REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67 (5): 368-371

SKYLONEFRITIS ACUT COMPLICAT ÎN TIMP
Sarcina *

Dr. Ernesto Perucca, Henry Cazenave, Alejandro Barra, Nelson Ochoa, Helga Vera,
Erika Inostroza *, Paola León *, Pablo Sabat *

Serviciul de obstetrică-ginecologie, Spitalul Barros Luco-Trudeau

Sunt prezentate două cazuri de pielonefrită acută complicată. Primul dintre ei a evoluat cu un sindrom de detresă respiratorie la adulți; al doilea a simulat inițial un abdomen acut, evoluând și cu un anumit grad de compromis respirator.

CUVINTE CHEIE: Pielonefrita acută complicată

Cu această ocazie analizăm două cazuri de pielonefrită acută în timpul sarcinii care s-au întâmplat în Spitalul Barros Luco, primul caz s-a complicat cu un sindrom de detresă respiratorie pentru adulți, al doilea caz a fost diagnosticat inițial ca un abdomen acut și pe parcursul evoluției sale s-a complicat bine cu un compromis respirator.

CUVINTE CHEIE: Pielonefrita acută în timpul sarcinii

INTRODUCERE

Pielonefrita (ANP) este una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare în timpul sarcinii, care apare la aproximativ 1-3% din sarcini (1, 2, 5). Este cea mai frecventă complicație severă a patologiilor medicale infecțioase care apar în perioada gestațională. PNA poate provoca complicații atât la mamă, cât și la făt. Aproximativ 15-20% dintre pacienți vor avea bacteremie, iar unii dintre ei vor dezvolta complicații și mai severe, cum ar fi șocul septic, coagularea intravasculară diseminată, insuficiența respiratorie (DIC) sau sindromul de detresă respiratorie la adulți; (ARDS) acesta din urmă are o incidență de 1 până la 8% (1, 2). Bacteriuria asimptomatică precede pielonefrita acută la aproximativ 20-40% dintre pacienți (1, 3).

Microorganismele care cauzează infecții ale tractului urinar în timpul sarcinii sunt aceleași cu cele găsite la femeile care nu sunt însărcinate, fiind E coli cel mai frecvent germen (80-90%) (4, 5). Alte gram-negative mai puțin frecvente sunt Proteus mirabilis si Klebsiella pneumoniae, iar printre gram pozitive, streptococi beta-hemolitici și Staphylococcus saprophitus (2, 4).

Două cazuri au fost prezentate la Serviciul de Obstetrică-Ginecologie Maternitate al Spitalului Barros Luco Trudeau între martie și iunie 2002, al căror diagnostic și management au ridicat anumite dificultăți de diagnostic la un moment dat în timpul spitalizării lor. Primul pacient a fost complicat de un ARDS, necesitând suport și tratament ventilator pentru ITU, în timp ce în al doilea caz a debutat ca un abdomen acut.

Cazul clinic nr

P.L.E., primigravida în vârstă de 20 de ani, dosar nr. 614592.

Nu există istoric morbid semnificativ. Consultație la serviciul de obstetrică la 20 + 5 săptămâni de gestație din cauza unei afecțiuni evolutive de 3 zile, caracterizată prin disurie, poliakiurie, urgență, asociată cu durere în hipogastru și flancul drept. Examenul fizic a relevat o stare generală bună, un pumn de percuție bilateral bine hidratat și pozitiv. Temperatura axilară de 37,7 ° C și temperatura rectală de 37,5 ° C. Tensiunea arterială de 110/70, frecvența respiratorie normală și pulsul de 90 de bătăi pe minut.

Este internată în secțiunea de sarcină cu risc ridicat, cu diagnosticul de:

Prima sarcină, sarcină 20 + 5 săptămâni, pielonefrita acută, bilaterală?

După administrarea sedimentului urinar, urocultură, hemoleucogramă și CRP, se începe tratamentul cu Cefazolin intravenos 1 g la fiecare 8 ore și se începe hidratarea parenterală.

Rezultatele testelor: sedimente de urină cu 4-7 leucocite pe câmp și bacterii abundente. Nitriți pozitivi.

