articole

Sindromul serotoninergic este o reacție adversă potențial fatală și prevenită cauzată de medicamentele serotoninergice. Creșterea la nivel mondial a utilizării acestor medicamente necesită ca toți medicii să fie informați cu privire la efectele lor, cum ar fi recunoașterea sindromului și stabilirea dacă există un risc de viață.

?Ce este sindromul serotoninei?

Este un sindrom indus de medicamente caracterizat printr-un set de efecte adverse legate de doză datorate concentrației crescute în sistemul nervos central.

Este, de asemenea, cunoscut sub numele de toxicitate serotoninergică, deoarece acoperă un spectru de efecte de la moderate la severe, care sunt legate de o creștere a concentrației sale în organism.

Toxicitatea severă apare numai cu combinația a două sau mai multe medicamente serotoninergice (chiar dacă fiecare dintre ele se administrează la doze terapeutice), în aceste cazuri, unul dintre ele în general este un inhibitor de monoaminooxidază (IMAO).

S-a raportat o toxicitate moderată din supraestimarea unui singur medicament și din creșterea ocazională a dozei acestuia. Incidența sa este dificil de evaluat. În serii lungi de cazuri examinate, acest tip de toxicitate a apărut la 15% din intoxicații cu inhibitori ai recaptării serotoninei.

În sistemul nervos central, serotonina este un neurotransmițător cu multe efecte, inclusiv: modificarea dispoziției, somnului, vărsăturilor și durerii. Multe medicamente influențează neurotransmisia serotoninergică, inclusiv antidepresive, anxiolitice, medicamente antimigranate și antiemetice.

Efectele severe sau care pun viața în pericol (rigiditate și hipertermie) apar, aparent, din stimularea receptorilor 5HT2. Doar acele medicamente care cresc efectele serotoninergice ar putea provoca toxicitate. Prin urmare, antipsihoticele, anxioliticele, medicamentele antimigranate și antiemeticele care sunt antagoniști ai serotoninei sau au efecte specifice asupra altor receptori (5HT1a, 5HT1d, 5HT3) nu prezintă un risc ridicat de a genera toxicitate.

Medicamentele implicate în toxicitatea serotoninei (Tabelul 1) sunt: ​​precursori ai serotoninei, agoniști serotoninergici, medicamente care determină eliberarea acesteia, ISRS și IMAO.

Alte medicamente din alte clase au, de asemenea, aceste efecte, inclusiv remedii pe bază de plante (Tabelul 1). Câteva interacțiuni sunt în mod clar legate de cazurile de toxicitate a serotoninei, dar mecanismul nu este încă clar. În general, aceste medicamente au efecte asupra altor neurotransmițători și pot avea efecte secundare asupra recaptării sau eliberării serotoninei.

?Cum este prezentat?

Toxicitatea începe în câteva ore de la administrarea medicamentelor care cresc serotonina. Triada clinică clasică este: excitația neuromusculară (hiperreflexie, mioclonie, rigiditate) excitația sistemului nervos autonom și starea mentală modificată (agitație, confuzie) (vezi Fig. 1)


figura 1. Spectrul efectelor în funcție de gradul de intoxicație

Apariția sa bruscă ar trebui să ducă la suspiciunea de toxicitate (gândiți-vă și la sevrajul de alcool sau droguri, convulsii non-convulsive și encefalită)

Studiile din serii de cazuri au arătat că intoxicația serotoninergică moderată apare în 15% din cazurile de supraingestie a ISRS și nu apar cazuri severe.

Nu a existat nici o toxicitate numai la supradozajul IMAO, dar dacă se utilizează un al doilea medicament serotoninergic, toxicitatea este aproape întotdeauna prezentă și poate fi severă în aproximativ jumătate din cazuri.


?Cum este diagnosticat?

Diagnosticul este clinic și se observă doar la începutul simptomelor, la creșterea dozei (supradozaj) sau la scurt timp după ingestia unui al doilea medicament serotoninergic care generează interacțiune.

Există dificultăți în identificarea agenților care contribuie la toxicitate, deoarece unii au activitate persistentă (IMAO) sau o viață lungă prelungită (fluoxetină) și pot fi întrerupți cu săptămâni mai devreme.
Ar trebui să vă întrebați despre consumul de droguri (stimulente, extaz, amfetamine și cocaină), plante medicinale (ginseng, triptofan, sunătoare și adulteranți farmaceutici în inhibitorii apetitului).
Fiți conștienți de efectele serotoninergice ale medicamentelor care nu sunt comercializate ca atare (tramadol, fentanil, linezolid și albastru de metilen) .

Unele dintre caracteristicile patognomonice ale sindromului și variantele sale clinice sunt rareori observate în alte patologii, iar un istoric al consumului de droguri poate confirma diagnosticul.

