Asociația spaniolă de pediatrie are ca unul dintre obiectivele sale principale diseminarea informațiilor științifice riguroase și actualizate despre diferitele domenii ale pediatriei. Anales de Pediatría este Corpul de Expresie Științifică al Asociației și constituie vehiculul prin care comunică asociații. Publică lucrări originale despre cercetarea clinică în pediatrie din Spania și țările din America Latină, precum și articole de revizuire pregătite de cei mai buni profesioniști din fiecare specialitate, comunicările anuale ale congresului și cărțile de minute ale Asociației și ghidurile de acțiune pregătite de diferitele societăți/specializate Secțiuni integrate în Asociația Spaniolă de Pediatrie. Revista, un punct de referință pentru pediatria vorbitoare de limbă spaniolă, este indexată în cele mai importante baze de date internaționale: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica și Index Médico Español.

bolii

Indexat în:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Science Citation Index Expanded, Journal Citations Report, Embase/Excerpta, Medica

Urmareste-ne pe:

Factorul de impact măsoară numărul mediu de citații primite într-un an pentru lucrările publicate în publicație în ultimii doi ani.

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Bibliografie

Boala Cushing (CD), în principal datorită unui microadenom hipofizar, este un tablou clinic rar la vârsta pediatrică și este asociată cu morbiditate semnificativă. Principala indicație terapeutică este chirurgia transfenoidală, deși ketoconazolul este rezervat ca alternativă terapeutică temporară în perioada de așteptare anterioară, pentru a controla hipercortizolismul.

Următorul este cazul unei fete de 13 ani și 8 luni cu CD. Manifestările sale clinice au fost obezitatea, rata scăzută de creștere, fenotipul cushingoid, durerile de cap și hipertensiunea arterială. Determinările hormonale au relevat niveluri ridicate de cortizol și corticotropină urinară (ACTH). Ritmul cortizol și ACTH, precum și testul scurt și lung de dexametazona au confirmat hipercortizolismul dependent de ACTH. Imagistica prin rezonanță magnetică craniană Gadolinium a arătat prezența unui microadenom în hemiadenohipofiza dreaptă. Diagnosticul a fost confirmat după efectuarea unei cateterizări selective a sinusurilor petrosale inferioare cu stimulare a corticoliberinei.

În așteptarea unei intervenții chirurgicale transfenoidale, tratamentul cu ketoconazol (200 mg/24 ore) timp de 6 luni a controlat imaginea hipercortizolismului. După adenomectomie transfenoidală, a primit terapie de substituție cu hidrocortizon timp de o lună. În prezent, fata a fost în remisie clinică și hormonală timp de 2 ani și jumătate, fără a îndeplini criteriile inițiale postoperatorii pentru vindecare.

Boala Cushing (CD), care este cauzată în mod fundamental de un microadenom hipofizar, este o boală endocrină rară la vârsta pediatrică și care este asociată cu o morbiditate semnificativă. Tratamentul curent la alegere pentru CD este adenomectomia selectivă trans-sfenoidă, care are ca rezultat rate de remisie pe termen lung. Managementul farmacologic al CD se îndreaptă spre scăderea secreției de steroizi suprarenali. Ketoconazolul inhibă activitatea enzimei suprarenale și scade secreția de cortizol.

Pacienta noastră este o fată de 13 ani și opt luni cu CD. Manifestările clinice au fost obezitatea, scăderea ratei de creștere, fenotipul Cushingoid, cefaleea și hipertensiunea arterială. Determinările hormonale au arătat valori crescute ale UFC și ACTH. Ritmul circadian cortizol și ACTH și testele scurte și lungi de dexametazona oferă un diagnostic definitiv al CD. RMN cranian cu gadoliniu sugerează prezența microadenomului în lobul pituitar drept. Diagnosticul este confirmat după efectuarea unei cateterizări selective a sinusurilor petrosale inferioare cu stimul CRH.

