Consultați articolele și conținutul publicat în acest mediu, precum și rezumatele electronice ale revistelor științifice la momentul publicării

Fiți informat în permanență datorită alertelor și știrilor

Accesați promoții exclusive la abonamente, lansări și cursuri acreditate

Revista Chilena de Cirugía este organul de diseminare al Societății Chirurgilor din Chile și publică articole originale și nepublicate pe teme medicale, în special articole de cercetare de bază și clinice, articole de revizuire, documente și altele, dând preferință celor legate de chirurgie și derivate ale acesteia specialități. În plus, sunt publicate editoriale, cazuri clinice, scrisori către editor, imagini și intervenții chirurgicale.

Indexat în:

Web of Science prin SciELO Citation Index; Scopus; Google (www.scholar.google.com); Biblioteca electronică științifică on-line (www.SciELO.cl); Editura EBSCO; Imbiomed (www.imbiomed.com); LILACI; SISIB (www.al-dia.cl); Redalyc

Urmareste-ne pe:

CiteScore măsoară numărul mediu de citări primite pentru fiecare articol publicat. Citeste mai mult

SJR este o valoare prestigioasă, bazată pe ideea că toate citatele nu sunt egale. SJR folosește un algoritm similar cu rangul de pagină Google; este o măsură cantitativă și calitativă a impactului unei publicații.

SNIP face posibilă compararea impactului revistelor din diferite domenii de subiecte, corectând diferențele de probabilitate de a fi citate care există între revistele de subiecte diferite.

  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • rezumat
  • Cuvinte cheie
  • Abstract
  • Cuvinte cheie
  • Introducere
  • Caz clinic
  • Discuţie
  • Concluzie
  • Responsabilități etice
  • Protecția oamenilor și a animalelor
  • Confidențialitatea datelor
  • Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat
  • Conflict de interese
  • Bibliografie

formă

Volvulul intestinului subțire este cauzat de răsucirea anormală a intestinului subțire în jurul axei propriului mezenter, care poate duce la obstrucție intestinală, ischemie, infarct sau perforație.

Pacient de sex masculin în vârstă de 71 de ani, cu abdomen acut. Suspectând o imagine a ocluziei intestinale, s-a efectuat o explorare chirurgicală în care s-a găsit volvulusul intestinului subțire în valva ileocecală, cu ischemie și necroză de 280 cm a intestinului subțire, pentru care s-au efectuat rezecție intestinală și ileostomie terminală, păstrând 320 cm de intestin subțire viabil din unghiul duoden-jejunal. A participat cu o evoluție satisfăcătoare.

Volvulul intestinului subțire este o entitate rară și o urgență chirurgicală care pune viața în pericol. Trebuie suspectat la toți pacienții cu dureri abdominale bruste și semne de obstrucție intestinală, fără intervenții chirurgicale abdominale prealabile sau alte cauze evidente. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală imediată sunt factori cheie asociați cu un prognostic mai bun pentru acest grup de pacienți.

Volvulul intestinului subțire este cauzat de rotația anormală a intestinului subțire în jurul axei propriului mezenter. Acest lucru poate duce la obstrucție intestinală, ischemie, infarct sau perforație.

Un pacient de 71 de ani, cu o durere abdominală acută, suspect de ocluzie intestinală, a efectuat o explorare chirurgicală, găsind volvulul intestinului subțire la nivelul valvei ileocecale, cu necroză și ischemie de 280 cm a intestinului subțire, rezultând intestinale. rezecție și ileostomie terminală. Se păstrează încă 320 cm de intestin subțire viabil din unghiul duodenojejunal, cu o evoluție satisfăcătoare.

Volvulul intestinului subțire este o entitate neobișnuită și o urgență chirurgicală care pune viața în pericol, care ar trebui suspectată la toți pacienții cu dureri abdominale bruste și semne de obstrucție intestinală, fără intervenții chirurgicale abdominale anterioare sau alte cauze evidente. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală imediată sunt factori cheie asociați cu un prognostic mai bun pentru acest grup de pacienți.

Volvulul intestinului subțire (VID) este o entitate clinică rară care reprezintă aproximativ 1% din toate cazurile de ocluzie intestinală la adulți și prezentarea sa clinică este abdomenul acut. Majoritatea cazurilor vor fi diagnosticate la nou-născuți, deoarece 1: 500 de născuți vii vor avea malrotare intestinală și aproximativ 80% dintre acești pacienți vor prezenta VID în prima lună de viață 2-4 .