Hematocrit: 27,4 hemoglobină: 9,7 mg/dl globule albe: 6500 CRP 4 mg/dl. Ulterior, ajunge la un rezultat pozitiv al uroculturii E coli sensibil la cefazolin și cefadroxil.

La 24 de ore după începerea tratamentului, se observă o îmbunătățire clinică clară.

Având în vedere răspunsul clinic bun și rapid și după 3 zile de tratament intravenos, a fost externată în a 4-a zi cu indicația de a continua tratamentul cu cefadroxil 500 mg la fiecare 12 ore pe cale orală timp de încă 7 zile și controlul cu urocultură are ca rezultat cabinet.riscul obstetric perinatal ridicat.

La cinci zile după finalizarea tratamentului antibiotic indicat, se consultă din nou în cadrul Serviciului de Urgență Obstetrică datorită unui tablou clinic caracterizat de disurie și poliauriurie, asociat cu dureri de spate lombare, febrilitate și mâncărime vulvară de 3 zile de evoluție.

Temperatura axilară 39 ° C, tensiunea arterială 110/70, puls 78 pe minut, pumn de percuție bilateral pozitiv.

Este internat în spital cu un diagnostic de:

Prima sarcină, sarcină 23 + 2 săptămâni, pielonefrita acută bilaterală și vulvovaginita fungică.

După efectuarea testelor: sediment de urină, urocultură, hemogramă și proteină C reactivă (CRP), se începe intravenos tratamentul cu antibiotice cu 1 gram cefazolin la fiecare 8 ore. Rezultatele testului: Sediment de urină: leucocite 8-12 pe câmp, bacterii abundente, nitriți pozitivi, hematocrit: 23,4%, hemoglobină 7,7 g%, globule albe 12.300 baciliforme 9% (număr total 1.107).

CRP: 16 mg/dl, creatinină 0,7 mg/dl.

Ea evoluează febril cu o temperatură de până la 39 ° C, tahicardică, polipneică, cu suferință respiratorie rapid progresivă. La examinarea pulmonară, se scârțâie în ambele baze pulmonare.

Evaluarea de către internist relevă o imagine clinică compatibilă cu boala pulmonară bazală bilaterală cu focar urinar primar. Tratamentul se schimbă în cefotaximă intravenoasă 2 grame la fiecare 12 ore, se solicită hemoculturi, se solicită radiografie toracică și pacientul este transferat la Unitatea pentru pacienți gravizi gravidici (UPEC).

Febrila persistă în următoarele ore, cu un compromis semnificativ al stării generale și o deteriorare semnificativă a funcției respiratorii cu dispnee severă, polipnee, care necesită aport de oxigen, fracție inspirată de oxigen 35%, GSA în limite normale. Radiografia toracică (Figura 1) a arătat infiltrare în ambele câmpuri pulmonare pentru care se consideră:

sărbănii

- SDRA.
- Sepsis secundar focalizării urinare.

Având în vedere gravitatea afecțiunii, a fost transferat la unitatea de tratament intensiv (UCI), unde s-a dezvoltat afebril fără a fi nevoie de ventilație mecanică și de o scădere progresivă a necesităților de oxigen. Șederea sa în UCI a fost de aproximativ 20 de ore și a fost efectuată și o tomografie axială computerizată a abdomenului, care a exclus un proces perinefritic (Figura 2).

După prezentarea unei noi creșteri a temperaturii, un antibiotic a fost schimbat în cefipim intravenos 2 g la fiecare 12 ore, pacientul a progresat satisfăcător, fără febră, fără suferință respiratorie și o scădere progresivă a aportului de oxigen suplimentar. Hemocultura este pozitivă la Eccherichia coli sensibil la cefipime.

După finalizarea a 7 zile cu cefipim intravenos, treceți la tratamentul oral cu Amoxicilină 500 mg la fiecare 8 ore, completând 14 zile de tratament cu antibiotice.

Examene de control:

Hematocrit 38% hemoglobină 11 mg/dl globule albe 6.900 fără schimbare stângă PCR negativ HIV (-).

Ecou obstetric: făt viu unic, în creștere la percentila 66 a curbei de creștere. A fost externată cu următoarele diagnostice: prima sarcină, sarcină vie de 22 de săptămâni, tratată cu ANP, tratată cu pleuropneumonie bilaterală, ARDS recuperată.

