Piocolecist și tratament antibiotic postoperator: indicație sau tradiție?

Revista Colombiană de Chirurgie, vol. 32, nr. 1, 2017

Asociația Colombiană de Chirurgie

Recepție: 05 septembrie 2016

Aprobare: 25 ianuarie 2017

Rezumat: Obiectiv. Să cunoască relația dintre dezvoltarea infecției locului chirurgical la pacienții cu colecistită acută complicată și durata tratamentului antibiotic postoperator în serviciul de chirurgie generală al unui spital terțiar.

Materiale și metode . S-a efectuat un studiu retrospectiv transversal cu 91 de pacienți care au suferit colecistectomie urgentă la Spitalul Santa Clara, ESE, care au prezentat colecistită acută complicată, astfel definită de constatările chirurgicale: piocolecist, colecistită gangrenoasă, colecistită perforată sau plastron vezicular. Sunt descrise timpul tratamentului cu antibiotice primit și apariția infecției locului chirurgical după cel puțin 30 de zile de urmărire postoperatorie.

Rezultate. Au fost studiați 91 de pacienți, 44 de bărbați și 47 de femei, cu o vârstă medie de 57 de ani, care au suferit colecistectomie urgentă cu caracteristicile descrise. Au primit antibiotice intravenoase, în medie, timp de 4,5 zile. Antibioticul cel mai frecvent utilizat a fost ampicilina-sulbactam. După cel puțin 30 de zile de urmărire postoperatorie, au fost diagnosticate 6 (6,6%) cazuri de infecție a locului chirurgical, patru superficiale și două cu compromis de organ sau spațiu. Nu a existat nicio infecție profundă la locul operator. Toți pacienții cu infecție chirurgicală au primit tratament antibiotic postoperator în medie 3,6 zile. Aceste constatări nu sugerează că tratamentul antibiotic postoperator previne apariția acestei infecții la pacienții cu colecistită acută complicată.

Concluzie. Acest studiu sugerează că descoperirile chirurgicale ale piocolecistului, colecistitei gangrenoase, colecistitei perforate sau ale plastronului vezicular nu sunt în sine o indicație pentru menținerea tratamentului cu antibiotice postoperator în vederea prevenirii apariției infecției la locul operator. Sunt necesare studii prospective randomizate pentru a obține concluzii mai puternice.

Cuvinte cheie: vezică biliară, colecistită acută, infecție, microbiologie, profilaxie cu antibiotice, terapie.

Rezumat: Obiectiv. Stabilirea relației dintre dezvoltarea infecției locului chirurgical la pacienții cu colecistită acută complicată și durata tratamentului antibiotic postoperator la serviciul chirurgical al unui nivel terțiar de îngrijire spital general.

Materiale și metode. Studiu transversal retrospectiv la 91 de pacienți, 44 de bărbați și 47 de femei, cu vârsta medie de 57 de ani care a suferit colecistectomie de urgență la Spitalul Santa Clara, Bogotá, Columbia, pentru colecistită acută complicată (empiem al vezicii biliare, colecistită gangrenă, colecistită perforată sau masă inflamatorie). Au primit antibiotice intravenoase pentru o medie de 4,5 zile. Ampicilina-sulbactam a fost cel mai frecvent utilizat antibiotic. Am studiat durata tratamentului cu antibiotice și apariția infecției locului chirurgical după nu mai puțin de 30 de zile de urmărire postoperatorie.

Rezultate. Șase pacienți (6,6%) au dezvoltat o infecție a locului chirurgical, patru superficiali și doi de organ-spațiu. Toți cei șase primiseră tratament cu antibiotice în medie 3,6 zile.

Concluzie. Aceste constatări nu sugerează că tratamentul cu antibiotice postoperator poate preveni dezvoltarea infecției la nivelul locului chirurgical la pacienții cu colecistită acută complicată și că constatările chirurgicale ale empiemului vezicii biliare, colecistitei gangrenoase, colecistei perforate sau ale masei inflamatorii aere în sine indicație pentru a menține tratamentul antibiotic cu scopul prevenirii infecției locului chirurgical. Pare necesar să se efectueze studii prospective randomizate pentru a obține concluzii ferme.

Cuvinte cheie: vezică biliară, colecistită, acută, infecție, Microbiologie, profilaxie cu antibiotice, terapeutică.

Inițierea tratamentului cu antibiotice concomitent cu planul chirurgical în colecistita acută este o practică obișnuită în multe servicii chirurgicale, în conformitate cu ghidurile clinice disponibile în literatura științifică. Cu toate acestea, cunoașterea fiziopatologiei entității 3 și luând în considerare faptul că intervenția chirurgicală eradică focalizarea infecțioasă 4, 5, odată ce colecistectomia a fost efectuată, timpul tratamentului cu antibiotice postoperator este o chestiune de discuție și în unele studii anterioare acest lucru a fost explorat. subiectul se bazează pe premisa că cursurile scurte de antibiotice pot fi la fel de eficiente ca ciclurile mai lungi în prevenirea infecției la locul chirurgical și chiar s-a luat în considerare dacă este necesar să se administreze un antibiotic, dincolo de intervenția chirurgicală în colecistita acută 6, 7, 8, 9, 10 .

