Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Sângerări hipertensive ale portalului în ciroză: stratificarea, diagnosticarea și gestionarea riscurilor: ghidare practică din 2016 de către Asociația Americană pentru studiul bolilor hepatice. Hepatologie. 2017 ianuarie; 65 (1): 310-335. doi: 10.1002/hep.28906. Epub 2016 Dec 1. Erratum în: Hepatologie. 2017 iulie; 66 (1): 304. PubMed PMID: 27786365.

Strate LL, Gralnek IM. Ghid clinic ACG: Managementul pacienților cu sângerări gastro-intestinale inferioare acute. Sunt J Gastroenterol. 2016 apr; 111 (4): 459-74. doi: 10.1038/ajg.2016.41. Epub 2016 1 mar. Erratum în: Am J Gastroenterol. 2016 mai; 111 (5): 755. PubMed PMID: 26925883; PubMed Central PMCID: PMC5099081.

Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC și colab; Comitetul pentru servicii și standarde clinice al Societății Britanice de Gastroenterologie. REGATUL UNIT. liniile directoare privind gestionarea hemoragiei varice la pacienții cu ciroză. Intestin. 2015 noiembrie; 64 (11): 1680-704. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309262. Epub 2015 apr. 17. PubMed PMID: 25887380; PubMed Central PMCID: PMC4680175.

Comitetul pentru standarde de practică ASGE, Pasha SF, Shergill A și colab. Rolul endoscopiei la pacientul cu sângerări GI mai mici. Gastrointest Endosc. 2014 iunie; 79 (6): 875-85. doi: 10.1016/j.gie.2013.10.039. Epub 2014 Apr 2. PubMed PMID: 24703084.

Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T și colab; Comitetul pentru standarde de practică al Societății Americane de Endoscopie Gastrointestinală. Rolul endoscopiei în gestionarea sângerărilor acute GI non-variceale superioare. Gastrointest Endosc. 2012 iunie; 75 (6): 1132-8. doi: 10.1016/j.gie.2012.02.033. PubMed PMID: 22624808.

DEFINIȚIE ȘI ETIOPATOGENEZĂ Top

1. Hemoragia tractului digestiv superior (considerată ca atare care apare proximal ligamentului lui Treitz). Reprezinta

80% dintre pacienți internați pentru sângerări în tractul digestiv. Cele mai frecvente cauze: ulcer duodenal, gastropatie acută hemoragică (erozivă), ulcer gastric, varice gastroesofagiene, sindrom Mallory-Weiss, altele (mai puțin frecvente) includ eroziuni ale mucoasei esofagiene sau duodenale, neoplasme, ulcerații ale esofagului și malformații vasculare. Primele trei cauze reprezintă

60% la pacienții spitalizați din acest motiv și sub forma acută pot fi declanșați în contextul șocului, SIRS, sepsis, traumatisme multi-organe, insuficiență respiratorie acută, insuficiență multi-organe, arsuri severe și alte boli severe.

2. Hemoragia din tractul digestiv inferior (distal de ligamentul lui Treitz)

20% dintre pacienți internați pentru sângerări în tractul digestiv. Cea mai frecventă cauză a sângerărilor severe este diverticulul intestinului gros, mai puțin frecvent boli inflamatorii intestinale, hemoroizi (varice ale anusului), neoplasme și malformații vasculare. În copilărie și adolescență: invaginații (datorate polipilor), boli inflamatorii intestinale, inflamații ale diverticulului Meckel și polipi ai intestinului subțire sau gros.

Sângerarea poate fi, de asemenea, consecința unei coagulopatii.

1. Hemoragie acută.

1) Descărcare: fecalele sunt ca gudronul sau melena, cu o dinamică de sângerare caracteristică și pot avea aspectul de diaree tarată (70-80%), iar în caz de sângerare masivă, să fie amestecate cu sânge proaspăt. Ocazional este asociat cu durere localizată în epigastru sau generalizată în tot abdomenul (este posibilă și durerea retrosternală, imitând un episod coronarian); simptome de hipovolemie (șoc) → Cap. 2.2.

2) Scăzut: scaune sângeroase (excepțional gudronate) sau conținut sângeros roșu aprins; simptome de hipovolemie (șoc).

2. Sângerări cronice: prezență periodică a unei cantități mici de sânge în scaun, anemie, sânge ocult în scaun.

Anamneza poate indica originea sângerării, dar diagnosticul definitiv se stabilește prin endoscopia tractului gastrointestinal superior sau inferior, precum și în timpul intervenției chirurgicale în hemoragiile cu evoluție dramatică sau masivă.

1. Teste de laborator.

1) Hemograma periferică: amintiți-vă că scăderea concentrației de Hct, Hb și a numărului de eritrocite nu poate fi apreciată până când sângele nu este diluat atunci când lichidul extracelular trece în spațiul vascular sau datorită înlocuirii fluidelor care nu conțin eritrocite (de ex. 0,9% NaCI).

2) INR și alte teste de coagulare: sunt deosebit de importante la pacienții cu tratament anticoagulant, mai ales atunci când informațiile despre acest tratament nu pot fi obținute la pacienții cu tulburări de conștiință. Coagulopatia poate indica, de asemenea, prezența unor modificări ale funcției hepatice sau consumul de factori de coagulare.

