Sibutramina: un nou medicament pentru gestionarea obezității

Ce este sibutramina și care sunt dovezile care susțin utilizarea acesteia?
Sibutramina este un inhibitor al recaptării serotoninei și norepinefrinei, precum și a dopaminei, deși are o potență mai mică. A fost sintetizat în 1980 pentru a fi dezvoltat ca antidepresiv, dar s-a observat că pacienții care l-au folosit au pierdut în greutate și nu au avut beneficiile antidepresive așteptate, astfel încât utilizarea acestuia a schimbat direcția. Recent, FDA l-a aprobat ca o alternativă în tratamentul obezității. Mecanismele de acțiune nu sunt încă clare, dar se crede că acești neurotransmițători sunt implicați în controlul aportului de alimente la nivelul creierului, promovând sațietatea și controlul temperaturii, crescând reacțiile catabolice în țesutul adipos și muscular, cu pierderea în greutate.

sibutramina

În studiile clinice randomizate controlate cu sibutramină vs. placebo, au fost evaluate efectele diferitelor doze de medicament (1, 5, 10, 15, 20 și 30 mg) însoțite de o dietă hipocalorică și de activitate fizică.3-5 Parametrii evaluați au fost pierderea în greutate exprimată în kg și în procente în raport cu valoarea inițială și proporția pacienților care au reușit să mențină 25%, 50% și 100% din greutatea pierdută la sfârșitul perioadei de intervenție.
Majoritatea studiilor prezentate până în prezent au urmărit mai puțin de 6 luni și doar în două dintre ele, pacienții au fost urmăriți timp de 12 luni. În general, în general, pacienții ambelor sexe au fost incluși, cu vârsta cuprinsă între 18 și 65 de ani, cu un indice de masă corporală (IMC sau IMC în engleză) de 27 până la 40, fără alte comorbidități, cu o mare disponibilitate de a respecta o dieta restrictivă hipocalorică împreună cu activitatea fizică. În niciun studiu nu au existat diferențe în ceea ce privește pierderea în greutate cu 1 sau 5 mg de sibutramină sau cu placebo. Grupurile care au primit 10 până la 30 mg au pierdut în greutate în mod semnificativ în comparație cu martorul, cu efecte adverse mai mari pentru cei care au primit 20 mg sau mai mult. A existat o tendință către un efect mai mare cu doze mai mari, fără semnificație statistică.

În studiile care au durat între 8 și 12 săptămâni, grupurile care au primit 10-20 mg de sibutramină au pierdut 5 până la 7,5 kg din greutate (5 până la 9,5% din greutatea inițială), în timp ce placebo-ul între 1,5 și 3,5 kg (1,3 până la 4,3 %) (p 1% din greutatea lor inițială, au avut un răspuns satisfăcător ulterior, dar acest lucru nu poate fi luat încă ca un indicator de prognostic, deoarece nu a fost observat în toate studiile.

Rolul morbidităților concomitente.
Obezitatea este frecvent asociată cu hipertensiune arterială (HTN), diabet și dislipidemie și este potențată cu acestea ca factor de risc pentru bolile vasculare. Unele studii care au evaluat beneficiile la diabetici non-insulino-dependenți și dislipidemici au arătat că sibutramina reduce semnificativ greutatea, fără a afecta aceste condiții. De asemenea, a scăzut valorile glicemiei, hemoglobinei glicate, colesterolului total, LDL, trigliceridelor și valorilor acidului uric, iar HDL a crescut, dar fără diferențe semnificative cu placebo. Pierderea în greutate la diabetici a fost mai mică decât la pacienții obezi fără diabet.1,2,7,8 O meta-analiză analizează rezultatele a patru studii care au comparat sibutramina și placebo timp de 6 luni, în raport cu distribuția grăsimii grăsime corporală totală (corp și grăsime viscerală evaluate prin CT). S-a raportat că 15 mg de sibutramină zilnic au scăzut semnificativ țesutul subcutanat abdominal (17%) și grăsimea viscerală (22%) (p = 0,04), principalii indicatori ai riscului cardiovascular de obezitate.9