Ideea este relevantă, deoarece administrarea inutilă de antibiotice duce la o rezistență bacteriană mai mare, ședere mai lungă la spital și costuri mai mari 2. În această lucrare, este explorat un anumit grup de pacienți cu colecistită acută care prezintă constatări chirurgicale de piolecist, colecistită gangrenoasă, plastron sau perforație, iar schema postoperatorie a antibioticelor administrate și apariția infecției locului operator sunt revizuite, după 30 de zile de urmărire postoperatorie.

Materiale și metode

Un studiu retrospectiv transversal a fost efectuat la Serviciul de Chirurgie Generală al Spitalului Santa Clara, E.S.E., din Bogota, un spital de îngrijire terțiară.

Pacienții care au suferit colecistectomie urgentă între 2008 și 2014, cu un diagnostic pre-chirurgical de colecistită acută, care au suferit o intervenție chirurgicală în primele 72 de ore de la apariția simptomelor și la care chirurgul responsabil a diagnosticat piocolecist, colecistită gangrenă, plastron, au fost colecistita veziculară sau perforată, ca constatare chirurgicală.

Au fost excluși cei la care lipsa datelor complete din istoricul medical sau urmărirea insuficientă (mai puțin de 30 de zile postoperator) nu au permis înregistrarea informațiilor complete.

Toți pacienții au fost urmăriți cel puțin până în ziua 30 a perioadei postoperatorii, iar infecția locului chirurgical a fost diagnosticată clinic de către chirurgul tratant, conform recomandărilor Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) și ale Societății de Boli Infecțioase. of America (IDSA) 1, 2 .

Pentru selectarea pacienților, au fost revizuite statisticile chirurgicale ale serviciului, unde au fost înregistrate toate procedurile efectuate, iar ulterior, au fost revizuite dosarele medicale, urmărind colectarea informațiilor solicitate în conformitate cu instrumentul de colectare a datelor proiectat și aprobat în acest scop .

Au fost selectați 112 pacienți care au îndeplinit criteriile de căutare, dintre care 21 au fost excluși, deoarece toate datele necesare pentru studiu nu au fost introduse în istoricul clinic sau pentru că nu au atins urmărirea minimă de 30 de zile a perioadei postoperatorii. În cele din urmă, 91 de cazuri au fost analizate aplicând măsurile statistice de tendință centrală și dispersie.

Acest studiu a fost evaluat și aprobat de comitetul local de etică al cercetării.

Au fost incluși 91 de pacienți, 44 de bărbați și 47 de femei, cu o vârstă medie de 57 de ani. Traseul chirurgical a fost laparoscopic în 61 de cazuri (67%), transformat din laparoscopic în deschis, în 15 (16,5%) și deschis de la început, în 15 (16,5%). Aceste caracteristici, împreună cu scorul de risc anestezic al Societății Americane de Anestezisti (ASA) 11 sunt prezentate în Tabelul 1 și constatările chirurgicale în Tabelul 2. Numărul total de constatări îl depășește pe cel al eșantionului deoarece, în mai multe cazuri, chirurgul a descris mai multe descoperiri la același pacient. Cea mai frecventă combinație a fost piocolecist și plastron, în 33 de cazuri.

mansarda


Durata tratamentului cu antibiotice a fost determinată de chirurgul responsabil, în funcție de evoluția pacientului și de criteriile acestuia. În 5 (5,5%) cazuri, antibioticul a fost întrerupt imediat după operație, iar în 87 (95,6%), acesta a fost continuat. Antibioticul cel mai frecvent administrat a fost ampicilina-sulbactam și timpul mediu de tratament a fost de 4,5 zile, cu un interval de 1 până la 10 zile.

Au existat 6 cazuri de infecție la locul chirurgical, 4 superficiale și 2 cu compromis de organ sau spațiu; nu a fost prezentat niciun adânc. Toți pacienții care au dezvoltat această infecție au primit tratament cu antibiotice postoperator (Tabelul 3).


La evaluarea unei posibile asocieri între timpul tratamentului cu antibiotice și infecția locului chirurgical, s-a constatat că, atunci când nu a existat nicio infecție, durata medie a tratamentului cu antibiotice a fost puțin mai lungă (4,29 ± 2,72 zile) decât atunci când da a existat (3,67 ± 2,34 zile), dar diferența nu a fost semnificativă statistic (p = 0,526).

În ciuda faptului că prezența bacteriilor în bilă a fost documentată în cazurile de boală biliară litiază, corelația clinico-bacteriologică este slabă 12 și beneficiul profilaxiei antibiotice în prevenirea infecției locului chirurgical, cel puțin în cazul electivei colecistectomia, se discută mult 13 .