3) Test pentru prezența sângelui ocult în fecale: test guaiac (sensibilitate și specificitate scăzute) sau test imunochimic (mai precis, mai ales în cazul sângerărilor scăzute).

2. Endoscopia superioară sau inferioară a tractului digestiv. Este metoda de bază a diagnosticului. În general, permite vizualizarea locului sângerării, evaluarea intensității acesteia și efectuarea tratamentului.

Clasificarea intensității sângerării din ulcer în conformitate cu Forrest:

gradul I - sângerare activă în jet (Ia) sau în scurgerea continuă sau în batt (Ib)

IIa - vas vizibil cu stigmate sângerante,

IIb - cheag maro aderent,

IIc - cheag plat pe bază de negru;

III - leziunea patului curat.

Endoscopia trebuie efectuată ≤24 ore din momentul sângerării ((după asigurarea permeabilității căilor respiratorii) cea mai puternică indicație (dar nu 100%) a sângerării gastrointestinale inferioare este verificarea prezenței bilei în sucul gastric pur sânge.

3. Alte examinări care ajută la determinarea locului sângerării, în special în cazul sângerărilor cronice sau recurente localizate în tractul digestiv inferior: angiografie CT, angiografie a vaselor celiace, scintigrafie cu eritrocite marcate cu tehneci, endoscopie capsulă sau enteroscopie, anoscopie .

Algoritm de acțiune pentru sângerarea din ulcer → Fig. 30-1.

Algoritmul de acțiune în sângerarea variceală esofagiană → Fig. 30-2.

1. Tratament în zona de resuscitare și tratamente în secția de urgență, apoi transfer la ICU sau ICU. La pacienții cu pierderi mari de sânge și tulburări de conștiență, mențineți permeabilitatea căilor respiratorii → cap. 2.1; dacă este necesar intubați. Datorită riscului ridicat de aspirație, nu amânați intubația până când deteriorarea stării pacientului nu este extremă.

2. Măsurați tensiunea arterială; dacă este normal → faceți măsurarea în picioare. Verificați dacă există semne de hipoperfuzie, de ex. ex. întârzierea timpului de umplere capilară și alte simptome de șoc → cap. 2.2. La pacienții cu aceste simptome, efectuați un tratament de șoc, printre altele, administrați oxigen la 60-100%.

3. Volumul de sânge pierdut trebuie înlocuit: introduceți două catetere periferice cu diametru mare (≥1,8 mm [≤16 G]) și administrați soluție coloidală (3 ml pentru fiecare ml de sânge pierdut) sau coloidală (1 ml pentru fiecare ml de sânge pierdut). La evaluarea pierderii de sânge> 1/3 (> 1500 ml) → transfuzați și globule roșii din sânge ambalate → Cap. 25.22. Evaluarea volumului de sânge pierdut → cap. 24.4. La pacienții stabili hemodinamic, nivelurile de Hb ≥7-8 g/dl trebuie în general menținute.

4. Cât mai devreme posibil (în cazul sângerărilor masive din tractul digestiv superior după stabilizarea pacientului, în alte cazuri până la 24 de ore), efectuați endoscopia combinată cu o procedură menită să oprească sângerarea: injecții cu substanțe vasoconstrictoare sau sclerozante (scleroterapie), electrocoagulare, coagulare plasmatică cu argon, ligatură cu bandă varicoasă, hemostază cu Endo Clip.

5. În cazul sângerării de la varicele esofagiene, dacă nu reușește încercarea de a opri sângerarea prin endoscop, tubul Sengstaken-Blakemore (→ Fig. 30-3) sau un alt tub cu balon poate fi introdus în esofag și stomacul cauzează compresie a varicelor (de ex. Linton și Nachlas, în cazul varicelor fundului gastric); păstrați-l max. 24 h cu utilizarea terlipresinei.

6. Utilizarea tratamentului farmacologic

1) În sângerarea din ulcere gastroduodenale sau sângerarea ca urmare a gastropatiei hemoragice acute: IBP iv. (esomeprazol, omeprazol sau pantoprazol) prin injecție la o doză de 80 mg (de exemplu, omeprazol) și apoi prin perfuzie continuă 8 mg/h timp de 3 zile (de asemenea, după blocarea sângerării endoscopice). Apoi IPP pe cale orală (preparate → capitolul 4.7) 20-40 mg 1 × d timp de 4 săptămâni (dacă rezultatul testului pentru H. pylori este pozitiv: în primele 14 zile împreună cu alte medicamente dedicate eradicării acestuia → cap. 4.7). Apoi efectuați controlul endoscopic al originii gastrice și verificați dacă ulcerul s-a vindecat (și dacă eradicarea a fost eficientă), precum și faceți biopsii.

