări în managementul pacienților care nu au fost publicate anterior într-un jurnal evaluat de colegi.

Nu există încă comentarii cu privire la acest articol.

Pentru a comenta trebuie să vă conectați

Medwave publică vizualizări HTML și descărcări PDF pe articol, împreună cu alte valori de social media.

Actualizarea statisticilor poate avea o întârziere de 48 de ore.