Tipurile și incidența volvulusului intestinal diferă în funcție de vârstă și geografie. La adulți, volvulusul colonului este relativ comun; în colonul sigmoid apare în 70-80% din cazuri și în cecum în 10-20% din cazuri. În schimb, VID este relativ rar 5 .

Studiile efectuate de-a lungul mai multor decenii până în prezent arată că incidența anuală este de 1,7-5,7 cazuri la 100.000 de adulți în America și Europa de Nord și 24-60 de cazuri la 100.000 de adulți în Africa, India, Orientul Mijlociu și Asia. .

În 1909, Spasokukozkis a raportat prima serie de 28 de cazuri de volvulus intestinal, dintre care există în prezent un record 9 .

În funcție de etiologia sa, putem împărți VID în primar și secundar 10. Volvulusul primar apare în cavitățile abdominale în care nu există un defect anatomic predispozant. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea în Africa, India și țările din Orientul Mijlociu. Aceste incidențe ridicate par a fi legate de obiceiurile alimentare: în aceste zone este obișnuit consumul de volume mari de alimente cu conținut ridicat de fibre, după perioade de post prelungite în timpul Ramadanului 11,12 .

Pe de altă parte, VID secundar apare în prezența leziunilor predispozante, fie congenitale, fie dobândite; Acestea includ: maltații, flanșe și aderențe, printre altele 13. Este important de reținut că VID nu este sinonim cu malrotarea intestinală, deoarece nu există modificări anatomice în fixarea intestinală și mezenterică.

Potrivit unui studiu retrospectiv efectuat între 1998 și 2010, vârsta medie la care această entitate s-a prezentat la adulți a fost de 66,0 ± 19,4 ani. Apare mai frecvent la sexul feminin într-un raport de 1,8-1 față de bărbați, conform celei mai recente serii de cazuri raportate de Welch 2, Ruiz Tovar 14 și Coe 15 .

În prezent, nu există linii directoare care să stabilească care este tratamentul la alegere, deși este întotdeauna indicat tratamentul chirurgical.

Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 71 de ani fără antecedente personale patologice semnificative pentru afecțiune. Cu fumat intens și obiceiuri alcoolice, ambele de la vârsta de 15 ani. Chirurgii anterioare refuzate sau alte antecedente relevante.

Starea sa a început cu 2 zile înainte de internarea în spital, cu dureri abdominale severe de tip colic generalizate (9/10), însoțite de greață, vărsături de 2 ori, de conținut gastrobiliar, hiporexie, precum și scaune scăzute în consistență de 6 ori fără mucus sau sânge, motiv pentru care s-a dus la secția de urgență, unde a primit tratament bazat pe opioide.

Semne vitale: TA 133/73, FC 88, FR 19x. temperatura 36,5 ° C. Examenul fizic a relevat un bărbat, de vârstă cronologică aparentă, orientat în persoană și spațiu, cooperant, cu pielea și tegumentele ușor palide. Normocefalie, cu reflexe pupilare normale, cavitate bucală cu mucoasă subhidratată, tub nazogastric fără ieșire, gât cilindric fără adenomegalie, cu trahee centrală, câmpuri pulmonare cu intrare și ieșire bună a aerului, sunete cardiace cu ton și intensitate bune, ritmate, agregate nu auscultate . Abdomen plat, deprimabil, peristaltism absent, cu durere foarte ușoară la palparea superficială și profundă în tot cadrul colicii, fără semne de iritație peritoneală, fără megalie sau mase palpabile; membre întregi, fără edem, cu umplere capilară bună.

Studiile de laborator au raportat o hemoglobină de 14,32 g/dl, hematocrit de 43,9%, leucocite de 8,700/mm3, neutrofile de 71,1%, limfocite de 16,9%, monocite de 9,3%, trombocite 191,000, glucoză 121, creatinină 0,98, uree 38,5, bilirubină totală 0,8, bilirubină directă 0,2, bilirubină indirectă 0,6, amilază 130, DHL 134, Na din 135, K din 3,8, Cl din 107, TP 13,1 și TTP din 33,4.

Au fost făcute radiografii toracice AP, fără dovezi de aer liber subdiafragmatic, fără efuziuni sau alte modificări. Razele X simple ale abdomenului prezintă o imagine a stivei de monede în decubit (Fig. 1), precum și bucle dilatate ale intestinului subțire, cu niveluri de lichid de aer și o zonă de tranziție cu absența gazului în colon și rect. ampula în raza X în picioare.

Decubitus cu raze X abdominale care arată imaginea în teancul de monede.

În plus, a fost efectuată o ecografie abdominală, care a raportat lichid liber în spațiul și interaza supra- și inframesocolic, dilatarea semnificativă a anselor intestinale, cu conținut abundent de fecale, precum și aperistaltism.

