noi în traumatologie

Prima echipă mondială

Tehnici chirurgicale de protezare a genunchiului cu chirurgie cu ultrasunete

A fi superspecialist în înlocuirea genunchiului presupune capacitatea de a diagnostica și trata, optimizând șansele de succes, toate problemele și complicațiile dintr-o zonă de specialitate, de la cele mai ușoare până la cele mai complexe cazuri.

Apelul "genunchiul jumperului„(„ Genunchiul jumperului ”) include tendinopatia rotuliană, care afectează în general unirea tendonului rotulian cu polul inferior al rotulei, tendinopatia cvadricepsului (la inserarea tendonului cvadricepsului cu polul superior al rotulei) și alte leziuni ale tendonul rotulian, în drumul său spre inserție în tuberozitatea tibială anterioară.

Termenul genunchiul jumperului se corelează cu supraîncărcarea funcțională sau stresul datorat săriturilor; dar imaginea nu este exclusivă sportivilor de sărituri. Genunchiul jumperului poate părea o leziune minoră, așa că mulți sportivi continuă să se antreneze sau să se trateze, favorizând înrăutățirea tabloului clinic.

Tendinopatia rotuliană este una dintre cele mai frecvente tendinopatii în rândul sportivilor de sărituri sau alergători, de ridicare a greutăților sau a altora. Poate afecta unul sau ambii genunchi, în funcție de activitatea sportivă a pacientului.

Ca și în alte leziuni cauzate de traumatisme repetitive sau excesive, credem că, în etapele finale, ne confruntăm cu o tulburare degenerativă a țesutului colagenic al tendonului, tendinoza sau tendinopatie rotuliană, cu episoade de exacerbare mai mult sau mai puțin invalidante. Deși în fazele de exacerbare tratamentul va fi de odihnă și măsuri antiinflamatorii, tratamentul de fond implică aplicarea terapiilor regenerative. În mod excepțional, poate fi necesară o intervenție chirurgicală.

Medicii Ríos și Villanueva în Maratonul din 2012 din Boston

Imagine clinică a tendinopatiei patelare sau a genunchiului jumperului

Apariția simptomelor de Tendinopatia rotuliană sau Jumper's Knee este de obicei insidios, deci atunci când apare afecțiunea, de obicei, ne confruntăm cu o tulburare degenerativă, cu sau fără un episod de exacerbare asociat. Pacienții au dureri în zona anterioară a genunchiului, la marginea inferioară a rotulei. Există hipersensibilitate în zona afectată și poate exista o inflamație asociată, deși nu este cea mai frecventă.

La început sportiv cu tendinită la genunchi Ai dureri după eforturi intense de sport sau de muncă. Acest lucru se îmbunătățește de obicei odată cu odihna. Apoi, imaginea progresează și durerea poate apărea înainte de efort și poate persista după încheierea activității fizice. În cele din urmă, pacientul are dureri constante, chiar și cu activități obișnuite.

Fazele clinice ale leziunii sunt:

· Clasa 1. Durerea doar la sfârșitul activității fizice. Rezultă cu odihnă și nu limitează activitatea.
· Gradul 2. Durerea în timpul și după activitatea fizică. Pacientul își poate face activitatea fizică, cu disconfort.
· Gradul 3. Durerea în timpul și după activitatea fizică, care este diminuată de durere.
· Gradul 4. Durerea în timpul activităților din viața de zi cu zi. Se poate produce ruperea tendonului.

Diagnosticul tendinopatiei rotuliene sau genunchiului jumperului

Examenul clinic, radiografiile (pentru a exclude alte leziuni asociate), imagistica prin rezonanță magnetică, ultrasunetele de înaltă rezoluție și, pentru cazurile în care suspectăm displazii patelofemorale, scanarea sau CT ne vor permite să stabilim diagnosticul și să excludem alte leziuni precum precum bursita pre-rotuliană sau infrapatelară, sindromul de iritație a grăsimilor Hoffa, condropatia rotuliană sau displazii patelofemorale, meniscopatia, leziunile piciorului de gâscă sau, la pacienții mai tineri, apofiza sau osteocondroza, cum ar fi boala Osgood-Shlatter sau sindromul Sinding-Larsen-Johansson.

