Clinica de zi cu zi

Informații despre articol

Istoricul articolului:

cardiac

Primit pe 13 august 2015
Acceptat pe 24 octombrie 2016
Pe net pe 20 februarie 2017

Cuvinte cheie:

Cancer
Metastaza
Plămân
Piele

* Autorul corespunzator

Cuvinte cheie:

Cancer
Metastaze
Plămân
Piele

José A. Hermida Pérez

Centrul de sănătate El Paso. Serviciul de urologie. Policlinica de specialități medicale SEREP. Llanos de Aridane. Santa Cruz de Tenerife.

rezumat

Cancerul esofagian are două subtipuri principale: carcinom cu celule scuamoase și adenocarcinom; leziunile sale precursoare sunt displazia cu celule scuamoase și respectiv esofagul Barret. Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă 90% din cazurile de cancer esofagian la nivel mondial. Tumorile joncțiunii esofag-gastrice se găsesc într-un punct între esofagul distal și stomacul proximal, în care epiteliul se schimbă de la a fi scuamos (esofag) la columnar (cardia). Descriem un caz clinic al unui bărbat în vârstă de 62 de ani, diagnosticat cu adenocarcinom cardiac cu metastaze la nivelul plămânilor, ficatului și ganglionilor limfatici care a început cu disfagie și scădere în greutate. S-a efectuat: esofagogastroscopie cu biopsie și tomografie computerizată pentru stadializarea tumorii. Se decide tratamentul de îngrijire paliativă. Arătăm imaginile endoscopice și radiologice și se face o scurtă trecere în revistă a literaturii.

Adenocarcinom cardiac cu metastază în plămâni, ficat și ganglioni limfatici (stadiul IV)

Abstract

Cancerul esofagului are două subtipuri principale: carcinomul cu celule scuamoase și adenocarcinomul; leziunile sale precursoare sunt displazia cu celule scuamoase și respectiv esofagul Barret. Carcinomul cu celule scuamoase reprezintă aproximativ 90% din cazurile de cancer de esofag la nivel mondial. Tumori de joncțiune esofagogastrică găsite într-un singur loc între esofagul distal și stomacul proximal, locuri în care epiteliul scuamos se schimbă de la (esofag) la columnar (cardia). Pentru a realiza o descriere a unui caz de bărbat de 62 de ani, diagnosticat cu adenocarcinom cardiac cu metastaze pulmonare, ficat și ganglion limfatic, el debutând cu disfagie și scădere în greutate. Esofagogastroscopie cu biopsie și computer tomografic pentru stadializarea tumorii. Decidem tratamentul cu îngrijiri paliative. Afișați imagini endoscopice și radiologice și o scurtă recenzie a literaturii.

Bărbat de 62 de ani, cu antecedente personale de fost fumător (renunțare în urmă cu 6 ani), consum moderat de alcool și hipertensiune arterială. A participat la consultul de asistență medicală primară cu simptome de disfagie progresivă de 2 luni de evoluție și scădere în greutate de 7 kg în trei luni.

Este indicată esofagogastroscopia (Fig. 1), raportul căreia se referă la existența: un proces proliferativ stenozant în esofag, situat în regiunea cardială, care produce reducerea lumenului de la 38 cm a incisivilor la 41 cm; trecerea endoscopului se realizează cu mare dificultate; stomacul este conform și de morfologie normală; curățați lacul mucos; fundul normal; cardiace cu formare de mamelon, de aproximativ 4 cm, foarte friabile, deformând întreaga regiune subcardică; Antru normal, pilor și duoden. Diagnosticul este de neoplazie a regiunii cardiale. Biopsiile sunt obținute pentru studiul patologic, rezultând adenocarcinomul cardiac.

Se recomandă nutriția enterală prin gastrostomie chirurgicală.

Radiografie toracică (Fig. 2): imagine nodulară în lobul inferior drept (săgeată albă).

CT toracico-abdominal (Fig. 3): nodul pulmonar solitar, 10 x 17 x 17 mm în lobul inferior drept (săgeată portocalie); fără limfadenopatie în lanțurile ganglionare locale; esofag dilatat pe întreaga sa lungime, secundar unui proces neoformativ la joncțiunea cardio-hiatală, cu o extindere largă în stomac de peste 5 cm (săgeți roșii); adenopatii mai mari de 1 cm în curbura mai mare a stomacului, dintre care se remarcă una de 21 x 16 mm (săgeți verzi); În ficat, există două leziuni hipodense în segmentul IV și o leziune mare care afectează întregul lob stâng măsurând 9 x 7 cm, cu un centru hipodens, compatibil cu metastazele hepatice (săgeți galbene); În plus, în segmentele IV, V și VII sunt identificați trei noduli hipodensi de câțiva milimetri, care prezintă caracteristici chistice.

Tratamentul chirurgical fiind respins, este evaluat de Oncologie. Nu există nicio indicație actuală pentru tratamentul oncologic activ, așa că îngrijirea paliativă este consultată pentru urmărire și tratament simptomatic paliativ.

figura 1 - Esofagogastroscopie.