Pe de altă parte, în contextul clinic al colecistitei acute care este operată urgent, ghidurile Tokyo 1 includ constatările chirurgicale menționate în acest studiu ca unul dintre criteriile colecistitei de gradul II. Când aceste constatări apar la un pacient cu insuficiență de organ sau, în general, cu o reacție inflamatorie sistemică persistentă, este indicată menținerea postoperatorie a tratamentului cu antibiotice și suspendarea acestuia este luată în considerare numai atunci când reacția menționată este modulată 14, 15 .

Cu toate acestea, indiferent de constatările chirurgicale, necesitatea prelungirii timpului terapiei cu antibiotice la pacienții care nu au o reacție inflamatorie sistemică sau când dispare după eradicarea chirurgicală a focarului infecțios, este un punct demn de discutat și nu este neobișnuit în practica clinică a chirurgiei.

Studiile anterioare au arătat că eradicarea focalizării infecțioase este baza pentru controlul infecției intra-abdominale și că, cu condiția îndeplinirii acestei condiții, cursurile mai scurte și mai scurte de antibiotice sunt suficiente și eficiente. 6, 7, 8, 9 10 .

În această lucrare, s-a propus reevaluarea necesității și duratei tratamentului antibiotic postoperator la pacienții cu colecistită acută complicată, definită în mod specific prin constatările chirurgicale, care au o reacție clinică bună la eradicarea chirurgicală a focarului infecțios, având în vedere că această conduită nu va implică un risc suplimentar de a dezvolta infecție la nivelul locului chirurgical.

Sunt necesare mai multe studii clinice pentru a trage concluzii definitive.

1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H și colab. Noi criterii de diagnostic și evaluarea severității colecistitei acute în Orientările Tokyo revizuite. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012; 19: 578-85.

2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Ghid pentru prevenirea infecției locului chirurgical, 1999. Centrul pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) Comitetul consultativ pentru practicile de control al infecțiilor spitalicești. Am J Infect Control. 1999; 27: 97-132.

3. Angarita FA, Acuña SA, Jiménez C, Garay J, Gómez D, Domínguez LC, și colab. Colecistita acută calculoasă. Universitas Médica. 2010; 51: 301-19.

4. Elwood DR. Colecistita. Surg Clin North Am. 2008; 88: 1241-52.

5. Strasberg SM. Colecistita acută calculoasă. N Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.

6. Lau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK. Regimuri sistemice de antibiotice pentru colecistita acută tratate prin colecistectomie precoce. Aust N Z J Surg. 1990; 60: 539-43.

7. Rodríguez-Sanjuán JC, Casella G, Antolín F, Castillo F, Fernández-Santiago R, Riaño M, și colab. Cât timp este necesară terapia cu antibiotice după colecistectomia urgentă pentru colecistita acută. J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1947-52.

8. Kune GA, Burdon JG. Sunt necesare antibiotice în colecistita acută? Med J Aust. 1975; 2: 627-30.

9. Maze H, Mizrahi I, Dior U, Simanosysky N, Shapiro M, Freund HR și colab. Rolul antibioticelor în colecistita calculoasă acută ușoară: un studiu controlat prospectiv radomizat. World J Surg. 2012; 36: 1750-9.

10. Fuks D, Cossé C, Regimbeau JM. Terapia cu antibiotice în colecistita acută calculoasă. J Visc Surg. 2013; 150: 3-8.

11. Micul JP. Coerența clasificării ASA. Anestezie. 1995; 50: 658-59.

12. Dangelo W, Herfarth A, Arnica G. Colecistita acută. Corelația bacteriologică, clinică și patologică. Northeast Medical Journal. 2009; 2. Data consultării: 1 septembrie 2016. Disponibil la: http://www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista4/colecistitis_aguda.pdf.

13. Claros N, Manterola C, Vial M, Sanhueza A. Eficacitatea profilaxiei antibiotice în cursul colecistectomiei laparoscopice elective: revizuirea sistematică a literaturii. Pr. Chil Cir. 2007; 59: 353-9. Data consultării: 1 septembrie 2016. Disponibil la: http://www.scielo.cl/scielo.php.

14. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ și colab. Diagnosticul și gestionarea infecției intraabdominale complicate la adulți și copii: Liniile directoare de către Societatea de infecții chirurgicale și Societatea de boli infecțioase din America Surg Infect (Larchmt). 2010; 11: 79-109.

15. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Straberg SM, Pitt HA, Yoshida M, și colab. Terapia antimicrobiană TG13 pentru colangită acută și colecistită. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2013; 20: 60-70.

Corespondență: Helena Facundo-Navia, MD, Bogotá, D.C., Columbia, Email: [email protected]

Citați ca: Facundo H, Trujillo-Vidal JH. Piocolecist și tratament postoperator cu antibiotice: indicație sau tradiție? Pr. Colomb Cir. 2017; 32: 22-25.