Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Jurnalul Medical al Spitalului General din Mexic este organul oficial de diseminare al Societății Medicale a Spitalului General din Mexic, A.C. Jurnalul publică articole originale, cazuri clinice, probleme de revizuire și actualizare, cazuri de arbitraj medical, note istorice, probleme de educație medicală, comunicări scurte, editoriale invitate și diverse știri din partea Societății. Pentru acceptarea lor, toate articolele sunt analizate de cel puțin doi recenzori (evaluare inter pares) și în cele din urmă calificate ca fiind acceptate sau respinse de Comitetul editorial.

Indexat în:

Baza de date despre literatura latino-americană în științe ale sănătății (LILACS), Sistem internațional de date seriale; Indicele periodic al revistelor latino-americane în științe-CICH-UNAM; Bibliomex Health; Directorul internațional Ulrich; și Societatea Ibero-Americană pentru Informații Științifice (baze de date SIIC), siicsalud.

Urmareste-ne pe:

gigant

Chisturile hepatice sunt clasificate ca fiind congenitale și dobândite. 1 Chisturile congenitale ale ficatului (CHC) pot fi simple („chisturi solitare sau simple”) sau distribuite difuz în parenchimul hepatic („boală hepatică polichistică”). Ultima entitate este transmisă în mod autosomal dominant în majoritatea cazurilor 1 și poate fi asociată cu chisturi din alte organe (rinichi, pancreas, splină etc.). Cei dobândiți pot fi paraziți (chist hidatic) sau o consecință a patologiilor traumatice, neoplazice sau inflamatorii.

Scopul acestei lucrări este de a prezenta cazurile și rezultatele pe termen lung ale a doi pacienți cu CHC, giganți non-paraziți, rezolvați chirurgical cu acoperirea aceluiași și aplicarea plasmei de argon.

Cazul 1: femeie în vârstă de 42 de ani, care suferă de doi ani de evoluție cu senzație de greutate și durere opresivă de intensitate crescândă în cadranul superior drept, greață, plenitudine prandială timpurie și vărsături postprandiale imediate, pierderi de 10 kg Ultimele șase luni cu suferință respiratorie care au progresat de la eforturi mari la mici. Examenul fizic a relevat subțierea, creșterea hemidiafragmei drepte, hepatomegalie până la 2 cm deasupra cicatricii ombilicale, moale, netedă, dureroasă, fără dovezi de iritație peritoneală. Au fost efectuate teste de laborator care au inclus: hemograma completă, chimia sângelui, teste ale funcției hepatice, teste de coagulare, electroliți serici; raportate în parametrii normali. Reacție intradermică Casoni negativă. Teleradiografie toracică PA (Figura 1) și laterală cu creșterea hemidiafragmei drepte. Ultrasonografia cu un singur chist al ficatului lobului drept, tomografia computerizată a confirmat prezența unui chist hepatic gigant neparazitar al lobului drept (Figura 2).

? Figura 1. Radiografia toracică cu ridicarea hemidiafragmei drepte (Cazul 1).

? Figura 2. Tomografia computerizată a abdomenului. Tumoră chistică mare în lobul drept al ficatului (Cazul 1).

Cazul 2: femeie de 56 de ani cu antecedente de puncție simplă a unui chist hepatic cu cinci ani în urmă. O evoluție de 18 luni, cu dureri de intensitate moderată și senzație de greutate în epigastru și în cadranul superior stâng, care îngreunează activitățile zilnice, plenitudine prandială precoce și ocazional greață și vărsături. La examenul fizic, hepatomegalia lobului stâng a fost dură, dureroasă, cu o suprafață netedă.

Testele de laborator (hemograma completă, chimia sângelui, testele funcției hepatice și testele de coagulare) în limite normale. Reacție intradermică Casoni negativă. Ecografia hepatică dezvăluie două imagini chistice, una în lobul stâng și cealaltă în lobul drept al ficatului. Tomografia computerizată a coroborat ambele chisturi (Figura 3).

? Figura 3. Tomografia computerizată a abdomenului. Două chisturi mari în lobul drept și stâng al ficatului (Cazul 2).