În așteptarea intervenției chirurgicale trans-sfenoidale, tratamentul cu ketoconazol (200 mg/24 ore) a controlat hipercortizolismul. După procedura chirurgicală, pacientul a primit terapie de substituție cu hidrocortizon timp de 1 lună. În prezent, pacientul, fără a îndeplini criteriile de vindecare postoperatorie, a fost de 2 ani și jumătate în remisie clinică și hormonală.

Următorul este cazul unei fete de 13 ani cu CD, care a primit tratament cu ketoconazol timp de 6 luni în timp ce aștepta o intervenție chirurgicală transfenoidală.

O fată de 13 ani, de 8 luni, cu creștere progresivă în greutate timp de un an, fără creșterea aportului și cu o rată de creștere scăzută, caracteristică care a coincis cu creșterea părului corporal și hipertensiune arterială tratată cu restricție de sare. Nu avea istorie familială sau personală relevantă. Avea o greutate de 60 kg, o înălțime de 152,6 cm (25-50 percentilă), un indice de masă corporală de 25,86 (deviație standard de ± 2,1) și o vârstă osoasă de 13,5 ani. În fenotip, s-au remarcat obezitatea trunchiului, fața congestivă de „lună plină”, părul fragil și subțire și o cocoașă „de bivol”. Eram în perioada pubertății, fără menarh, și nu existau semne de miopatie.

În studiul analitic, hemograma completă și biochimia generală au fost normale. Determinările hormonale, reflectate în tabelul 1, au indicat o creștere persistentă a cortizolului urinar și plasmatic, precum și o pierdere a ritmului circadian al cortizolului și ACTH. În plus, absența supresiei cortizolului a fost observată după efectuarea testului scurt și lung de supresie a dexametazonei.

Teste efectuate pentru diagnosticarea hipercortizolismului dependent de corticotropină

Valorile cortizolului Valorile observate Valorile normale
Cortizol urinar liber (μg/24 h) 1.732 20–100
Cortizol plasmatic (μg/dl) 28 10-25
Ritm circadian (h) 7 2. 3
ACTH (pg/ml) 94,6 82,7
Cortizol plasmatic (μg/dl) 28.0 23.0
Test scurt de supresie a dexametazonei (0,5 mg/6 ore timp de 2 zile)
ACTH (pg/ml) 71.4
Cortizol plasmatic (μg/dl) 18.6
Test de suprimare lungă a dexametazonei (2 mg/6 ore timp de 2 zile)
ACTH (pg/ml) 89,9
Cortizol plasmatic (μg/dl) 24.7

Cu un diagnostic de hipercortizolism dependent de ACTH, a fost efectuată o imagistică prin rezonanță magnetică craniană (IRM) cu gadoliniul intravenos, care a arătat date indicative ale unui microadenom în hemiadenohipofiza dreaptă. Pentru confirmarea sa, s-a efectuat o cateterizare selectivă a sinusurilor petrosale inferioare cu stimulare a corticoliberinei (100 μg intravenos) și determinarea ACTH; Rezultatele sunt prezentate în tabelul 2.

Valorile corticotropinei centrale și periferice și gradienții centrali/periferici și dreapta/stânga, după cateterizarea sinusurilor petrosale inferioare: determinări inițiale și în momente diferite după stimularea cu corticoliberină (100 μg intravenos)

Timp de stimulare (min) −5 0 Două 5 10
Rută periferică, ACTH (pg/ml) 45.2 57.2 40.7 170.2 215,8
Sinusul petros drept, ACTH (pg/ml) 307.2 291.2 1.521 2.082 1,373
Sinus petros stâng, ACTH (pg/ml) 71.1 65,5 98,6 184,5 231,9
Gradient central/periferic Bazal 6.8După stimul 11.6
Gradient dreapta/stânga Bazal 4.3După stimul 9.6

Odată cu diagnosticul de CD și în așteptarea intervenției chirurgicale transfenoidale, a fost început tratamentul cu 200 mg/24 ore de ketoconazol. După 72 h, cortizoluria a prezentat valori de 798 μg/24 h și după 12 zile a prezentat valori de 66,42 μg/la fiecare 24 h. Acest control a fost menținut timp de 3 luni, după care doza de ketoconazol a crescut la 600 mg/24 ore când a avut loc un „fenomen de evadare”. Nu au existat efecte secundare ale medicamentului sau efecte clinice sau biochimice.