Ecografia este extrem de utilă. Ne permite să comparăm tendonul cu cel al genunchiului asimptomatic. De obicei se văd zone hipoecogene, care reflectă deteriorarea fibrelor de colagen și îngroșarea. În plus, utilizat în modul doppler energetic, permite identificarea zonelor hipervasculare peritendinoase. Aceste zone reprezintă o încercare ineficientă de reparare care, totuși, devine dureroasă și necesită o abordare diferită: mai întâi reduceți reacția hipervasculară patologică și apoi efectuați regenerarea tendonului.

Etiologia și fiziopatologia tendinopatiei patelare sau a genunchiului jumperului

Mecanismul extensor al genunchiului este compus din cvadriceps (vast medius, vastus lateralis, vast medialis și rectus femoris), tendonul cvadriceps (joncțiunea finală a acestor mușchi) care se alătură polului superior al rotulei și tendonul rotulian, care merge de la polul inferior la tuberozitatea tibială anterioară. Rotula este cea mai mare sesamoidă din corpul uman și acționează ca un scripete, sporind forța mecanismului extensor. Aceste structuri suportă sarcini de câteva ori mai mari decât greutatea corporală în timpul sportului sau al efortului.

Între Cauze care ar putea favoriza dezvoltarea tendinopatiei rotuliene sau a genunchiului jumperului S-au postulat factori extrinseci, cum ar fi încălțăminte, antrenament sportiv inadecvat sau suprafețe dure și factori intrinseci, cum ar fi vârsta, greutatea, modificări ale axei picioarelor (picioare genu valgus sau X sau picioare genu varus sau hoop), displazii sau malformații ale rotulei și articulația acesteia cu femurul distal, modificări ale alinierii gleznei și piciorului, laxitatea articulațiilor, capacitatea și flexibilitatea musculară și a tendonului, alterări metabolice sau boli sistemice au fost postulate ca fiind cauze primare.

O creștere a unghiului Q (cel format de axa de tracțiune a cvadricepsului, până la rotula și axa tendonul rotulian până la inserarea sa în tuberozitatea tibială anterioară) sau anteversia femurală sunt două cauze frecvente de dezaliniere care ar putea contribui la tendinopatie rotuliană.

antrenamentul sportiv excesiv sau microtrauma repetată sunt cauza finală care poate condiționa aspectul genunchiului săritorului, în prezența sau nu a factorilor menționați. Din punct de vedere biomecanic, se crede că sarcina mecanică pe tendonul rotulian este mai mare cu contracțiile excentrice decât cu cele concentrice, dar mecanismul final de producere a leziunilor și valoarea specifică a fiecăruia dintre factorii multipli implicați sunt necunoscute.

Fibrele proximale ale tendonului rotulian, la inserarea lor în polul inferior al rotulei, sunt cele care sunt cel mai frecvent deteriorate, cu o deteriorare a colagenului lor.

Studiile histologice arată că nu există celule inflamatorii în etapele finale, dar există hiperplazie vasculară reparativă și țesut de colagen mort sau degenerat. Aceste modificări sunt esențiale pentru a lua în considerare tratamentul nostru, deoarece această hiperplazie vasculară poate provoca mai multă durere și necesită tehnici puțin cunoscute, cum ar fi proloterapia, înainte de a efectua tehnici reparatorii, cum ar fi factorii de creștere.

Tratamentul tendinopatiei rotuliene sau genunchiului jumperului

La Tratamentul tendinopatiei rotuliene sau genunchiului jumperului, se încearcă evitarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene, deoarece se crede că acestea ar putea inhiba răspunsul de reparare, prin tăierea cascadei pro-inflamatorii.