În ambele cazuri, a fost efectuată o laparotomie paramediană supra-ombilicală dreaptă. Puncția și aspirația conținutului de chist (Figura 4). În cazul 1, s-au aspirat 3000 mL de lichid maroniu-gălbui; În cazul 2, 2500 ml de lichid xantocromic au fost aspirate din cele două chisturi, care au fost separate printr-o membrană. Suprafața chistului a fost deschisă și neacoperită (Figurile 5 și 6) și plasma argon (AP) a fost aplicată pe marginea de rezecție și suprafața chistului atașat la ficat (Figura 7). În perioada intraoperatorie, sângerarea a fost minimă și practic nu a existat drenaj de lichid prin canalele de scurgere. Evoluția postoperatorie a fost satisfăcătoare și fără complicații. După 10 și 12 ani de procedură, acestea sunt asimptomatice, cu funcție hepatică normală și fără reapariția chisturilor coroborate prin tomografie computerizată a abdomenului (Figura 8).

? Figura 4. Aspirarea conținutului de chist.

? Figura 5. Disecția acoperișului chistului hepatic.

? Figura 6. Deschiderea chistului și îndepărtarea acestuia.

? Figura 7. Aplicarea plasmei de argon pe peretele chistului atașat ficatului.

? Figura 8. Tomografia computerizată (Cazul 1) la zece ani după operație, fără dovezi de recurență chistică.

CHC descrise încă din 1852 de Douglas 9 și Bristowe 10 sunt malformații congenitale care provin dintr-un defect în dezvoltarea și organizarea căilor biliare 4,5 ca o consecință a formării aberante a căilor biliare care nu implică și nu se conectează spre arborele biliar. Ele pot fi simple sau multiple, primele fiind cele mai frecvente (95% din cazuri). Acestea sunt localizate frecvent în lobul drept al ficatului. 5 Căptușeala chistului este realizată din epiteliu cubic sau columnar similar cu cel al căilor biliare, excepțional scuamoase, acoperite de o membrană bazală și țesut fibros, înconjurat de parenchim hepatic normal, fără comunicare cu ductul biliar. Chistul conține cantități variate de lichid cu aspect diferit, dar este de obicei gălbui deschis sau maro cu o compoziție similară cu cea a serului.

Sunt asimptomatice în majoritatea cazurilor și nu compromit funcția ficatului, spre deosebire de ceea ce se întâmplă cu chisturile renale care pot provoca insuficiență renală. 11 De cele mai multe ori sunt descoperiri accidentale atunci când se efectuează studii de imagistică abdominală.

Sunt mai frecvente între decada a patra și a șasea de viață și predomină la femei (4-5: 1), creșterea lor poate fi influențată de factori hormonali după climacteric. 6 Cei mai mici de 10 cm produc în mod excepțional simptome. Simptomele sunt de obicei cauzate de chisturi mari datorate efectului de masă sau care determină compresia organelor vecine 2 și includ durere, dispepsie, senzație de sațietate, vărsături, dispnee, icter datorită obstrucției căilor biliare sau manifestărilor de hipertensiune portală datorate obstrucției vena portală. În mai puțin de 5% din cazuri, poate apărea infecția conținutului de chist cu acces hematogen, principalul agent cauzal fiind Escherichia coli. Degenerescența malignă este excepțională și atunci când apare de obicei este un carcinom cu celule scuamoase derivat din prezența epiteliului scuamos în structura sa. 8

Metodele de diagnostic la alegere sunt ecografia hepatică și tomografia computerizată. Diagnosticul diferențial cu chisturi parazitare (chist hidatic) trebuie stabilit, în special în zonele endemice, cistadenom, cistadenocarcinom, chisturi traumatice și abcese. Descoperirile „atipice” în metodele imagistice, cum ar fi calcificările, îngroșarea sau neregularitatea peretelui chistului, prezența elementelor solide sau a septurilor în interiorul acestuia, necesită o investigație mai atentă a originii. 12

Tratamentul nu este recomandat cu CHC asimptomatic și trebuie efectuată doar o monitorizare periodică cu controale clinice și cu ultrasunete. Chisturile simptomatice necesită cu siguranță tratament; cu toate acestea, nu există un acord general în comunitatea medicală cu privire la cea mai bună procedură. 2 Pentru a lua această decizie, trebuie luați în considerare mai mulți factori, printre alții: certitudinea diagnosticului; dimensiunea și localizarea chistului; starea clinică a pacientului; și fundamental resurse și experiență medicală pentru a le trata.