Studiul patologic nu a arătat proliferare adenomatoasă într-o intervenție efectuată pe calea transfenoidă la 6 luni după diagnostic. A fost început tratamentul de substituție cu hidrocortizon (10 mg/12 ore), care a fost suspendat după o lună din cauza lipsei datelor de laborator pentru insuficiența suprarenală.

CD este rar la copii și adolescenți, iar particularitățile în vârstă pediatrică sunt bine înțelese 6-12. După confirmarea biochimică a CD, este important să încercați să vedeți microadenomul hipofizar, care este pozitiv între 22% și 59% dintre subiecți. Cateterizarea sinusurilor petrosale, care nu trebuie efectuată în mod curent, este foarte utilă pentru a confirma originea hipofizară a ACTH și ar trebui făcută, mai ales atunci când RMN nu relevă microadenomul. La această fată, deși imaginea RMN a fost orientativă, a fost preferată confirmarea cu cateterism.

Alternativele terapeutice pentru CD sunt microchirurgia hipofizară transfenoidă și radioterapia, deși tratamentul farmacologic este o alternativă de control temporar 6. Microchirurgia transfenoidă duce la o rată ridicată inițială de remisiune în CD (de la 64% la 93% din cazuri) 5. Termenul de remisie „aparentă” este mai adecvat decât vindecarea 2,13 atunci când recurența apare după intervenția chirurgicală în urma unei monitorizări pe termen lung 14. Această fată este în remisie de 2 ani și jumătate, deși studiul patologic nu a arătat dovezi ale unui microadenom.

Medicamentele care inhibă sinteza steroizilor sunt eficiente în controlul hipercortizolismului și trebuie utilizate temporar 15. Printre medicamentele inhibitoare enzimatice pentru sinteza cortizolului, ketoconazolul este prima alegere 16. Diferite studii arată că acest medicament este eficient și, în general, este bine tolerat în tratamentul CD 17,18; Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că tratamentul medicamentos este paliativ și că utilizarea acestuia trebuie rezervată ca adjuvant în operație, în iradierea tumorilor atunci când aceste 2 opțiuni au eșuat sau în perioada de așteptare până la radioterapie sau intervenție chirurgicală 5 .

La această fată, hipercortizolismul a fost controlat cu ketokonazol în perioada de 6 luni anterioare intervenției chirurgicale transfenoidale și, în ciuda „fenomenului de scurgere” (rezolvat cu o creștere a dozei), a avut un control bun al hipercortizolismului și tensiunii arteriale, cu o toleranță bună și fără efecte secundare notabile. Deoarece ketoconazolul poate crește enzimele hepatice, acestea trebuie monitorizate în mod regulat. O mică creștere a acestora poate fi tranzitorie și apare de obicei între prima săptămână și următoarele 4 săptămâni; cu toate acestea, în majoritatea cazurilor tratamentul poate fi continuat 6 .

Dozele uzuale pentru controlul hipercortizolismului sunt cuprinse între 400/24 ​​ore și 800 mg/24 ore; aceste doze sunt de obicei bine tolerate 14. Deși există puțină experiență în ceea ce privește utilizarea sa la vârsta pediatrică, s-a dovedit a fi eficient și în această grupă de vârstă 6 .

Terapia de substituție cu cortizol după operație este în prezent în discuție 5. Fata a primit acest tratament, care a fost suspendat la o lună după normalizarea valorilor cortizolului plasmatic și a ACTH. La 7 luni, s-a observat o modificare semnificativă a fenotipului, cu apariția menarchei, dispariția hirsutismului și normalizarea tensiunii arteriale. Diferite studii arată cum o anumită proporție de subiecți nu prezintă valori serice foarte scăzute ale cortizolului după intervenția chirurgicală transfenoidală, deși rămân în remisie perioade lungi de timp 19,20. Această fată, deși nu îndeplinește criteriile post-chirurgicale imediate pentru vindecarea 2, este în remisie de 2 ani și jumătate.