Comentariu

Adenocarcinomul esofagian a devenit tipul predominant de cancer esofagian în America de Nord și Europa, în timp ce carcinomul cu celule scuamoase rămâne tipul predominant în Asia, Africa și America de Sud și în rândul afro-americanilor din America de Nord. Adenocarcinomul este de trei până la patru ori mai frecvent la bărbați decât la femei, în timp ce distribuția sexuală este mai uniformă pentru celulele scuamoase. Din punctul de vedere al localizării sale, aproximativ trei sferturi din toate leziunile adenocarcinomului se găsesc în esofagul distal, în timp ce leziunile cu celule scuamoase sunt mai frecvente în esofagul proximal și mediu 1-6 .

Factorii de risc asociați cu dezvoltarea adenocarcinomului esofagian și a joncțiunii esofag-gastrice sunt 5-7:

  • Reflux gastroesofagian/esofag Barret. Apare de obicei într-un epiteliu cu metaplazie, o afecțiune premalignă caracterizată prin prezența unui epiteliu columnar care se întinde la trei sau mai mulți centimetri de esofagul tubular distal, cu sau fără hernie hiatală. Esofagul Barret este de două ori mai răspândit la bărbați decât la femei, iar frecvența acestuia crește odată cu vârsta. În ciuda faptului că este asociată cu boala de reflux cronică, adevărata sa cauză este necunoscută. 60% din cazurile de adenocarcinom al esofagului distal sau al joncțiunii esofag-gastrice prezintă datele esofagului Barret.
  • Obezitatea.
  • Sex masculin (7: 1).
  • Situație socio-economică scăzută.
  • Dieta: deficiențe nutriționale, hipovitaminoză, ingestie de alimente cu un conținut ridicat de nitrozamine (carne conservată, afumat, pește uscat ...).
  • Tutun.
  • Virusul papilomului uman a fost detectat într-un caz de carcinom cu celule scuamoase esofagiene 7 .
  • Factori genetici: inactivarea genei supresoare tumorale p53, ecadherina și polimorfismul interleukinei 1 (IL-1).

Figura 2 - Radiografie toracică PA.

Figura 3 - CT toracică-abdominală.

Figura 4 - Clasificarea Siewert-Stein a tumorilor EGJ.

În mod paradoxal, tulpinile Cag A de H. pylori sunt cele care protejează cel mai mult împotriva adenocarcinomului joncțiunii esofag-gastrice.

Caracteristicile clinice și topografice sunt importante pentru medicul primar; prezentarea clinică este similară între adenocarcinomul esofagului și carcinomul cu celule scuamoase, în ciuda diferențelor în ceea ce privește factorii demografici și de risc. Cele mai frecvente simptome sunt disfagia progresivă, pierderea în greutate, arsurile la stomac, arsurile la stomac, anemia; mai rar, răgușeală, tuse și pneumonie legate de paralizia nervului laringian sau invazia arborelui traheo-bronșic 1-3,6 .

Tumorile joncțiunii esofag-gastrice, în funcție de caracteristicile lor anatomo-topografice, bazate pe localizarea centrului tumorii, sunt clasificate ca (clasificare Siewert-Stein) (Fig. 4) 8,9:

  • Tipul I: centrul tumorii este situat de la 1 cm deasupra liniei Z (zona în care mucoasa roz pal a esofagului se transformă într-o culoare roșu-somon tipică mucoasei gastrice), până la 5 cm pe cale orală (adenocarcinom al esofagului distal).
  • Tipul II: situat de la 1 cm deasupra liniei Z la 2 cm sub aceasta (cancer cardiac propriu-zis).
  • Tipul III: localizat de la 2 cm sub linia Z la 5 cm caudal (cancer subcardic).

În asistența medicală primară ocupă un loc important și, așa cum este logic să gândim, aceasta implică evitarea factorilor de risc asociați cu dezvoltarea cancerului esofagian.

Nu a fost descris un program eficient de detectare timpurie la populația sănătoasă și nici nu există date concludente care să o susțină.

În cazul esofagului Barret, abordarea obișnuită pentru pacienți este urmărirea prin efectuarea de endoscopii periodice și biopsii pentru a vedea gradul de degenerare tisulară (displazie). În cazurile de displazie de grad înalt, se recomandă o urmărire mai intensivă, inclusiv rezecția chirurgicală.

Tratamentul depinde de mărimea, localizarea și gradul de extensie și infiltrare a tumorii. Ca modalități terapeutice avem rezecție endoscopică a mucoasei, esofagectomie radicală (tumori T1b cu infiltrare a muscularis mucosae și submucoasa) însoțită sau nu de terapie neoadjuvantă (chimioterapie sau chimioterapie), implantarea unui stent cale endoscopică esofagiană sau doze mari de brahiterapie intraluminală în boala obstructivă nerezecabilă 8-11 .

Rata de supraviețuire globală la 5 ani pentru pacienții cu adenocarcinom esofagian din Statele Unite este de aproximativ 17%, ușor mai mare decât pentru pacienții cu carcinom cu celule scuamoase; deși încă slabă, s-a îmbunătățit în ultimele decenii.

Toate acestea se datorează noilor progrese recente în cunoașterea aspectelor epidemiologice și patogene, prevenirea și terapia cancerului esofagian. Deși șansele și capacitatea de a detecta adenocarcinomul esofagian în stadii incipiente s-au îmbunătățit, majoritatea tumorilor sunt deja diagnosticate în stadii avansate cu metastaze regionale (30% din cazuri) sau metastaze la distanță (40%), caz în care rata de supraviețuire pe 5 ani este de deja redusă de la 39% în cazurile de boală localizată la 4% în cazurile cu metastaze la distanță 6,11-15 .