În ceea ce privește hipertensiunea, datele sunt mai puțin clare, deoarece rezultatele diferitelor studii, 1,2,10 în general, cu mai puțin de 8 săptămâni de urmărire, sunt contradictorii. În timp ce unii raportează o scădere a TA diastolică care însoțește pierderea în greutate, alții nu observă modificări. În studiile cu mai multă urmărire, rezultatele relevă creșteri semnificative ale TA. În toate studiile este menționată prezența tahicardiei. Nu există studii până acum care să evalueze efectele medicamentului în raport cu morbiditatea și mortalitatea, atât legate de obezitate, cât și secundare hipertensiunii, diabetului, dislipidemiei. De asemenea, nu există studii care să arate că relația dintre sibutramină și lipidogramă sau corectarea glicemiei este independentă de dietă și exerciții fizice. Trebuie să așteptăm noi rezultate pentru a clarifica aceste întrebări.

Comparație cu alte medicamente pentru tratamentul obezității.
Într-un studiu clinic randomizat11 care a comparat sibutramina cu dexfenfluramina, s-a observat o reducere a greutății de 2,9; 4,1 și 5,2 kg pentru grupul placebo, dexfenfluramină 15 mg și sibutramină 10 mg, respectiv, în două săptămâni de urmărire. (p 1% din greutatea inițială la patru săptămâni. Dacă acest lucru nu se întâmplă, creșteți la 15 mg sau întrerupeți tratamentul. Nu sunt recomandate doze mai mari de 15 mg pe zi. Înainte și în timpul tratamentului, TA trebuie monitorizată și ritmul cardiac. Dacă acestea cresc și este considerat riscant pentru pacient, tratamentul trebuie oprit.

Administrarea la mese nu modifică biodisponibilitatea acesteia. Este metabolizat în ficat la nivelul citocromului P450, dând naștere formelor active M1 și M2. Timpul pentru a atinge concentrația maximă a formelor active este de 2,5 până la 3,6 ore și nu este modificat cu doze multiple. Timpul de înjumătățire aproximativ este de 16 ore și nu este modificat în insuficiența renală, ci în insuficiența hepatică severă.

Concluzie
Sibutramina este un medicament recomandat pentru tratamentul obezității, asociat cu o dietă săracă în calorii și activitate fizică, la pacienții cu sau fără factori de risc coronarieni. Studiile de un an au arătat că a fost mai eficient decât placebo în a pierde în greutate și a menține pierderea în greutate într-un mod susținut în timpul utilizării medicamentului. Odată ce medicamentul este întrerupt, pacienții își redobândesc greutatea.

Acum trebuie să ne întrebăm despre posibilitatea de a aplica acest medicament în biroul nostru. Pacienții selectați vor fi obezi de ambele sexe cu TA normală sau HT controlată, care sunt motivați să adere la o dietă hipocalorică și o activitate fizică susținută. Deși nu sunt mulți pacienți care îndeplinesc aceste condiții, cei care le îndeplinesc vor beneficia. Un avantaj față de orlistat este costul: cantitatea anuală de medicament pentru un pacient care ia 10 mg/zi de sibutramină este de 544 USD, în timp ce tratamentul cu orlistat la doza recomandată de 360 ​​mg/zi (rareori întâlnită din cauza intoleranței digestive și preț) costă 1950 USD, poate fi achiziționat cu cuponul de reducere pentru economisirea banilor. Nu este încă clar dacă sibutramina reduce riscul de boli vasculare și ce se întâmplă pe termen lung. Sperăm să rezolvăm aceste preocupări cât mai curând posibil.

Autori

Dr. Terceiro, Diego
Medicina de familie
Serviciul de Medicină Familială și Comunitară
Spitalul italian din Buenos Aires