Suspectând ocluzia intestinală, a primit un tratament conservator folosind un tub nazogastric decompresiv, post și înlocuitor hidroelectrolitic, după cum este necesar, precum și analgezice opioide timp de 48 de ore, cu persistența datelor clinice și radiografice ale ocluziei intestinale. S-a efectuat o tomografie abdominală în care s-a găsit semnul cu vârtej, indicând prezența volvulului intestinal (Figurile 2 și 3).

Semn Whirlpool, datorită rotației intestinului subțire în jurul vaselor sale mezenterice.

CT abdominopelvic: secțiune coronară.

S-a decis efectuarea unei laparotomii exploratorii, în care constatările operatorii au fost după cum urmează: VID la nivelul valvei ileocecale, cu compromis vascular ireversibil de 280 cm al intestinului subțire (Fig. 4), pentru care rezecția intestinală și terminală s-au efectuat ileostomii, păstrând 320 cm de intestin subțire viabil din unghiul duoden-jejunal. Examenul anatomiei patologice a arătat semne de ischemie și necroză la nivelul intestinului rezecat, fără alte modificări importante.

Intervenție chirurgicală în care intestinul subțire volvulat și ischemic este observat la nivelul valvei ileocecale (pe mâna stângă a chirurgului) și ileon proximal viabil (pe mâna dreaptă a chirurgului).

În perioada postoperatorie, a primit tratament medical cu o dietă săracă în fibre, loperamidă (12 mg zilnic împărțită în 3 doze), o dietă în cincimi pentru analgezice ostomizate, parenterale și antibiotice cu spectru larg. El a prezentat o îmbunătățire clinică adecvată și a fost externat în a 5-a zi postoperatorie cu o cheltuială de ileostomie mai mică de 500 cmc pe zi.

Termenul volvulus este derivat din latinescul ‘volvere’, care înseamnă întoarcere sau întoarcere. VID este definit ca rotirea anormală a intestinului subțire în jurul axei propriului său mezenter. Acest lucru poate duce la obstrucție intestinală, ischemie, infarct sau perforație 16 .

VID este împărțit în primar și secundar. Volvulusul primar apare de obicei la copii și adulți tineri la care nu se constată anomalii predispozante în timpul laparotomiei, este rar la adulții mai în vârstă.

Există teorii pentru prezentarea VID primar, cum ar fi teoria dietetică propusă de Spasokukozki 9 care spune că volvulusul primar este cauzat de o combinație de factori: hipermobilitate, hipermotilitate, precum și umplerea rapidă și bruscă a unui intestin gol cu ​​cantități mari de alimente slab digerabile care favorizează rotația. Acest autor a descris în detaliu un mecanism, cu accent deosebit pe presiunea puternică exercitată de undele peristaltice energetice în direcția celei mai puțin rezistente: când se iau mase mari de alimente slab digerabile, buclele de jejun se dilată și se umplu și nu întâmpină nici o rezistență. intestinul subțire inferior, gol, deci cad în pelvis. Buclele goale ale jejunului inferior și ale ileonului sunt împinse în sus în sensul acelor de ceasornic, provocând o răsucire de 180 °. Când stomacul este golit, intestinul este împins în cadranul superior stâng, în timp ce bolusul este transportat înainte umplând buclele distale, care devin grele și cad în jos producând o rotație completă în sensul acelor de ceasornic al mezentariului 10 .

O alta este teoria anatomică, care afirmă că, la populațiile cu risc ridicat, mezenterul corespunzător intestinului subțire este mai lung, cu o inserție mai îngustă și cu o lipsă de grăsime mezenterică 10. Pe de altă parte, volvulusul secundar al intestinului mediu în care există o leziune preexistentă apare de obicei la pacienții mai în vârstă (de la deceniile a șasea până la a opta de viață) 14. Cea mai frecventă cauză este aderența postoperatorie. Cu toate acestea, multe alte cauze au fost raportate în rapoarte sau serii de cazuri, inclusiv hernii interne, tumori, noduri mezenterice, diverticul Meckel, lipom mezenteric, limfangiom mezenteric, sarcină, endometrioză, abcese, micobacterii, anevrisme și hematoame și ascaris 17 -24 .

Examenul diagnostic preoperator include radiografii abdominale în picioare și decubit, ultrasunete Doppler color, tomografie computerizată abdominopelvică și, mai recent, angiografie CT.