Dacă nu există un răspuns favorabil, se recomandă tratamentul de fizioterapie, cum ar fi întinderea ușoară în cazuri mai ușoare, ultrasunete, laser, magnetoterapie, TENS, sonforeză și iontoforeză (sisteme utilizate pentru a pătrunde steroizii în țesutul inflamat fără injecție). În același timp, va fi necesar să revizuim posturile și echipamentul sportiv al sportivilor noștri, în cazul în care sunt necesare corecții, tălpi interioare sau modificări ale încălțămintei.

Imobilizarea nu este recomandată, evitați doar manevrele dureroase, nu insistați asupra lor. Aceasta include modificarea activității, întinderea și un program de exerciții propriocepționale și de împuternicire, insistând asupra lanțului cinetic închis (piciorul este susținut sau transmite sarcini pe ceva ... ex: bicicletă) și exerciții excentrice (mușchiul se prelungește în timp ce este contractat sau tensionat ... ex: ghemuit, fără să se flexeze prea mult).

Curelele de eliberare nu sunt întotdeauna bine tolerate. Dacă există hiperpresiune rotuliană externă, brațele genetice de excludere rotuliană cu bretele laterale pentru a ajuta la recentrarea rotulei și reducerea stresului asupra tendonului rotulian pot ajuta, dar ar fi utilizate numai în timpul exercițiului. Cele mai grave cazuri nu răspund de obicei la aceste măsuri și necesită alte forme de tratament.

Tehnicile avansate de fizioterapie includ terapii minim invazive, cum ar fi infiltrațiile, ghidate de ultrasunete de înaltă rezoluție, cu plasmă bogată în factori de creștere sau cu corticosteroizi (în acest caz, ar trebui să fie limitată la bursă, astfel încât tendonul să nu fie deteriorat).

În tendinoza hipervasculară cronică, proloterapia (infiltrarea care distruge reacția hipervasculară patologică, care provoacă mai multă durere) și PID (electroliza percutanată intratisuală), proceduri care curăță sau distrug țesutul deteriorat ca un pas anterior către terapiile biologice, cum ar fi plasma bogată în creștere factori care contribuie la o mai bună recuperare a structurii originale a tendonului și la regenerarea colagenului deteriorat. Ocazional, dacă există calcificări, poate fi necesară utilizarea undelor de șoc extracorporale.

Caz clinic de tendinopatie patelară sau genunchiul jumperului

Tendinopatia rotuliană hipervasculare cu afectarea grăsimii Hoffa.

Tratamentul chirurgical este rezervat acelor cazuri care nu au răspuns după o perioadă de cel puțin o jumătate de an de tratamente neinvazive.

Tehnicile includ perforații ale polului distal al rotulei sau rezecția țesutului deteriorat al tendonului și polul inferior al rotulei și perforații sau împletire a tendonului.

Rezultatele operației nu sunt la fel de bune pe cât ar fi de dorit. Intenția este de a curăța țesutul deteriorat și de a crește vascularizația în această zonă pentru a induce o reparație biologică, aceleași principii ca și în cazul terapiilor minim invazive ghidate cu ultrasunete, dar cu posibilități mai mari de morbiditate (leziuni secundare intervenției chirurgicale).

Atât în ​​cazurile operate, cât și în cele neoperate, odată ce tendonul rotulian este regenerat și în absența altor leziuni asociate care ar putea necesita reparații chirurgicale, pacienții trebuie să intre într-un program de reabilitare și readaptare la efort, viață de zi cu zi sau sport.

În cazul sportivilor, această fază este deosebit de delicată, pentru a evita noi leziuni, de aceea se recomandă o monitorizare personalizată a evoluției acestora. Crește progresiv activitatea, durata și intensitatea eforturilor și readaptarea la sportul specific al sportivului, alternând cu alte exerciții sau sporturi mai puțin traumatice și evitând episoadele de durere excesivă.

jumperului

Prima fază a tratamentului. Reacția hipervasculară patologică este eliminată cu proloterapie.
Degenerarea tendinoasă persistă, cu zone hipoecogene extinse și un model foarte neregulat al fibrelor tendonul rotulian .

A doua fază a tratamentului. tendonul rotulian cu EPI și Plasma bogată în factori de creștere.

Recuperarea progresivă a modelului fibrilar normal și a ecogenității tendonului.