Indicații: Tratament profilactic cu nitrofurantoină 100 mg pe noapte pentru restul sarcinii. Centrul de control Perinatal obstetric cu risc ridicat (CAROP) cu urocultură.

Pe 28 mai, a fost controlată la CAROP, fiind asimptomatică și în stare generală bună. Cultura de urină martor a fost negativă. Restul sarcinii a avut o evoluție fiziologică.

Cazul clinic nr. 2

J.R.C., dosar nr. 551782, pacientă însărcinată în vârstă de 30 de ani cu antecedente de valvuloplastie mitrală percutanată în 1999 din cauza bolii mitralei valvei aortice.

Ecocardiografia actuală demonstrează insuficiență aortică ușoară cu stenoză mitrală severă (zona mitrală 1,2 cm 2) cu reflux de gradul 11 ​​din cauza bolilor cardiace reumatice. Pacientul consultat pentru dureri hipogastrice de 2 zile de evoluție și febră cu temperatură axilară de până la 39 ° C, dureri abdominale crescute progresiv și a fost însoțit de greață și stări generale compromise.

La examinarea fizică, se evidențiază următoarele: T axilar 38 ° C, rectal T 39 ° C. Rata respiratorie 40 pe minut Arterial P 103/59 puls 110 pe minut.

La examinarea pulmonară, crepitusul este auscultat în ambele baze pulmonare fără semne de condens.

La examinarea cardiacă, un ritm regulat este auscultat de 2 ori cu un murmur holosistolic de gradul II-III de VI.

La examinarea abdominală, sensibilitatea superficială și profundă a fost găsită în hemiabdomenul inferior cu o sensibilitate mai mare în flancul drept cu semn pozitiv al lui Blumberg. Pumn de percuție negativ în ambele zone lombare.

Examenul obstetric a relevat un uter gravid cu o înălțime uterină de 25 cm, cu un singur făt cu bătăi cardiace fetale normale. La examinarea vaginală, se găsește un col uterin neschimbat.

Este internată în spital cu un diagnostic de: Multipara 1, sarcină 29 săptămâni, prin biometrie.

Boala valvulară aortică mitrală reumatică.

Abdomen acut? Apendicita acuta?

Se solicită examinări: hemogramă, CRP, sedimente de urină și urocultură și evaluare prin intervenții chirurgicale, cardiologie și medicină internă.

Evaluare cardiologică: Fără simptome de insuficiență ventriculară stângă, o imagine impresionantă de origine abdominală fără contraindicație pentru eventuale intervenții chirurgicale cu profilaxie pentru endocardită bacteriană subacută.

Având în vedere suspiciunea unui abdomen acut, chirurgul decide rezolvarea chirurgicală a afecțiunii, primind anterior antipiretice și o schemă de inducere a maturării plămânului fetal cu corticosteroizi și inhibarea contractilității uterine cu sulfat de magneziu.

În secție, înainte de operație, este reexaminată în comun de către un internist și chirurg, care, având în vedere remisiunea simptomelor acute ale abdomenului, decid să suspende intervenția chirurgicală, solicitând o nouă radiografie toracică și ecotomografie abdominală și/sau tomografie computerizată abdominală.

O ecografie abdominală prezintă doar semne compatibile cu hidronefrita bilaterală ușoară. Radiografia toracică prezintă infiltrate interstițiale bilaterale difuze, fără semne de condens. Leucocitele de la 8 la 12 pe câmp și bacteriile abundente cu nitriți pozitivi apar în sedimentul de urină.

Hemogramă: hematocrit 28,8%, hemoglobină 9,7 g%, globule albe: 15.600 cu 3% baciliforme, creatinină 0,7 mg/dl.

Se ia în considerare diagnosticul pielonefritei acute drepte și se începe tratamentul cu antibiotice cu cefazolin 1 gram la fiecare 8 ore intravenos.

Evoluează febril în primele 72 de ore.

Cultură de urină + E coli Cefazolin sensibil.

Hemocultură + E coli cefazolin sensibil.