Simptomele caracteristice sunt: ​​clonul (inductibil, spontan, ocular) este elementul central al criteriilor Hunter pentru toxicitatea serotoninei, care au fost validate și pot fi utilizate pentru a confirma diagnosticul de toxicitate moderată până la severă. (fig2). Clonusul este, în general, cel mai bine recunoscut cu glezna în dorsiflexie: clonusul este spontan și diferă de mioclonul rapid, deoarece este ritmic, implică contracția mușchilor mari și este, în general, declanșat de mișcări sau vibrații minore.


Termenul de clon ocular cuprinde o serie de mișcări anormale involuntare care implică oscilații ale privirii în toate direcțiile. Ele pot fi continue sau declanșate de mișcări rapide ale ochilor. O altă anomalie este privirea din Ping Pong (alternanțe laterale ale privirii, în cicluri scurte și periodice)

Toxicitatea severă se caracterizează printr-o creștere rapidă a temperaturii și rigidității, este diagnosticată în grade clinice. Studiile clinice suplimentare nu au valoare pentru diagnostic, cu excepția complicațiilor (de exemplu consecințele hipertermiei, DIC, insuficiență multi-organe, rabdomioliză) alte efecte în supradozaj (modificări ale ECG) sau pentru a exclude cauzele cerebrale, cum ar fi encefalita sau vasculită (CT cerebral, EEG, puncție lombară).

Sindromul neuroleptic malign (SNM) trebuie exclus în rândul pacienților care iau antipsihotice.

Principalele diferențe sunt că NMS are un debut tardiv, care durează zile, extrapiramidalismul și rigiditatea sunt caracteristice și nu prezintă clonuri.

Spre deosebire de cele de mai sus, toxicitatea ușoară poate fi dificil de distins de alte patologii clinice sau efecte adverse ale medicamentului.

Pacienții care iau ISRS au hiperreflexie la nivelul membrelor inferioare sau clon la nivelul gleznelor fără toxicitate.

Diagnosticul poate fi aplicat oricărei persoane cu febră, tahicardie, agitație și confuzie care iau medicamente psihiatrice.

În aceste cazuri diagnosticul este atins prin excludere. Este susținut prin oprirea administrării medicamentelor serotoninergice. Diagnosticul poate fi controversat în cazurile de toxicitate ușoară sau dacă se ia în considerare efectul altor medicamente. Prin urmare, trebuie luat în considerare faptul că aceste simptome nu vor evolua dacă doza nu este crescută sau dacă nu există interacțiuni care să genereze toxicitate. La pacienții cu un răspuns bun la tratament, acesta ar putea fi continuat cu aceeași doză sau cu o doză mai mică.

?Care este tratamentul?

În general, simptomele ușoare până la moderate se rezolvă în 1 până la 3 zile după oprirea medicamentului.

Toxicitatea severă este o urgență medicală și poate fi complicată de hipertermie, rabdomioliză, DIC, sindrom de detresă respiratorie pentru adulți, care necesită terapie intensivă.

Este necesar să sedați pacientul.

Asigurați o hidratare adecvată și o monitorizare atentă a temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale și echilibrului fluidelor.

În caz de toxicitate severă, este esențială prevenirea hipertermiei și a insuficienței multi-organice.

La modelele animale, scăderea indirectă a temperaturii produce, de asemenea, reglarea descendentă a receptorilor 5HT2a din sistemul nervos central și scade nivelul serotoninei.

În cazurile severe, sedarea poate fi utilă pentru a reduce hiperactivitatea musculară (picurare de midazolam sau diazepam pe gură), răcirea activă (spray-uri, pachete de gheață, pături reci) și, de asemenea, paralizia și ventilația.

În studiile la animale, antagoniștii serotoninei, în special antagoniștii receptorilor 5HT2a, reduc hipertermia și alte manifestări.

Clorpromazina este utilizată ca antagonist intravenos. Fluidele intravenoase sunt esențiale pentru a preveni hipotensiunea.

Ciproheptadina orală este utilizată pentru a trata o toxicitate moderată, doze de 8-16 mg pe zi sunt utilizate până la maxim 32 mg/zi. Nu este clar care este cel mai important efect al său, dacă este sedativul sau antagonistul serotoninergic.

În toxicitate moderată, agitația este cel mai complex simptom și necesită sedare cu diazepam.

Nu există dovezi care să susțină niciunul dintre tratamentele citate anterior, dar recuperarea în cadrul acestor măsuri are loc și mortalitatea este scăzută (trebuie să intrați pe site cu contul dvs. de utilizator IntraMed pentru a vedea comentariile colegilor dvs. sau pentru a vă exprima opinia. Da aveți un cont IntraMed sau doriți să vă înregistrați, intrați aici