2) În sângerări de varice esofagiene sau gastrice: administra iv. un medicament care scade presiunea portalului

a) terlipresina, un analog sintetic al vasopresinei care provoacă mai puține efecte adverse: la doze de 5-20 µg/min într-o perfuzie continuă de 20-40 min; dacă este necesar, repetați la fiecare 8 ore, pentru o perioadă maximă. 5 zile sau în injecții de 1-2 mg la fiecare 4-6 ore

b) somatostatină: bolus inițial de 250 µg, apoi perfuzie continuă de 250 µg/h timp de 5 zile

c) octreotidă: injecție inițială de 50 µg, apoi perfuzie continuă de 50 µg/h timp de 5 zile.

3) La pacienții cu tratament anticoagulant, neutralizați efectul acestor medicamente (VKA și NOAC → Capitolul 2.34, Tabelul 34-5, heparine → Capitolul 2.34.1, medicamente fibrinolitice → Capitolul 2.5.2).

7. În cazurile de ineficiență a metodelor endoscopice și farmacologice, luați în considerare angiografia mezenterică și embolizarea selectivă a vasului de sângerare sau administrarea de terlipresină direct în vasele mezenterice.

8. Datorită faptului că poate fi necesară o intervenție chirurgicală urgentă → un chirurg trebuie contactat în etapa inițială a procedurii. Indicații pentru tratamentul chirurgical: sângerări masive care nu pot fi oprite (de exemplu, provocând instabilitate hemodinamică), după o încercare de tamponare endoscopică, sângerări recurente (după 2 încercări endoscopice), sângerări prelungite asociate cu pierderi de sânge evaluate la> 50%, după internarea pentru un ulcer sângerând. Performanța chirurgicală

1) sângerare din ulcerul duodenal → de obicei vagotomia trunchiului cu piloroplastie combinată cu închiderea ulcerului sângerant sau antrectomie împreună cu închiderea ulcerului sângerând

2) sângerări din ulcer sau eroziuni gastrice → proceduri rezective de anvergură variabilă, în funcție de situație și de starea pacientului

3) sângerarea de varice gastroesofagiene → șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) este metoda minim invazivă, iar în caz de ineficacitate este posibil să se efectueze șuntul portosistemic printr-o tehnică chirurgicală sau să se utilizeze o intervenție chirurgicală de revascularizare și de tranziție (intersecție și saturație) a esofagului, precum și o splenectomie

4) Sângerarea GI inferioară → Colonoscopia ghidată de chirurg în timpul intervenției chirurgicale poate localiza uneori locul sângerării. Dacă are succes, se efectuează rezecția parțială a intestinului cu anastomoză. Dacă nu există posibilitatea localizării sângerării în intestinul gros, se folosește rezecția sa subtotală cu anastomoză ileorectală.

tabele și figuri

lumina

Fig. 30-1. Algoritmul de acțiune în caz de sângerare a ulcerului peptic (conform orientărilor ESGE 2015)

Fig. 30-2. Algoritm pentru gestionarea sângerării cauzate de ruptura varicelor esofagiene

Fig. 30-3. Schema privind amplasarea corectă a sondei Sengstaken și Blakemore

Tabelul 34-5. Educarea pacienților și a îngrijitorilor acestora în tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K

- Explicați la ce se utilizează tratamentul anticoagulant.

- Informați despre preparatele disponibile ale medicamentului anticoagulant prescris și explicați cum reduce riscul de tromboză și complicațiile sale.

- Informați care este timpul preconizat pentru tratamentul anticoagulant.

- Comentați când să luați VKA și informați cum să acționați în cazul lipsei unei doze.

- Explicați necesitatea determinării INR în mod regulat, raportați cu privire la valoarea țintă INR indicată pentru pacient și că există o gamă terapeutică restrânsă.

- Informați despre posibilitatea auto-monitorizării INR în sângele capilar prin utilizarea unui dispozitiv special (de exemplu, CoaguCheck).

- Clarificați influența alimentelor care conțin vitamina K 1 asupra efectului anticoagulant al VKA (→ tabelul 34-3).

- Clarificați influența consumului unor medicamente (prescrise sau disponibile fără prescripție medicală) asupra efectului anticoagulant al VKA (→ Tabelul 34-3) și gestionarea în cazul unei modificări a utilizării acestor medicamente.

- Raport privind riscul crescut de sângerare în cazul utilizării simultane cu medicamente antiplachetare.

- Informați despre necesitatea reducerii sau abstinenței de la consumul de alcool.

- Descrieți cele mai frecvente simptome ale diatezei hemoragice și tratamentul în caz de sângerare.

- Prezentați metode de evitare a traumatismelor și sângerărilor.

- Descrieți simptomele TVP/PE și explicați ce ar trebui să facă pacientul în cazul apariției sale.

- Informați despre riscul legat de utilizarea VKA la femeile care pot rămâne gravide.

- Discutați de ce este necesar să informați medicii, stomatologii și alți profesioniști din domeniul medical cu privire la utilizarea AVK.

- Sugerați pacientului posibilitatea de a transporta informații despre utilizarea AVK (de exemplu, un card împreună cu documentul de identitate, o brățară etc.).

- Rețineți în istoricul medical că aceste probleme au fost discutate cu pacientul și/sau cu îngrijitorul acestuia.

Conform: Ann. Farmacoter., 2008, 42: 979-988, modificat.