După 36 de ore fără febră și cu remisiunea simptomelor clinice, se efectuează o terapie orală cu nitrofurantoină în doză de 100 mg la fiecare 8 ore.

Scanarea CT obstetrică arată anatomia fetală normală cu o greutate estimată la 1.297 grame, rămânând la percentila 50 a curbei greutății fetale.

Este externată cu tratament oral timp de 10 zile. Cultura de urină martor a fost negativă. Controlul la CAROP din 10 iulie a acestui an este asimptomatic și în stare bună. A fost internată pe 16 august 2002, derivată din Centrul Perinatal Obstetric de Risc înalt (CAROP), cu o sarcină de 39 plus 4 săptămâni pentru întreruperea acestuia, pentru care a fost indusă cu misoprostol.

În timpul inducției sale, fătul a prezentat bradicardii persistente, indicând o operație cezariană de urgență din cauza suferinței fetale acute. Nou-născutul este bărbat, cântărește 2.840 g și primește un scor Apgar de 1-5. Este internat în unitatea de Neonatologie, certificând o hipoxie fetală severă din care se recuperează rapid și este externat cu mama sa în stare bună pe 18 august 2002.

COMENTARII ȘI CONCLUZII

Pielonefrita acută este o infecție gravă a tractului urinar, care implică rinichiul cu un risc mare de diseminare către alte organe (1 până la 2%), cu risc de deces. În timpul sarcinii, apar atât modificări hormonale, cât și mecanice care facilitează dezvoltarea acestei patologii.

Încă din a șaptea săptămână de gestație, începe dilatarea sistemului pielocaliceului matern, atât datorită hipertrofiei lanțului Waldeyer care stă la baza treimii inferioare a ureterului, cât și a creșterii progresive a uterului care comprimă sistemul excretor. Asociat cu acești factori este o relaxare a mușchilor netezi datorită acțiunii hormonale a progesteronului și o susceptibilitate mai mare la infecție, în special prin E coli prin acțiunea estrogenilor.

Infecția bacteriană poate produce leziuni mediate de endotoxine, care modifică permeabilitatea membranelor alveolare pulmonare, ducând la edem pulmonar și insuficiență respiratorie. Tratamentul adecvat și în timp util evită complicațiile.

Medicamentele alese pentru controlul infecțiilor sunt beta-lactamele și ar trebui să înceapă cu cefalosporine de primă generație.

Primul caz exemplifică compromisul respirator grav care poate apărea în aceste cazuri, iar al doilea tipifică dificultatea diagnosticului, deoarece pielonefrita acută se găsește în diagnosticul diferențial al abdomenului acut (7).

BIBLIOGRAFIE

1. Deborah A: pielonefrita de aripă în medicamentele pentru sarcină 2001; 61 (14): 2087-96. [Link-uri]

2. Biblioteca Cochrane Plus. Oxford: Actualizare software 2002; (Două). [Link-uri]

3. Cristensen B: Care antibiotice sunt potrivite pentru tratarea bacteriuriei în timpul sarcinii. J Antimicrob Chemother (Suppl 1) 2000; 46: 29-34; discul 63-65. [Link-uri]

4. Delzell John E, Lefevre Michael. Infecția tractului urinar în timpul sarcinii Academia Americană a Medicilor de Familie 2000; 1-5. [Link-uri]

5. Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA, Tratamentul ambulator al pielonefritei în timpul sarcinii: un control randomizat. Trial Obstet Gynecol 1995; 86 (4 Pt 1): 560-4. [Link-uri]

6. Gilstralp LC, Cunningham FG: Un studiu anterospectiv. Obstet Gynecol 1981; 57: 40913. [Link-uri]

7. Perucca E, Aparicio R, Yang L, Domínguez C, González R: Abdomen chirurgical acut la femeile gravide. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (5): 299-303. [Link-uri]

* Lucrări primite în august 2002 și acceptate spre publicare de către Comitetul editorial în octombrie 2002.

Tot conținutul acestei reviste, cu excepția cazului în care este identificat, se află sub o licență Creative Commons

Román Díaz # 205, Depto. 205, Providencia

Tel.: (56-2) 22350133

Fax: (56-2) 22351294


[email protected]