Filmele abdominale simple nu sunt foarte specifice pentru diagnosticul VID, dar au o mare sensibilitate pentru diagnosticul ocluziei intestinale. Ele pot demonstra semne de obstrucție intestinală, cum ar fi nivelurile de lichide și bucle intestinale dilatate, precum și semne de ischemie intestinală sau necroză, cum ar fi amprentele digitale și pneumatoza intestinală sau, în cazuri extreme, gazul venei portale. Studiile de bariu pot fi utile în anumite cazuri, cu semnul Corskcrew sau modelul spiralat 29 .

Ecografia Doppler color a fost raportată a fi utilă în diagnosticul VID prin identificarea răsucirii buclelor intestinale și a venei mezenterice superioare din jurul arterei mezenterice superioare, denumită semnul hidromasaj, cu o sensibilitate de 92% și o specificitate de 100% 30-32 . Dezavantajele sunt faptul că este dependent de operator și că interpunerea gazului poate limita sensibilitatea acestuia.

Tomografia abdominală cu contrast intravenos este metoda de diagnostic la alegere: este rapidă, neinvazivă și are o sensibilitate care variază între 89% și 100% 33. În acest studiu, pot fi observate date nespecifice compatibile cu obstrucția intestinală și semne caracteristice ale torsiunii mezenterice, cum ar fi semnul spiralat sau semnul vârtej, cunoscut și sub numele de semnul păunului. Aceste date tomografice sunt observate deoarece intestinul se rotește în jurul vaselor mezenterice, ceea ce generează această imagine clasică 34. Aspectul angiografic al vaselor mezenterice răsucite, numit semnul polului frizerului, este patognomonic pentru volvulusul intestinului mediu. Angiografia CT a fost introdusă și acceptată pe scară largă: produce imagini tridimensionale multiplanare și oferă informații despre prezența volvulusului, gradul și localizarea obstrucției intestinale, prezența ischemiei intestinale și orice anomalii asociate ale organelor adiacente 36 .

Volvulusul asumat clinic și dovedit radiologic necesită intervenție chirurgicală imediată din cauza riscului asociat de ischemie intestinală. Devolvularea intestinului implicat este frecvent singura manevră care trebuie efectuată, deși unii autori recomandă fixarea intestinală sau chiar rezecția pentru a evita reapariția volvulusului 8,14,37. Aproape jumătate dintre pacienți vor suferi o rezecție a unui intestin subțire gangrenos 33. În prezent, există mai multe rapoarte care descriu managementul laparoscopic al VID, luând în considerare beneficiile unei șederi spitalice postoperatorii mai scurte, reducerea complicațiilor postoperatorii și, eventual, un risc mai mic de aderențe postoperatorii, comparativ cu abordarea deschisă 38-40. .

Rezultatul pacienților cu VID este mai rău atunci când există o întârziere în diagnostic (datorită rarității sale, în special în țările occidentale), participarea pacienților mai în vârstă cu comorbidități asociate și dezvoltarea ischemiei și necrozei intestinale. Mortalitatea variază între 9 și 33% la pacienții explorați prin VID conform seriei consultate și, deși Roggo și Ottinger 17 au raportat 0% mortalitate atâta timp cât intestinul este viabil, mortalitatea poate crește de la 20 la 100% atunci când există necroză intestinală 41, 42. În cazul nostru, rezecția intestinală și ileostomia terminală au fost efectuate datorită ischemiei intestinale ireversibile și a stării nutriționale a pacientului, datorită riscului ridicat de scurgere anastomotică.

Volvulusul primar al intestinului subțire trebuie suspectat la toți pacienții care prezintă dureri abdominale bruste și semne de obstrucție intestinală, fără intervenții chirurgicale abdominale prealabile sau alte cauze evidente. Radiografiile simple sunt nespecifice, iar ultrasunetele Doppler color depind de operator. Modalitatea imagistică de alegere este tomografia computerizată și, mai recent, angiografia CT, care poate demonstra intestinul subțire rotit și mezenter și oferă informații simultane pentru orice ischemie intestinală asociată. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală imediată sunt factori cheie asociați cu un prognostic mai bun pentru acest grup de pacienți.

Cazul descris mai sus corespunde unui volvulus ileon primar la un pacient de sex masculin, în decada a opta de viață, cu ischemie și necroză a unui segment mare al intestinului, fără factori predispozanți aparenți pentru această boală.

Responsabilități etice Protecția oamenilor și a animalelor

Autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această cercetare.

Confidențialitatea datelor

Autorii declară că au respectat protocoalele centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacienților.

Dreptul la confidențialitate și consimțământul informat

Autorii declară că nu există date despre pacienți în acest articol.

Conflict de interese

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.