7.1. Repornirea timpurie a hrănirii orale

Întrebare de răspuns

măsuri

  • La pacientul care suferă o intervenție chirurgicală abdominală majoră electivă, administrarea timpurie a nutriției orale versus neadministrarea a ceva scurtează ileul postoperator?

În mod tradițional, dieta absolută până la reluarea peristaltismului a fost o dogmă în gestionarea postoperatorie a chirurgiei abdominale. Raționamentul din spatele acestei practici este că odihna intestinală previne greața și vărsăturile, precum și dehiscența, prin împiedicarea trecerii alimentelor prin anastomoze. Dar postul postoperator nu este susținut de dovezi științifice, nu există dovezi că întârzierea începerii hrănirii orale este benefică pentru recuperarea pacientului 115, 116. În ciuda acestui fapt, există o variabilitate ridicată în inițierea hrănirii orale în chirurgia abdominală. Un sondaj efectuat în cinci țări europene, inclusiv Spania, arată că doar între 5% și 50% dintre chirurgii intervievați au administrat alimente solide devreme pentru a minimiza riscurile cauzate de întârzierea recuperării motilității intestinale 117, 118. Obiectivul întrebării este de a afla dacă reluarea hranei orale în perioada imediat postoperatorie este o practică eficientă și sigură.

Un studiu realizat în India compară rezultatele obținute prin reinitierea timpurie a dietei orale, la 24 de ore de la sfârșitul anesteziei, cu cele obținute cu managementul tradițional, dieta absolută până la rezolvarea ileusului postoperator, la 120 de pacienți operați pentru Elective chirurgie a intestinului deschis pentru neoplazia rectului, colonului și intestinului subțire. Studiul arată că repornirea timpurie a aportului oral accelerează restabilirea funcției intestinale măsurată prin expulzarea flatusului (medie 2,6 zile ± 0,9 versus 4,5 zile ± 1,5; p 0,05) cu privire la următoarele complicații: vărsături, distensie abdominală, infecție a plăgii, febră, dehiscență anastomotică, mortalitate 121 .

Un studiu realizat în Coreea de Sud, care a implicat 54 de pacienți (ASA ≤ 2), a investigat siguranța și eficacitatea alimentării orale timpurii în chirurgia cancerului gastric. În grupul de pacienți care au primit nutriție timpurie, înghițituri de apă în ziua intervenției și o dietă lichidă a doua zi, recuperarea motilității intestinale (expulzarea gazelor, medie 1,9 ± 1,2 zile) a fost semnificativ mai rapidă decât cea observată în grupul martor (2,9 ± 0,8 zile, p = 0,036), în dieta absolută până în a 3-a zi postoperatorie. Spitalizarea, principala variabilă a studiului, la pacienții care au primit nutriție timpurie a fost în medie de 7,2 ± 1,7 zile, comparativ cu 8,5 ± 2,9 zile în medie pentru controale (p = 0,044). Nu s-au găsit diferențe între grupuri cu privire la ratele de morbiditate postoperatorie (25% vs 31%, p = 0,636) și la următoarele simptome postoperatorii: foamea, distensia abdominală, vărsăturile, crampele și diareea (p> 0,05). Doi pacienți din grupul de control au fost reoperați din cauza dehiscenței în anastomoză 122 .

Potrivit unui studiu efectuat în Italia, o repornire timpurie a hrănirii orale (lichide în ziua intervenției, o dietă moale a doua zi și introducerea treptată a solidelor) nu accelerează rezolvarea ileusului postoperator în chirurgia electivă a cancerului colorectal. Recuperarea mediană a activității intestinale în grupul care a primit hrănire timpurie (50 pacienți) a fost de 4 zile (interval 2-7), comparativ cu 4 zile (interval 2-8) la martori (50 pacienți), care au început administrarea orală după administrarea expulzarea flatusului și a celor care au primit un tub nazogastric (NGS) pentru decompresie în perioada imediat postoperatorie (p> 0,05). Potrivit autorilor studiului, utilizarea analgeziei opioide în ambele grupuri și efectul său asupra motilității intestinale ar putea masca posibilele diferențe datorate hrănirii timpurii. Niciun beneficiu nu a fost observat în durata șederii în spital, care în grupul de pacienți cu administrare orală timpurie a fost o mediană de 7 zile (intervalul 5-13) comparativ cu o mediană de 7 zile (intervalul 5-14) la controale (p > 0,05). 20% dintre pacienții cu aport oral timpuriu au necesitat decompresie cu NGS, în timp ce în grupul de control rata de repoziționare a NGS a fost de 6% (p. 05) 123 .