De-a lungul istoriei, au fost utilizate diferite proceduri care, în termeni generali, pot fi împărțite în chirurgicale și non-chirurgicale. Printre metodele non-chirurgicale se numără:

a) Puncție simplă ghidată sau nu de metode imagistice cu extracția fluidului din chist. Este o metodă simplă, ieftină, cu mortalitate minimă, cu un răspuns simptomatic bun, dar cu recurență ridicată (95% până la 100%) și cu risc de sângerare și infecție, motiv pentru care nu este recomandat ca tratament definitiv. 13

b) Puncție cu extracția fluidului și administrarea de substanțe sclerozante în chist. Au fost utilizate diferite substanțe: colohidroclactat de uree (Mathe, 1949); 14 glucoză hipertonică (Grabastald, 1954); 15 Formalin (Rosemberg, 1956); 16 Fenol (Pearman, 1966); 17 Pantopaque (Goldstein, 1976) 18 pentru tratamentul chisturilor renale, care au fost utilizate și în chisturile ficatului cu rezultate slabe și efecte toxice severe ale unora dintre ele, motiv pentru care au fost abandonate.

c) Puncția cu extracția lichidului și aplicarea alcoolului absolut. 19,20 Metodă utilizată din 1985 pe baza faptului că alcoolul fixează celulele epiteliale și le împiedică să secrete. După tratament, stratul de celule epiteliale este absent, iar stratul de celule parenchimatoase ale ficatului este normal. Este o procedură simplă cu costuri reduse, morbiditate și mortalitate minime și recurență redusă. 21 Are dezavantajul de a nu fi util în chisturile uriașe, deoarece sunt necesare mai multe ședințe și există riscuri potențiale în fiecare ședință de a provoca dureri, sângerări, sepsis, colangită sclerozantă, tromboză venoasă și arterială. 22

Metodele chirurgicale pentru tratarea CHC includ:

a) Rezecția chirurgicală prin enucleație sau rezecție hepatică, odată considerată procedura de alegere. 23 Rezecția hepatică este o procedură majoră cu morbiditate și mortalitate ridicată care necesită personal și echipamente foarte specializate, cu costuri ridicate și nu este indicată în chisturile mari care sunt cele care provoacă cu adevărat simptomele. În prezent, este recomandat numai în cazuri rare de transformare malignă.

b) Anastomoza Cystojejunum. Folosit cu scopul de a devia lichidul de la chist spre tractul digestiv, cu marele inconvenient de a transforma o cavitate sterilă într-una contaminată cu formarea consecventă a unui abces; această procedură nu este utilizată astăzi. 24

c) Acoperirea sau fenestrarea chistului, 2,25,26 numită și marzupializarea peretelui chistului. Constă din drenajul liber al acestuia în cavitatea abdominală. Procedura este simplă chirurgical, cu morbiditate și mortalitate reduse; permite efectuarea de biopsii. Este un tratament simptomatic bun, dar cu riscul de recurență prin părăsirea unei părți a epiteliului secretor al chistului și cu limitare a performanței sale în chisturi profunde sau segmente posterioare. 27

CHC sunt entități patologice rare. Majoritatea sunt asimptomatice și nu necesită tratament. Doar cei care cauzează simptome datorită creșterii sau localizării lor trebuie tratați.

Datorită incidenței sale scăzute, nu există o serie mare de cazuri care să permită stabilirea cu certitudine a unui plan de management specific și universal acceptat. O gamă largă de proceduri chirurgicale și non-chirurgicale au fost descrise cu rezultate variabile.

Descoperirea asociată cu aplicarea AP pe suprafața chistului și pe marginea de rezecție pe care am raportat-o ​​în acest studiu s-a dovedit a fi o metodă eficientă de tratare a CHC-urilor simptomatice gigantice, deoarece este o procedură simplă cu morbiditate scăzută și fără mortalitate. . AP produce necroză prin coagulare evitând sângerarea în timpul procedurii, permite distrugerea stratului epitelial de pe suprafața chistului rămas, fără deteriorarea parenchimului hepatic, care previne reapariția. Pacienții noștri după 10 ani de urmărire sunt asimptomatici și fără recurență. Cu toate acestea, aplicarea sa este necesară în mai multe cazuri pentru a-și confirma eficacitatea.