În formularea recomandărilor, GEG a luat în considerare aplicabilitatea și generalizarea rezultatelor, consistența dintre diferitele studii și relevanța lor clinică. Dovezile cu privire la eficacitatea și siguranța inițierii timpurii a aportului oral în cazul intervenției chirurgicale ale intestinului subțire sunt limitate la pacienții incluși în studiul de Pragatheeswarane și colab. 121, fabricat în India. Deși validitatea sa externă poate fi compromisă, GEG a decis să ia în considerare acest studiu deoarece, în cazul intervențiilor chirurgicale urologice, în special după cistectomie, este obișnuit să se utilizeze intestinul subțire pentru devierea urinară (conducta ileală de tip Bricker sau intestinul ortotopic neobladară). În plus, în chirurgia gastrică, majoritatea intervențiilor includ, de asemenea, managementul și anastomoza la nivelul intestinului subțire.

GEG a ținut cont și de faptul că studiile sunt eterogene, ceea ce face dificilă tragerea unor concluzii ferme cu privire la consistența efectului. Există autori care inițiază toleranță orală în primele ore după operație 120, alții înainte de primele 24 de ore 119, 120 123 și chiar în două studii se consideră hrănirea timpurie pentru a iniția administrarea la 24 de ore după intervenția chirurgicală 121, 122. În unele studii, intervenția este mai agresivă în sensul că dieta obișnuită este introdusă în primele 24 sau 48 de ore 119, 120 în timp ce în altele pacienții fac o tranziție treptată de la o dietă lichidă limpede la o dietă solidă; totuși, reluarea hranei postoperatorii cu lichide limpezi 123 sau înghițituri de apă 122 nu este la fel ca în cazul unei diete normale 119, 120 deoarece timpul de post este prelungit, ceea ce poate afecta timpul de recuperare al pacientului.

Conform dovezilor științifice găsite, nu există avantaje evidente în menținerea pacienților pe o dietă absolută. De fapt, studiile sugerează un echilibru între risc și beneficiu în favoarea intervenției. Hrănirea orală timpurie în chirurgia colorectală, ginecologică și a intestinului subțire accelerează recuperarea după peristaltismul intestinal, scurtează durata de spitalizare și este asociată cu mai puține complicații postoperatorii. În ceea ce privește complicațiile clinice individuale, acestea nu ating semnificație statistică, dar direcția efectului indică faptul că hrănirea timpurie poate reduce riscul dehiscenței anastomotice, infecției plăgii sau pneumoniei. Aceste date ar trebui interpretate cu prudență, deoarece majoritatea studiilor nu definesc criteriile de diagnostic utilizate și aceste efecte sunt colectate secundar și în cadrul unui alt obiectiv principal propus de studiu. În raport cu riscurile, hrănirea timpurie pare să crească apariția greaței și a vărsăturilor, deși rezultatul nu este semnificativ.

Nu există studii care să evalueze beneficiile potențiale ale hrănirii timpurii cu tehnici chirurgicale și îngrijiri perioperatorii, cum ar fi chirurgia laparoscopică și analgezia postoperatorie non-opioidă, care reduc răspunsul la stres chirurgical, promovează mobilizarea pacientului și accelerează recuperarea. GEG consideră că este probabil ca, în aceste condiții, toleranța la inițierea timpurie a aportului oral să fie chiar mai mare decât cea observată în studiile descrise aici.

Trei metaanalize 116, 124, 125 care combină rezultatele diferitelor căi de hrănire enterală (orală, nazoduodenală, nazojejunală etc.) sunt excluse din corpul probelor. Nu au fost considerate adecvate, deoarece morbiditatea asociată cu utilizarea sondelor poate modifica evoluția postoperatorie a pacientului chirurgical și, în consecință, amploarea efectului căii orale care este obiectivul întrebării.